謝靚，魏賡，徐艷，黃悅勤，劉協(xié)和，李濤，郭萬軍,*

西藏自治區(qū)（TAR）是中國的省級行政區(qū)劃，簡稱西藏，位于中國西南部，藏族人占該區(qū)人口總數的90.48%[1]。由于高原的地理環(huán)境和相對倒退的經濟條件，西藏的醫(yī)療條件在「和平解放」前很差。[2]此后，中國政府投入大量資源在西藏的醫(yī)療保健上。1950年代至80年代，藏族農牧民享受著免費的基本醫(yī)療服務。2002年，西藏地區(qū)每千人口的醫(yī)生和床位數量分別為1.55和2.13，大致相當于全國平均水平。其財政支出中的人均醫(yī)療費用是2003年度中國平均醫(yī)療費用的3.3倍[2]。藏族人口的預期壽命從1951 年的35.5歲增加到2006年的67歲[2]。然而，介紹西藏精神衛(wèi)生的文獻普遍缺乏，特別是英文的，導致西藏的精神衛(wèi)生狀況在國際層面鮮為人知。因此，本文回顧了西藏精神疾病流行病學和精神衛(wèi)生服務的相關文獻。

西藏第一次主要精神病流行病學調查是在2003進行的[1,2]。 采用分層整群隨機抽樣法，對5375名受試者（年齡 15歲）進行問卷調查, 所使用的篩查量表包括心理健康篩查量表、神經癥篩查表、酒精依賴及相關問題篩查量表、兒童智力篩查量表和一份檢測癲癇發(fā)作的量表。對那些在篩查中有積極反應的人和10%有負面反應的人使用DSM-Ⅳ軸I障礙臨床定式檢查(研究版)(SCID-I)來進行進一步訪談。 據報道，心境障礙、精神分裂癥、器質性精神障礙、急性短暫性精神病、神經官能癥、酒精使用障礙、酒精依賴、精神發(fā)育遲滯和癲癇的時點患病率估計分別為0.48%、0.34%、0.17%、0.037%、2.56%、4.06%、2.90%、0.28%。0.68%。其終生患病率分別為0.56%、0.37%、0.17%、0.037%、2.62%、4.24%、3.08%、0.28%和0.72%。由于采訪者（漢族精神病學家和他們的藏族翻譯者）和受訪者之間的語言和文化障礙，以及所用的訪談工具的復雜性，這一調查被認為是不敏感的，並可能低估了實際患病率。值得注意的是，一項針對居住在拉薩市郊區(qū)縣的藏族農民的酒精使用障礙的調查報告顯示，酒精使用障礙（16.2%）和酒精依賴（13.5%）的患病率估計更高，雖然其方法與上述主要調查不可相比，因為它的診斷是基于酒精使用障礙測試 (AUDIT)的截斷點（使用障礙 10，依賴率 13）[3]。最近（2013年7月至2015年3月），精神障礙和精神衛(wèi)生服務在中國的第一次全國代表性橫斷面調查，中國精神衛(wèi)生調查（CMHS）完成了實地調查[4,5]。中國精神衛(wèi)生調查對一個具有全國代表性的樣本進行調查，該樣本包括32522名在一般社區(qū)中的成人受訪者，并涵蓋了西藏在內的中國31個省級行政區(qū)域。因此，國精神衛(wèi)生調查是覆蓋西藏的第一個中國「全國」多區(qū)域精神病流行病學調查。根據中國精神衛(wèi)生調查于世界衛(wèi)生日（2017年4月7日，由中國的國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)生部）組織[6]）初步發(fā)布的結果，心境障礙、焦慮癥和酒精使用障礙的12個月患病率估計為4.06、4.98%和1.84%，精神障礙的30天患病率估計為0.61%，和65歲或以上的癡呆估計為5.56%。然而，由于該樣本僅是全國（而不是省級）代表性的，所以來自西藏的數據沒有分別報告。

此外，有許多調查是關于在西藏居住的特定人群包括士兵、學生和教師等的心理健康 。那些研究通常使用自我報告量表，主要是用癥狀自評量表（SCL-90）。這類調查最一致的發(fā)現是，西藏的現役軍人比中國正常人有更高的嚴重得分[12-17]，這與環(huán)境因素和個人的易感性有關[7]。此外，超過1/3的士兵睡眠質量差[19]。一項研究記錄了西藏警察的心理健康狀況不佳，報告SCL-90九個因子的得分均高于全國常模[8]。同樣地，在西藏昌都地區(qū)，職業(yè)倦怠被多達40%教師報告。使用SCL-90的調查還發(fā)現，40%以上的西藏大學教師存在心理問題[9]。有證據指出藏族大學生有較好的就業(yè)心理和消費者態(tài)度，但他們的心理健康問題是實質的（但可能不比對等的漢族人顯著地差）[10]。依據之前提及的調查在特定人群中大多使用自我報告量表，表明西藏的心理健康問題可能更為普遍。

