637000川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院 南充市中心醫(yī)院，四川南充

目前“因病致貧、因病返貧”已成為農(nóng)村貧困地區(qū)突出的社會(huì)問(wèn)題和頑疾。慢性非傳染性疾病仍然是危害農(nóng)村貧困人群健康的主要病種，是因病致貧、返貧的重要原因[1]。

根據(jù)2015年底國(guó)務(wù)院扶貧辦的調(diào)查結(jié)果，全國(guó)貧困農(nóng)民中，因病致貧的占總?cè)藬?shù)的42%。

習(xí)近平總書記指出，要避免“因病致貧、因病返貧”，要“斬窮根”，避免貧困現(xiàn)象“代際傳遞”，這就要求將醫(yī)療和教育辦好。

雖然目前國(guó)家醫(yī)保救助政策正日趨完善，但是因疾病對(duì)家庭中主要?jiǎng)趧?dòng)力健康的“侵害”而致貧的難題依舊無(wú)法解決，“防病”不失為醫(yī)療扶貧政策的首要選擇[2]。

開展對(duì)貧困地區(qū)人群的健康干預(yù)，從源頭上干預(yù)，讓群眾少得病、不得病。

我市精準(zhǔn)扶貧地區(qū)慢病防控現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

據(jù)市原衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，南充醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)生扶貧重點(diǎn)項(xiàng)目涉及1 290個(gè)貧困村，324 767名貧困人口，分布在382個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。其中“因病致貧”需要醫(yī)療救助的近18萬(wàn)人，達(dá)到貧困人口的45.7%。我市于2016年開展健康扶貧，通過(guò)南充市原衛(wèi)計(jì)委一系列措施后，取得了一定成效，完成了715個(gè)貧困村衛(wèi)生室達(dá)標(biāo)建設(shè)任務(wù)，對(duì)貧困地區(qū)居民慢病管理起到了推動(dòng)作用。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力普遍偏低，居民健康意識(shí)薄弱，整體健康環(huán)境差，使得貧困地區(qū)居民慢病有效控制還需多方努力配合。

完善健康扶貧制度是貧困地區(qū)慢病防控的保障：精準(zhǔn)健康扶貧既是落實(shí)國(guó)家重大戰(zhàn)略決策部署的重要實(shí)踐，也是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧、打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重大舉措，還是全面建成小康社會(huì)、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的必然要求[3]。目前，南充市二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院健康扶貧采用的是義診、零碎的健康宣教，個(gè)別實(shí)施了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，沒(méi)有系統(tǒng)的健康管理流程，群眾接受的健康知識(shí)零碎且無(wú)針對(duì)性，因此建立健康管理相關(guān)流程，精準(zhǔn)預(yù)防才能使慢病得到有效控制。

基層醫(yī)療服務(wù)能力是貧困地區(qū)慢病防控的關(guān)鍵：由于貧困地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，基本衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)匱乏，公共衛(wèi)生服務(wù)能力低，大部分村醫(yī)衛(wèi)生員是跟師學(xué)徒人員，年齡老化、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生人員46～58歲年齡組占到總?cè)藬?shù)的52.34%，村級(jí)衛(wèi)生員以中老年人居多，未接受過(guò)任何正規(guī)醫(yī)學(xué)教育，知識(shí)面窄，理解能力有限。85.3%村醫(yī)更沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)慢病相關(guān)知識(shí)，均對(duì)慢病防控的概念模糊不清，從未主動(dòng)管理，只是被動(dòng)應(yīng)付。84.2%鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室未對(duì)已患慢性疾病的扶貧對(duì)象進(jìn)行隨訪管理。

居民對(duì)慢病防控的認(rèn)知情況影響貧困地區(qū)慢病防控的推行：南充市高血壓、血脂異常和2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，這幾種疾病高發(fā)導(dǎo)致心腦血管疾病的增多，并且成為居民疾病死亡的重要原因[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)老年人患慢性疾病的情況較為普遍，高血壓、糖尿病、胃部疾病患病率高，患病率分別為52.8%、32.3%、28.2%。發(fā)現(xiàn)異常后能正規(guī)服用藥物治療的患者僅1.9%，這些數(shù)據(jù)充分顯示出南充市貧困地區(qū)居民對(duì)“慢病”的認(rèn)知水平和防病意識(shí)還比較薄弱。本次調(diào)查中，412名老年人表示患有慢性疾病，其中患＞2種慢性疾病的老年人248名，超過(guò)患病人數(shù)的一半。有部分因病返貧。

對(duì)策建議

整體部署，把慢病管理控制在基層：把貧困地區(qū)的慢病管理在基層，是推動(dòng)健康扶貧的一大突破口。

由原衛(wèi)計(jì)委牽頭在健康扶貧工作小組下設(shè)慢病管理小組，建立原衛(wèi)計(jì)委、三級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室三級(jí)一體協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，制定健康管理流程。調(diào)查健康現(xiàn)狀，建立健康檔案；針對(duì)已患高血壓、糖尿病等慢性病的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象，提供慢病管理方案，此方案由三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生制定，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診服務(wù)流程。

