陳 晨，鄒海霞，蔡篤娟，王徐麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

低心排血量綜合征是心臟瓣膜置換術后最嚴重的并發(fā)癥之一，主動脈內(nèi)球囊反搏術被證實是治療低心排血量綜合征的重要措施，可明顯改善患者心泵功能，增加心排量，維持血流動力學穩(wěn)定，降低病死率，改善預后[1]。2010年1月-2016年12月，我們采用主動脈內(nèi)球囊反搏術治療心臟瓣膜置換術后低心排血量綜合征患者12例，經(jīng)精心護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男7例，女5例；年齡35-66歲，平均45.9歲；二尖瓣置換2例，主動脈瓣置換3例，二尖瓣及主動脈瓣置換7例。均為心臟瓣膜置換術后患者，住院期間發(fā)生低心排血量綜合征，給予常規(guī)機械通氣、升壓（多巴胺、多巴酚丁胺）、強心、利尿、對癥處理同時，行主動脈內(nèi)球囊反搏術治療。

1.2 方法

采用美國ARROW公司的KAAT II plus型主動脈內(nèi)球囊反搏術機，導管為8F，球囊40ml，經(jīng)皮股動脈穿刺成功后置入球囊導管，胸部X線片確定導管位置位于降主動脈近端，連接主動脈內(nèi)球囊反搏術機，調(diào)節(jié)觸發(fā)模式，選擇心電圖波形穩(wěn)定或R波振幅較高的導聯(lián)作為心電圖觸發(fā)模式，若心電圖波形干擾較大，則選擇壓力觸發(fā)模式，按1：1進行球囊反搏，逐步由1：1減至1：2，再減至1：4，若患者血流動力學穩(wěn)定，即停用主動脈內(nèi)球囊反搏術。主動脈內(nèi)球囊反搏術過程中加強血流動力學及通氣氧合指標監(jiān)測，做好各方面護理，同時觀察患者主動脈內(nèi)球囊反搏術相關并發(fā)癥及預后情況。

2 結(jié) 果

本組患者使用主動脈內(nèi)球囊反搏術13-46 h，平均23.2h。主動脈內(nèi)球囊反搏術應用后患者血流動力學趨于穩(wěn)定，心臟指數(shù)升高。12例近期存活9例（75.0%），死亡3例（25.0%）。3例均死于 主動脈內(nèi)球囊反搏術期間，死亡原因：2例死于頑固低心排血量綜合征，l例死于多器官功能障礙綜合征。存活患者并發(fā)癥情況：發(fā)生下肢缺血l例，但未發(fā)生肢體壞死，拔管后改善；球囊破裂1例，更換套管后應用正常；血小板輕度減少2例，停用主動脈內(nèi)球囊反搏術后逐漸恢復正常。

3 護 理

3.1 心理護理

心臟瓣膜置換術患者一般病程較長，病情危重，加上剛剛經(jīng)歷麻醉及手術過程，患者及家屬均存在恐懼、焦慮心理。主動脈內(nèi)球囊反搏術前應向患者及家屬做好心理護理，向其耐心講解主動脈內(nèi)球囊反搏術 的目的、必要性及注意事項等，消除患者恐懼心理。護士在講解過程中注意做到言語恰當合理，態(tài)度和藹可親，語言溫和友善。拉近與患者及家屬距離，使其積極配合治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 加強血流動力學監(jiān)測

低心排血量綜合征主要表現(xiàn)為血流動力學紊亂，故主動脈內(nèi)球囊反搏術過程中應加強對血流動力學監(jiān)測，有利于評價患者病情變化及主動脈內(nèi)球囊反搏術效果。護士應密切觀察患者心率、血壓等變化，并認真做好記錄[2]。同時，必須對患者進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，以便全面評價患者心臟泵功能及血流量狀態(tài)，注意記錄動脈壓、肺毛細血管楔壓、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等指標。每15min記錄1次，將每時間點相應指標做一曲線，觀察血流動力學變化趨勢。

3.3 動靜脈導管護理

主動脈內(nèi)球囊反搏術患者均留置動靜脈導管，留置導管前應注意認真檢查導管是否過期、導管有無故障，確定導管無任何故障才可應用。導管留置成功后，注意固定導管，避免脫出，同時要避免導管出現(xiàn)扭曲和折疊，保證導管通暢。

3.4 穿刺點皮膚護理

重點觀察穿刺點是否有滲血、出血、血腫、膿性分泌物情況，穿刺點周圍是否有淤斑、腫脹。對留置導管穿刺部位適當包扎，預防出血及滲血。護理人員每天在嚴格的無菌操作下，對穿刺點進行消毒，更換敷料，預防局部感染。