基于藏傳佛教對他們日常生活的深遠影響，在現代醫(yī)學模式引入西藏之前，患有心理健康問題的藏族人從家庭和鄰居之外， 主要從佛家和僧侶尋求精神支持和心理慰藉。他們亦可能從藏藥尋求醫(yī)治，盡管甚少證據表明這是治療精神障礙的有效策略，特別是當安慰劑效應不被包括在內時。根據2012的官方數據[11]，西藏有6412個基層醫(yī)療機構和104個醫(yī)院，包括98個公立醫(yī)院和6個私立醫(yī)院，其中有4043名執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括醫(yī)生和助理醫(yī)師）和1732名注冊護士在職。不幸的是，他們中沒有位專門從事精神衛(wèi)生或精神病學。由于缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)人員，大多數精神障礙患者沒有得到正確的診斷和治療，即使他們曾在提供醫(yī)療服務的機構尋求治療。2001年的一項研究對119例在綜合性醫(yī)院內科和急診科就診的患者進行了調查，發(fā)現29例患者（24%）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》一項精神障礙的標準（抑郁癥8例，焦慮癥9例，精神分裂癥2例，雙相障礙2例，心境惡劣障礙2例，睡眠障礙2例，短暫性精神病1例，器質性精神障礙1例，慢性酒精中毒1例，酒精所致急性精神障礙1例。然而，29例中僅7例（24%，5例抑郁癥和2例精神分裂癥）被醫(yī)師診斷為精神障礙。在這7例患者中，只有1例處方正確，但其劑量仍然太低以至于獲不到治療反應。此外，29例患者中有4例在西藏以外的設施接受既往治療，但由于有效治療的中止而復發(fā)[12]。除此之外，據一份官方報告，2001年間在全西藏地區(qū)只有33例精神障礙被診斷和治療，治療后僅16例（48%）表示得到緩解。一項把52例焦慮癥誤診為癔病的研究指出誤診的主要原因是當地醫(yī)生缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)知識[13]。

現代精神衛(wèi)生服務的不良狀況至少從2004年精神病服務在西藏正式開始事有一定程度上的改變。當時，一所大醫(yī)院（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）的第一個精神科門診由一名經過充分訓練的精神科醫(yī)生開辦?？v使4年后精神科門診部因該精神病醫(yī)生的離去而關閉，但是在那四年已有超過一千名精神障礙患者得到治療。此后，雖然發(fā)展緩慢，但西藏的現代精神衛(wèi)生服務進一步發(fā)展。在同一時期，唯一的第一個精神科門診運營，一家主要在拉薩服務警察的醫(yī)院由一位曾受臨床心理學訓練的醫(yī)生開辦了一個心理輔導中心。 一隊接受過精神科訓練的神經學家也為西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的輕度至中度抑郁和焦慮患者提供心理健康治療。他們還發(fā)現了一些患者患有重性精神疾病，例如精神分裂癥和雙相情感障礙，并將其轉移到西藏以外的精神衛(wèi)生機構（如四川省成都和北京）。此外，近年來隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，更多的藏族患者和他們的照顧者自發(fā)地嘗試在西藏以外的精神衛(wèi)生機構尋求有效的治療。根據華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心的數據，近年來西藏患者的數量明顯增多。例如，從1990年1月到2002年10月，從西藏來入院的患者數量僅為135人，但在2011年和2016年的時間分別達到149和348。然而，這種遠程的精神衛(wèi)生服務尋求在時間，交通，以及人力資源（大多數患者必須由家人或親屬陪同）上花費極大。由于意識到遠程的精神衛(wèi)生服務尋求相關的沉重負擔，和為了幫助更多的病人得到有效的治療，2012年政府在3個主要城市（拉薩、日喀則和昌都）建立了3個精神衛(wèi)生機構。其中，位于拉薩第二人民醫(yī)院的第一個機構的項目于2014年完成，且一名受過培訓的精神科醫(yī)師正在該機構工作。一項研究顯示，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素再攝取抑制劑是西藏市人民醫(yī)院2014年度最常用的抗抑郁藥。[14]自2014年以來，一些來自四川（成都第四人民醫(yī)院）和重慶（重慶精神衛(wèi)生中心）的精神科醫(yī)師到西藏提供精神衛(wèi)生服務和培訓。在2017年， 通過四川（四川市華西醫(yī)院）心理健康培訓的基層醫(yī)生獲得了當地精神衛(wèi)生服務的資格?？磥砦鞑噩F代心理健康服務的一線希望正在出現。

綜上所述，由于缺乏資源和受過專業(yè)訓練的人員，西藏有大量未滿足的精神衛(wèi)生服務需求。為了克服這些條件，制定一個有效的計劃來發(fā)展西藏的精神衛(wèi)生服務是十分迫切。除了在主要城市建立精神衛(wèi)生機構之外，應考慮有效地向廣泛分布的基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者和其他相關臨床專業(yè)人員如神經科醫(yī)師提供培訓和特權去治療輕到中度精神障礙，和提高一般人群的心理健康意識的健康教育。

資金來源

本研究由衛(wèi)生部非營利性公共服務專項研究項目（批準201202022）和國家科技部支持的國家“十二五”科技計劃（2012BAI01B01）資助。

利益沖突

無。

作者貢獻

郭萬軍、李濤、劉協(xié)和構思了本研究；謝靚和魏賡進行了文獻檢索和數據分析；謝靚、魏賡闡釋調查結果并起草稿件; 所有作者都參與了原稿的修改。

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