蔡笑梅

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

慢性重型乙型病毒性肝炎的基本病理改變?yōu)楦渭?xì)胞廣泛壞死，其臨床特點(diǎn)為病情重、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高。由于慢性重乙型型病毒性肝炎病人機(jī)體免疫力損害顯著，免疫力功能低下，腸道微生態(tài)平衡紊亂，約50%～68%的慢性重型病毒性肝炎可發(fā)生細(xì)菌或真菌感染[1]。我科于2016年4月1日收治一例慢性重型乙型病毒性肝炎患者，于4月14行十二指腸膽汁引流，于4月19日膽汁培養(yǎng)結(jié)果：屎腸球菌。屎腸球菌可造成泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺部感染等，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌。由于我們通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，有效防止交叉感染，避免屎腸球菌在醫(yī)院內(nèi)蔓延感染?，F(xiàn)報(bào)告該病人使用利奈唑胺的治療與護(hù)理情況。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因“腹脹、身目黃染，伴腹瀉1月”診斷為：1、肝硬化（失代償期）2、肝性腦病3、肝吸蟲病6、重度貧血7、膽囊炎”。3月30日在我院門診抽血結(jié)果示： 血常規(guī)乙：WBC5.3210E9/L；NEU4.1110E9/L；RBC3.0910E12/L；HGB101.00G/L；PLT74.0010E9/L；血漿凝血酶（PT+PTA；儀器法）：PT21.20秒；PTA39.76%；肝功全套+腎功三項(xiàng)：T Bili596.85umol/L；D Bili334.66umol/L；ALB34g/L；ALT186U/L；AST215U/L；Cr80umol/L；AFP定量+降鈣素原定量檢測（PCT,化學(xué)發(fā)光法）：PCT1.36ng/ml；AFP262.1ug/L；4月4日血漿氨+電解質(zhì)八項(xiàng)：Ammonia59.8umol/L;iCa1.09mmol/L；，入院后予抗感染，護(hù)肝、退黃、袪氨，輸注白蛋白、血漿等對(duì)癥處理。4月14日在胃鏡下行十二指腸膽汁引流術(shù)，可引流出淡黃色液體共約200ml，部分送檢。4月20日培養(yǎng)結(jié)果：屎腸球菌。給予加強(qiáng)抗感染等治療。患者病情穩(wěn)定。于4月28要求轉(zhuǎn)院外進(jìn)一步治療。

2 藥物使用方法

靜脈用藥：醫(yī)生根據(jù)臨床狀況，予以利奈唑胺Q12h靜脈注射，滴注應(yīng)在30至120分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢。我們選用的靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺。利奈唑胺最常見的不良事件為腹瀉、頭痛和惡心。其他不良事件有嘔吐、失眠、便秘、皮疹、頭暈、發(fā)熱、口腔念珠菌病、陰道念珠菌病、真菌感染、局部腹痛、消化不良、味覺改變、舌變色、瘙癢。

3 消毒措施

3.1 病房環(huán)境加強(qiáng)消毒隔離

細(xì)菌可由空氣、接觸等途徑轉(zhuǎn)播，如醫(yī)院的通風(fēng)設(shè)備、物體表面、醫(yī)務(wù)人員污染的手等都是引起醫(yī)院感染的重要途徑。我們采取的：（1）所有進(jìn)入感染病室內(nèi)的物品都不能再次使用。各項(xiàng)治療、護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，操作前后嚴(yán)格洗手。（2）進(jìn)入病室內(nèi)穿隔離衣，戴口罩、手套，穿鞋套。（3）出病室脫隔離衣，脫手套，摘口罩。出病室及操作后先使用快速手消毒劑消毒，再按六步洗手法洗手。（4）專用診療用具：使用專用的體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)等診療用具，并固定于隔離室內(nèi)。（5）室內(nèi)物品每日使用20‰的清洗消毒劑浸泡的小毛巾擦拭2次。地面物表每天2次用 1000mg/L含氯消毒劑消毒，抹布拖布專用，用后消毒晾干備用。