針對(duì)未患病的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象，由三級(jí)醫(yī)院制定健康干預(yù)方案，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)健康宣教知識(shí)，制作宣教手冊(cè)和考核機(jī)制，定期指導(dǎo)監(jiān)督，改變?nèi)罕姷牟涣夹袨椤?/p>

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力：①?gòu)?qiáng)化基層陣地建設(shè)：雖然已完成了村級(jí)衛(wèi)生1村1室1人的最低配置，但與標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室人員配置(2～3名，其中女性1名)還有一定差距，而全國(guó)平均每千人有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.41名。要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)[5]；利用互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù)。②加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)：基層醫(yī)療衛(wèi)生能力提升是精準(zhǔn)脫貧的根基，建議分層幫扶、分層培訓(xùn)，合理整合現(xiàn)有資源。一是建立科學(xué)合理的基層醫(yī)院人才培訓(xùn)體系，對(duì)建設(shè)人才培養(yǎng)長(zhǎng)效機(jī)制要提起重視，這樣才能從根本上真正對(duì)基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平起到提升作用[6]。對(duì)基層醫(yī)師的培訓(xùn)工作各級(jí)衛(wèi)生部門要重視，為基層醫(yī)師提供各種學(xué)習(xí)的渠道與方式，以使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的技術(shù)水平獲得提升。首先，應(yīng)使全科醫(yī)師制度獲得完善，對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)力度應(yīng)加大，真正發(fā)揮全科醫(yī)師作為“健康守門人”的作用[7]。二是選派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分骨干到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，培訓(xùn)初步診治常見病多發(fā)病的能力，實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)的目標(biāo)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷低，掌握的知識(shí)片面，針對(duì)這一現(xiàn)狀，目前可針對(duì)當(dāng)?shù)氐某Ｒ娐圆〗o予培訓(xùn)相關(guān)的健康教育知識(shí)、合理運(yùn)用慢病管理方案等，將慢病預(yù)防責(zé)任落實(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生的頭上，上級(jí)醫(yī)院每季度定期指導(dǎo)。

提高群眾健康自我管理意識(shí)：貧困地區(qū)的老百姓文化水平低，健康意識(shí)極差，要建立貧困地區(qū)群眾的健康管理意識(shí)是非常困難的。

首先要營(yíng)造宣傳氛圍，將村里放一些常見的慢病的管理知識(shí)展板，將慢病的危害、預(yù)防措施、不良生活行為等做成簡(jiǎn)單以圖片為主的畫冊(cè)或做成動(dòng)畫形式在村委會(huì)活動(dòng)室定期播放，利用村里廣播進(jìn)行健康知識(shí)宣教等。

其次開展健康講座，黨委/黨辦帶頭、支部書記帶頭、黨員帶頭定期到村鎮(zhèn)開展健康講座。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重視貧困地區(qū)所處的社會(huì)環(huán)境，包括生活環(huán)境、工作環(huán)境、群眾環(huán)境等，采取一定措施營(yíng)造有益健康的環(huán)境。養(yǎng)成科學(xué)、文明、健康的生活習(xí)慣。

嘗試家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)：2016年1月實(shí)施健康扶貧工程，建立農(nóng)村貧困人口健康卡，建立農(nóng)村貧困人口健康卡，開展簽約服務(wù)。并逐步擴(kuò)大到全部慢病人群，力爭(zhēng)2017年年底實(shí)現(xiàn)建檔立卡，農(nóng)村人口簽約服務(wù)全覆蓋[8]。

開展家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)主要以慢病管理為切入點(diǎn)，以慢病患者為重點(diǎn)簽約對(duì)象并輻射至家庭成員，并為其提供診療服務(wù)、相關(guān)隨訪、健康教育等。家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、村衛(wèi)生員組成，制定該團(tuán)隊(duì)的職責(zé)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)護(hù)人員實(shí)施方案，上級(jí)醫(yī)院定期巡診、咨詢，優(yōu)化慢病管理與治療。逐漸通過(guò)傳幫帶、以點(diǎn)帶面將慢病管理留在基層。

發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢(shì)：早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。中醫(yī)治未病可以貫穿健康管理的全過(guò)程，其優(yōu)勢(shì)更表現(xiàn)在健康干預(yù)和手段上，中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在基層有著深厚的群眾基礎(chǔ)，到2020年，使貧困地區(qū)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少2名醫(yī)師、每個(gè)村衛(wèi)生室至少1名鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握5項(xiàng)以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)，為常見病、多發(fā)病患者提供簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的中醫(yī)藥服務(wù)[9]。政府部門應(yīng)加大對(duì)中醫(yī)藥的支持力度，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病在慢病防控中的作用。

貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件落后，衛(wèi)生資源和技術(shù)人才嚴(yán)重匱乏，群眾健康意識(shí)薄弱，政府應(yīng)整體部署，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)貧困地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)和硬件設(shè)施不斷優(yōu)化，嘗試家庭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，借力中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高貧困地區(qū)群眾的健康管理意識(shí)，把慢病管理控制在基層。