張秀英，蔣 紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200032）

吞咽困難（dysphagia）指吞咽過(guò)程的異常，是將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過(guò)程的功能障礙［1］。吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，卒中后3 d內(nèi)吞咽困難的發(fā)生率為22%～65%［2］。吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過(guò)40%［3］，吞咽困難還可引起其他多種并發(fā)癥，包括營(yíng)養(yǎng)障礙、脫水、體重減輕以及生活質(zhì)量的下降等。避免發(fā)生誤吸和吸入性肺炎是臨床主要的護(hù)理目標(biāo)，國(guó)內(nèi)外相繼出臺(tái)了多項(xiàng)吞咽困難醫(yī)療或護(hù)理指南［4］，規(guī)范吞咽困難管理與康復(fù)。2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）首次發(fā)布了《成人腦卒中康復(fù)指南》［5］（以下簡(jiǎn)稱為 2016版 AHA／ASA指南），包含了吞咽障礙篩查、管理和營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)。本文旨在從護(hù)理角度解讀指南中吞咽障礙的相關(guān)證據(jù)。

1 吞咽困難篩查與評(píng)估

吞咽困難的篩查是一種通過(guò)辨認(rèn)口咽吞咽困難的臨床體征，發(fā)現(xiàn)存在吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)患者的簡(jiǎn)單評(píng)估手段。研究指出，早期吞咽障礙篩查可降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)與致死性并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此，2016版 AHA／ASA指南推薦對(duì)急性卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難篩查，以發(fā)現(xiàn)吞咽困難或誤吸后者能導(dǎo)致肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水及其他并發(fā)癥（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

1.1 篩查和評(píng)估工具 2016版AHA／ASA指南未推薦具體的篩查工具；且目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的、統(tǒng)一的篩查工具。但篩查工具應(yīng)具有較高的敏感度和特異度，能早期識(shí)別出患者的吞咽困難。臨床常用篩查方法包括洼田飲水試驗(yàn)、Gugging吞咽功能評(píng)估工具（GUSS）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）、蘇格蘭國(guó)家指南評(píng)定量表（Scottish intercollegiate guidelines，SiG）、多倫多床旁-吞咽篩查試驗(yàn)（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）等［7-9］，均具有較好的評(píng)定者間信度和預(yù)測(cè)效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。2017年JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)更新的2篇證據(jù)總結(jié)中指出，Gugging吞咽功能評(píng)估工具（GUSS）和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）是吞咽困難敏感的篩查評(píng)估工具，可用于老年腦卒中患者的吞咽功能評(píng)估，推薦級(jí)別為Grade A。吞咽功能評(píng)估方法還包括儀器評(píng)估。2016版AHA／ASA指南推薦對(duì)于那些懷疑存在誤吸的患者，很可能有必要進(jìn)行儀器評(píng)估核實(shí)是否存在誤吸以及確定吞咽困難的生理原因，以指導(dǎo)治療計(jì)劃（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。具體儀器檢查方法的選擇有纖維內(nèi)鏡吞咽評(píng)估、電視透視吞咽功能檢查、伴有感覺(jué)測(cè)試的纖維內(nèi)鏡吞咽評(píng)估，可根據(jù)其可用性或其他因素考慮（Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。電視透視吞咽功能檢查被視為吞咽障礙評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，可以動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因。儀器檢查通常由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的放射科醫(yī)師和言語(yǔ)治療師或主管醫(yī)師共同合作完成。吞咽困難篩查和評(píng)估是初級(jí)卒中中心的必備條件［11］，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際選擇合適的篩查工具進(jìn)行吞咽困難篩查和評(píng)估。

1.2 篩查和評(píng)估人員 2016版AHA／ASA指南推薦由言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師和其他經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行吞咽困難篩查是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。目前臨床上對(duì)腦卒中患者的床旁吞咽困難篩查大部分由護(hù)理人員進(jìn)行。因此，護(hù)理人員在為患者進(jìn)行吞咽困難篩查前必須進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，合格后才能進(jìn)行實(shí)際操作。單獨(dú)的床旁評(píng)估無(wú)法預(yù)測(cè)是否存在誤吸，因?yàn)榛颊吣茉跓o(wú)明顯臨床體征或癥狀的情況下出現(xiàn)誤吸。若護(hù)理人員一旦篩查出吞咽困難或發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師和言語(yǔ)-語(yǔ)言治療師，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的吞咽功能評(píng)估和儀器評(píng)估。