3.2 探視要求

加強(qiáng)家屬的相關(guān)知識(shí)宣教，嚴(yán)格探視制度，集中探視時(shí)間，控制探視，盡量減少室內(nèi)過多人員流動(dòng)，以免污染病室空氣或帶入過多病原體。

4 護(hù) 理

4.1 制定耐藥菌病人處置流程

科室制定多重耐藥菌病人處置流程并組織學(xué)習(xí)，做到人人知曉，人人掌握。同時(shí)對(duì)科室保潔人員也進(jìn)行培訓(xùn)。

4.2 隔離

當(dāng)收到檢驗(yàn)科微生物培養(yǎng)結(jié)果為重耐藥菌感染時(shí)，醫(yī)生立即上報(bào)醫(yī)院感染科，并通知當(dāng)班護(hù)士，由于之前病人已發(fā)的病重，因此我們將病人轉(zhuǎn)置靠近護(hù)士站15房的單間病房隔離，實(shí)施床旁隔離。醫(yī)生必須盡快通報(bào)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員患者已進(jìn)入隔離病室和采取的隔離措施。

4.3 房間消毒

早晚各通風(fēng)30min以上，保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣清新，溫濕度適宜，每 日紫外線消毒2次，每次30分鐘[2]，地面物表每天2次用 1000mg/L含氯消毒劑消毒，抹布拖布專用，用后消毒晾干。

4.4 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

用藥過程中護(hù)士要密切患者有無嘔吐、發(fā)熱等不適，隨時(shí)監(jiān)測體溫，體溫升高時(shí)為病人行物理降溫，出汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)為病人更換衣服。病人嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，并向醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。

4.5 飲食指導(dǎo)

該病人還合并有食管、胃底靜脈曲張飲食上予祛粗纖維飲食，易進(jìn)食細(xì)軟、易消化、高維生素、不脹氣的食物如牛奶、豆?jié){。忌食油炸、煎、炒的食物。密切觀察患者的精神狀況及血氨。

4.6 皮膚及口腔護(hù)理

因患者皮膚鞏膜重度黃染并伴有搔癢，協(xié)助患者及時(shí)修剪指甲，避免搔抓，防治皮膚破損。指導(dǎo)患者用溫水洗澡，水溫不宜超過32℃，避免水溫過高及使用堿性肥皂。皮膚輕度瘙癢時(shí)可局部使用爐甘石洗劑。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷，避免碰撞，密切觀查患者有無鼻衄及牙牙齦出血。督促病人進(jìn)食后用2.5%碳酸氫鈉漱口，每天5-6次，預(yù)防口腔真菌感染。

4.7 醫(yī)護(hù)合作

因患者血氨顯著升高， 護(hù)理上護(hù)士要密切觀察病人的病情變化，當(dāng)病人精神變差，食欲減退時(shí)，要正確判斷是否肝昏迷前驅(qū)期的病情變化，可通過與患者交談的方式了解患者反應(yīng)性和回答問題的能力。例如：你現(xiàn)在在哪里？現(xiàn)在是什么時(shí)間以及計(jì)算加減法等。觀察有無性格、行為改變，有無撲翼樣震顫。如表現(xiàn)為煩躁、易怒、表情欣快或少言寡語、失眠、定向力減退、計(jì)算力下降等，均為肝性腦病的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，和醫(yī)生做好溝通、協(xié)調(diào)工作，要求醫(yī)生當(dāng)病人的檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)如血氨升高等，也應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士。以求方便快捷地對(duì)病人的病情觀察和行為監(jiān)管一目了然，積極配合醫(yī)生及時(shí)采取治療措施，以爭取搶救時(shí)間，使患者的病情盡早得到控制。

5 討論

慢性重型乙型病毒性肝炎病人發(fā)生繼發(fā)感染比率高，危害大， 護(hù)理上通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格的消毒隔離措施，在住院期間患者沒發(fā)生感染并有效防止交叉感染，避免屎腸球菌在院內(nèi)蔓延。