詹 敏，林臘梅

（自貢市第三人民醫(yī)院，四川 自貢 643020）

PICC（經(jīng)外周中心靜脈置管）是將硅膠軟管經(jīng)外周大靜脈置入上腔靜脈。近年來PICC技術(shù)得到越來越廣泛推廣和應(yīng)用，保障了病人的用藥安全及病人能得到及時(shí)救治，但也存在較嚴(yán)重并發(fā)癥， 其中導(dǎo)管相關(guān)血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，PICC相關(guān)性血栓形成 (venous thrombosis)是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及不等量的血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊,容易引起肺栓塞、膿毒血癥及患肢功能喪失，威脅著患者的生命安全。為降低導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生，自2012年5月至2016年6月將我院行PICC置管的200例患者隨機(jī)分為觀察組 (100例) 與常規(guī)組 (100例)，兩組分別采用巴德公司4F導(dǎo)管進(jìn)行PICC置管，觀察組采取置管后熱敷穿刺側(cè)肢體，喜療妥涂擦穿刺側(cè)肢體每日三次，對比分析置管后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓患者發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年5月至2016年6月將我院行PICC置管的200例患者隨機(jī)分為觀察組 (100例) 與常規(guī)組 (100例)，其中男61例，女139例，胃癌25例，結(jié)直腸癌46例，乳腺癌129例，年齡在42-74歲，置管保留時(shí)間為3-180天，頭靜脈穿刺12例，貴要靜脈188例。

1.2 置管方法

因目前未開展超聲引導(dǎo)下穿刺，200例病人均采用盲穿法，患者手臂外展為90°角,取平臥體位, 根據(jù)病人血管情況選擇穿刺血管。置入導(dǎo)管均為巴德公司4F三向瓣膜導(dǎo)管。置管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，并采用肝素鹽水對導(dǎo)管預(yù)沖, 按照15～30°角實(shí)施進(jìn)針穿刺, 見有回血后進(jìn)針1～2 cm, 之后將針芯退出后, 導(dǎo)管送入到測量的長度, 之后緩慢將導(dǎo)絲撤出, 將肝素稀釋液注入其中, 與肝素帽連接, 按照“S”型對導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定, 并用X線確定導(dǎo)管尖端具體位置。觀察組采取置管后熱敷穿刺側(cè)肢體，喜療妥涂擦穿刺側(cè)肢體每日三次。對照組常規(guī)處理。

1.3 PICC相關(guān)性靜脈血栓診斷

1.發(fā)生在置管側(cè)肢體。2.患者置管側(cè)疼痛、肢體出現(xiàn)腫脹、皮膚顏色發(fā)紅、皮溫升高、肢體感覺及肩周不適等臨床癥狀，測得臂圍增加1-3cm，無功能障礙。3.彩色多普勒超聲確診，血栓部位均在上臂，長度為8-15cm。

2 結(jié) 果

按照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓1例，常規(guī)組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓12例。

3 發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的護(hù)理

3.1 血栓側(cè)肢體的護(hù)理

協(xié)助患者抬高患肢高于心臟水平，保持舒適體位，患者睡眠時(shí)要避免長時(shí)間壓迫患肢。囑患者患肢保暖、穿寬松、柔軟的衣服。囑患者勿劇烈運(yùn)動(dòng)，患側(cè)手臂可做握、松拳動(dòng)作。去除一切使靜脈壓升高的動(dòng)作，告知患者及陪護(hù)人員嚴(yán)禁按摩和熱敷患處。禁用患肢測血壓，以避免栓子脫落。腫脹局部用25%硫酸鎂濕敷，喜療妥外涂, 避開穿刺點(diǎn)0.5cm。每天嚴(yán)格交接班，定人、定時(shí)測穿刺側(cè)上肢臂圍，觀察測量患肢皮膚溫度、顏色、手臂動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。

3.2 溶栓和抗凝治療的觀察

注意觀察肺栓塞如有無突發(fā)性心悸、氣促、呼吸困難、胸痛、咳血等嚴(yán)重癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即搶救；注意傾聽患者的主訴：觀察患者意識、瞳孔對光反射、有無嘔吐等，以觀察有無顱內(nèi)出血；觀察肢體皮膚的顏色、溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在溶栓治療過程中，尿激酶滴數(shù)宜控制在 30～40 滴 ／min并監(jiān)測凝血指標(biāo)；注射低分子肝素鈉須注意更換注射部位。

3.3 心理護(hù)理

向患者及家屬講解有關(guān)靜脈血栓的醫(yī)學(xué)常識，以積極的治療態(tài)度，及時(shí)采取措施緩解癥狀，防止嚴(yán)重后果發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)巡視，盡量解決患者生活上的困難，從而消除了患者及家屬的顧慮，增強(qiáng)治愈信心。

3.4 患者教育

囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛、心悸、氣促、呼吸困難、胸痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告;護(hù)士仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的治療進(jìn)展，有無病情加重。

4 護(hù)理討論

PICC技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢在我國腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液中得到迅猛的發(fā)展。也是靜脈輸液技術(shù)規(guī)范所要求的內(nèi)容。從上述護(hù)理內(nèi)容中可見發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓后后果嚴(yán)重。自筆者靜療專科護(hù)士培訓(xùn)合格在醫(yī)院推廣PICC技術(shù)以來，腫瘤病人選擇PICC置管最多，而腫瘤病人特有的高凝狀態(tài)增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)：PICC 相關(guān)上肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%，并發(fā)癥的處理增加了患者費(fèi)用，給患者和家屬造成壓力，同時(shí)限制了PICC的使用。在實(shí)際操作中盡管重視并發(fā)癥預(yù)防，置管前均采用了肝素鹽水對導(dǎo)管預(yù)沖，對靜脈血栓形成起到了一定預(yù)防作用，但目前置管條件限制的情況下，采取置管后主動(dòng)干預(yù)：采取置管后熱敷穿刺側(cè)肢體，喜療妥涂擦穿刺側(cè)肢體每日三次，降低了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，使PICC技術(shù)能順利開展，得到更好的推廣應(yīng)用創(chuàng)造了條件，同時(shí)盡早爭取使用B 超選擇最佳血管和導(dǎo)管，注重操作技巧，嚴(yán)格遵守靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與相關(guān)專業(yè)醫(yī)生密切合作，將PICC并發(fā)癥降到最低，提高了患者生命安全，同時(shí)提高了PICC使用時(shí)間，改善了病人滿意度，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的又一舉措。