3.5 出凝血監(jiān)測及肝素的應用

在導管保留期間，為避免血栓形成，應靜脈推注肝素0.5-1.0mg/kg，每4-6h1次，并監(jiān)測ACT及凝血功能，使ACT維持在180-220s。同時護士注意觀察患者全身皮膚有無淤點及淤斑，特別注意手術切口有無滲血，引流管引流量有無增多。隨時根據(jù)患者出凝血情況，調(diào)整肝素用量。

3.6 并發(fā)癥的防治與護理

應用主動脈內(nèi)球囊反搏術相關并發(fā)癥的發(fā)生率高達31.0%，應注意加強對常見相關并發(fā)癥及防治，常見并發(fā)癥包括：①血栓栓塞：發(fā)生血栓栓塞的主要原因為留置導管。少量小的血栓無嚴重影響，但若出現(xiàn)大量血栓，血栓脫落可能導致肺、腦等重要臟器栓塞，必須盡早預防。預防措施：進行抗凝治療。護理：注意出凝血監(jiān)測及皮膚情況觀察。②肢體缺血：留置導管使血管遠端血供減少所致。預防：根據(jù)患者血管情況，選用合理的導管。護理：護士注意觀察肢體末梢血供情況。③球囊破裂[3]：多與患者血管嚴重粥樣硬化有關，球囊與硬化的血管反復摩擦引起球囊破裂。預防：在充氣時可適當減少充氣量。④動脈穿孔：穿刺及置管操作不熟練、不規(guī)范。預防：避免粗暴操作，提高操作技術。護理：在穿刺及置管過程中，護理人員應積極配合醫(yī)生，保證順利穿刺及置管。⑤血小板減少：為球囊反復擴張破壞血小板所致。防治：血小板輕度降低，可動態(tài)觀察；若嚴重降低、有出血傾向，則應適量輸注血小板。護理：護士應注意觀察有無血小板降低的相關表現(xiàn)。

3.7 主動脈內(nèi)球囊反搏術脫機與護理

主動脈內(nèi)球囊反搏術脫機應逐步進行，由1：1進行球囊反搏，逐步減至1：4，在減少反搏比例的過程中，護士嚴密觀察患者病情及血流動力學變化，做到平穩(wěn)過渡，若患者血流動力學穩(wěn)定，方可停用主動脈內(nèi)球囊反搏術。停用后為避免出現(xiàn)血栓形成，應盡快拔出主動脈內(nèi)球囊反搏術導管。停用主動脈內(nèi)球囊反搏術后患者仍然可能出現(xiàn)病情反復，護士應嚴密觀察，并做好基礎護理。

3.8 拔管后護理

主動脈內(nèi)球囊反搏術停用后，觀察1h，若患者血流動力學基本穩(wěn)定，即拔出主動脈內(nèi)球囊反搏術導管，用50ml注射器抽出氣囊氣體，將氣囊導管和鞘管一起拔出，讓血液從穿刺口沖出幾秒以清除血管內(nèi)可能存在的血栓碎片，局部用紗布塊壓迫30min后用沙袋壓迫 8h，平臥制動12h，注意觀察肢端皮膚的顏色，局部有無滲血和血腫。

4 討 論

主動脈內(nèi)球囊反搏術是將球囊導管置于降主動脈內(nèi)，將導管尾端與主動脈內(nèi)球囊反搏術機驅(qū)動裝置連接，機器對球囊進行自動充放氦氣循環(huán)，球囊與心臟周期同步工作。心臟舒張早期主動脈瓣關閉后充氣，升高舒張壓力，增加冠脈血流，協(xié)助心臟做功，維持血壓；心臟舒張末期主動脈瓣開放前放氣，縮短等容收縮期，增加每搏量，減少左心室舒張末容積，降低肺動脈壓和左房壓，減少后負荷[4]。我們通過對12例患者的主動脈內(nèi)球囊反搏術治療發(fā)現(xiàn)，患者主動脈內(nèi)球囊反搏術治療后血流動力學趨于穩(wěn)定。盡管該技術已基本成熟，但實際應用中患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，可能原因是患者病情危重、應用時機過晚、應用過程管理不當、護理措施不到位等。因此在主動脈內(nèi)球囊反搏術過程中應注意加強應用管理及護理。我們在實際應用中注意了細節(jié)管理及護理，效果滿意，患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻報道，患者并未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。