1.3 篩查和評(píng)估時(shí)間 2016版AHA／ASA指南推薦在患者開(kāi)始進(jìn)食、飲水或口服藥物前進(jìn)行吞咽評(píng)估（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。早期篩查可降低患者不良結(jié)局，且使用有效的吞咽困難篩查指南能有效地在24 h內(nèi)篩選出更多的吞咽困難的患者［12］。因此，護(hù)理人員可在患者入院24 h內(nèi)對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行吞咽困難篩查，為進(jìn)一步的吞咽困難治療和護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

2 吞咽困難護(hù)理

腦卒中后的神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致吞咽任意時(shí)期出現(xiàn)困難，如口腔期出現(xiàn)咀嚼無(wú)力或咀嚼不完全，食物殘留口中或食物從口中露出，咽期出現(xiàn)咽下延遲或出現(xiàn)嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)食物反流和誤吸，這些都會(huì)使患者害怕進(jìn)食，進(jìn)而食物的攝入減少，消化吸收降低［13］。腦卒中后語(yǔ)言中樞受損使患者運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)也很常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常交流，使患者無(wú)法清晰地表達(dá)對(duì)食物的需求、饑餓感及飽脹感，影響患者的進(jìn)食體驗(yàn)［12］。吞咽困難管理的目的主要是促進(jìn)安全吞咽，預(yù)防或減少并發(fā)癥，最大限度地增加營(yíng)養(yǎng)和水分，提高生活質(zhì)量，對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行吞咽安全教育［14］。2016版AHA／ASA指南推薦應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。推薦行為干預(yù)作為吞咽困難治療的一部分（Ⅱb級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。行為干預(yù)包括適當(dāng)?shù)纳攀痴{(diào)整、吞咽訓(xùn)練、環(huán)境調(diào)整、安全吞咽的建議等。

2.1 經(jīng)口進(jìn)食

2.1.1 飲食調(diào)整 飲食調(diào)整是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)形態(tài)、質(zhì)地或者黏度［11］。食物調(diào)整是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療［15］，可減少誤吸、改善患者的吞咽效率，是卒中后吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)處理方法［16］。稀液體，如白開(kāi)水、清湯類等最易引起嗆咳和誤吸；密度均一，不易松散的泥狀或糊狀食物不容易在吞咽啟動(dòng)之前沿著舌根快速流入氣道，且在通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形，減少食物殘留，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［11］。在稀液體中加入增稠劑（自然增稠劑或商用增稠劑）提高其黏度，可減少誤吸，增加水分的攝入［17］。固體食物可經(jīng)過(guò)機(jī)械處理為泥狀或布丁狀半固體，從而降低吞咽難度。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2002年發(fā)布了國(guó)家吞咽障礙飲食方案（national dysphagia diet，NDD），根據(jù)不同食物的特性，將固體食物的質(zhì)地和液體的黏度都分為4個(gè)水平［18］，不同程度吞咽困難的患者可選擇不同水平的飲食，為吞咽困難的飲食調(diào)整確立標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范用語(yǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。注意食物改變后營(yíng)養(yǎng)成分的補(bǔ)充與強(qiáng)化，并盡量使食物能引起患者食欲［17］。根據(jù)患者的咀嚼功能和咽下功能調(diào)整每口進(jìn)入口腔的食物，利于口腔期食團(tuán)形成、食團(tuán)向咽腔推送以及順利進(jìn)入食管，推薦的進(jìn)食一口量以5～20 mL為宜［11］。

2.1.2 代償性方法 代償方法是指頭或身體姿勢(shì)的調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整［17］。頭的調(diào)整包括頭部前屈，配合轉(zhuǎn)頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧［11］。身體的調(diào)整主要為坐姿調(diào)整，如選擇坐位或半臥位（30°～45°）；偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側(cè)，進(jìn)食后讓患者保持該體位30 min等安全處理方法［19-20］。進(jìn)食工具的調(diào)整應(yīng)充分考慮安全、方便、實(shí)用，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇如叉勺、改進(jìn)的餐具、缺口杯等［21］。

2.1.3 環(huán)境改造和口腔護(hù)理 環(huán)境的調(diào)節(jié)，如減少干擾、降低噪音、增亮照明、床頭放置警示牌等可改善進(jìn)食體驗(yàn)［22］。2016版 AHA／ASA指南推薦對(duì)吞咽困難的患者應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）?？谇蛔o(hù)理還能增加患者的食欲，促進(jìn)進(jìn)食［11］。對(duì)經(jīng)口進(jìn)食的患者，餐前和餐后需進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，可徹底清除口腔、咽喉部的痰液和殘留物［11］。

2.2 非經(jīng)口進(jìn)食（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)） 對(duì)于不能安全吞咽的患者，2016版AHA／ASA指南推薦應(yīng)在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）（Ⅰ級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）?？蓱?yīng)使用鼻胃管進(jìn)行短期（2～3周）營(yíng)養(yǎng)支持（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。早期管飼（在發(fā)病7 d內(nèi)）可能會(huì)提高不能安全經(jīng)口進(jìn)食的吞咽困難患者的生存率。因此，對(duì)于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙完全不能經(jīng)口攝食的患者，應(yīng)盡早給予管飼喂養(yǎng)。對(duì)于能經(jīng)口攝食，但每日能量攝入不足目標(biāo)量60%的患者，亦應(yīng)給予管飼［17］。管飼方法有鼻胃管（nasogastric tubes，NGT）或經(jīng)皮胃鏡下胃造口管（percutaneous gastrostomy tubes，PEGT）。NGT操作簡(jiǎn)單，可用于短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)做好管飼護(hù)理與記錄，根據(jù)患者全天營(yíng)養(yǎng)需求量和其消化吸收情況進(jìn)行管飼量和次數(shù)的合理分配。對(duì)于不能安全吞咽的慢性期患者，該指南推薦可考慮放置經(jīng)皮胃造口管（Ⅰ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。不支持對(duì)卒中患者早期行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，如果需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)。PEG是有創(chuàng)操作，實(shí)施前需要與相關(guān)醫(yī)護(hù)、家屬及患者充分協(xié)商［19］。

2.3 營(yíng)養(yǎng)管理 FOOD試驗(yàn)結(jié)果顯示，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑未使患者明顯獲益，因此不支持對(duì)未經(jīng)選擇、入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的卒中患者實(shí)施常規(guī)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的急性卒中患者給予常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是否可以改善預(yù)后，目前尚無(wú)肯定結(jié)論，如果患者不存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可能會(huì)引起高血糖［17］。因此，2016版AHA／ASA指南推薦對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的（Ⅱa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

2.4 吞咽困難的康復(fù)護(hù)理 吞咽困難的康復(fù)護(hù)理主要以改善吞咽生理為目標(biāo)，對(duì)患者實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練。如加強(qiáng)唇、下頜、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)性［23］。護(hù)理人員可根據(jù)患者的吞咽情況對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，如訓(xùn)練吞咽肌群的口腔操、發(fā)聲訓(xùn)練，安全吞咽的吞咽技巧等。

2.5 患者及其照顧者健康教育 護(hù)理人員24 h接觸患者，在腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中起著重要的作用，是最主要的健康教育者。Hines等［24］系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)吞咽困難特殊培訓(xùn)的護(hù)士能降低吞咽困難相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士承擔(dān)著患者及家屬健康教育的責(zé)任，起到提高患者及家屬治療依從性的重要作用。同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育還能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，改善患者的食欲下降，精力缺乏［25］。護(hù)理人員、照顧者及患者應(yīng)接受喂養(yǎng)技術(shù)訓(xùn)練，包括進(jìn)食體位調(diào)整和飲食調(diào)整、食物的放置、行為因素和環(huán)境因素管理、口腔護(hù)理、窒息的處理等［26］。對(duì)于需要援助的患者，應(yīng)由受過(guò)培訓(xùn)的人員采用低風(fēng)險(xiǎn)的喂食策略進(jìn)行喂食［27］。

3 小結(jié)

減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生是吞咽困難護(hù)理的主要目標(biāo)，只有經(jīng)過(guò)規(guī)范的篩查，篩選出存在吞咽困難的患者，并對(duì)患者展開(kāi)相應(yīng)的治療與護(hù)理，才能真正使患者獲益。吞咽困難的治療與護(hù)理是一個(gè)多學(xué)科合作的過(guò)程，臨床護(hù)理人員可根據(jù)指南推薦采用合適的篩查評(píng)估工具對(duì)卒中患者進(jìn)行早期篩查和評(píng)估，聯(lián)合醫(yī)師、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師等對(duì)患者實(shí)施全面治療與護(hù)理。