215106吳中區(qū)臨湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇蘇州

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人們物質(zhì)生活水平顯著提高，糖尿病患者大幅增加。2013年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)糖尿病患者已達(dá)1.2億人。各種急慢性并發(fā)癥逐漸增多。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)作為常見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，其臨床癥狀多樣，其中以腹痛、嘔吐為主要表現(xiàn)的病例，容易被誤診為急性胃腸炎而延誤病情?，F(xiàn)將2015年10月1例以腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒診治過(guò)程回顧分析如下。

病歷資料

患者，男，30歲，農(nóng)民工，因“腹痛嘔吐3 h”于2015年10月20日9:00來(lái)我院門(mén)診內(nèi)科就診。無(wú)特殊既往病史。查體：意識(shí)清，精神差，面色蒼白，心率102次/min，律齊，無(wú)雜音，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，余腹未及明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)WBC 12.45 g/L，N 80.2%，PLT 251 g/L，Hb 121 g/L。隨機(jī)血糖29.4 mmol/L，腹部B超肝膽脾胰、雙腎輸尿管未見(jiàn)異常。心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速。首診診斷急性胃腸炎，予甲氧氯普胺10 mg肌注，NS 250 mL+左氧氟沙星0.4 g，NS 250 mL+依替米星0.3 g靜脈滴注，治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于21日凌晨1:00來(lái)我院急診內(nèi)科復(fù)診，再次診斷急性胃腸炎予NS 100 mL+奧美拉唑40 mg，5%GSN 500 mL+維生素C 2.0 g+維生素B60.2 g+山莨菪堿10 mg靜脈滴注治療無(wú)好轉(zhuǎn)，未留觀。21日上午9:00因腹痛加劇伴呼吸困難再次我院門(mén)診內(nèi)科復(fù)診，就診時(shí)呈Kussmaul呼吸，呼氣明顯有爛蘋(píng)果味，末梢血糖(H)值，尿常規(guī)檢查酮體(+++)，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，予NS 10 mL+普通胰島素7 U靜脈緩慢推注，NS 500 mL+普通胰島素14 U+10%氯化鉀10 mL靜脈滴注(2 h)，NS 500 mL另開(kāi)一路靜脈滴注，5%碳酸氫鈉80 mL靜脈滴注。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治成功。

討 論

隨著物質(zhì)生活水平的提高，人類疾病構(gòu)成比發(fā)生了顯著的變化。糖尿病的發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化，已經(jīng)成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，2011年全世界糖尿病患者已達(dá)3.66億，較2010年的2.85億增加了近30%[1]。我國(guó)于2013年進(jìn)行的慢病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，≥18歲人群的糖尿病患病率10.4%，并且未診斷的糖尿病患者比例較高，占總數(shù)的63%[2]。在已進(jìn)行治療的患者中，血糖控制達(dá)標(biāo)率較低，導(dǎo)致糖尿病各種急慢性并發(fā)癥相應(yīng)逐年增加。DKA是糖尿病患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。是由于胰島素活性重度或絕對(duì)缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水、電解質(zhì)和酸解平衡失調(diào)，出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。臨床上糖尿病酮癥酸中毒分為3個(gè)階段：①早期主要以血液中酮體升高為主，稱酮血癥。②隨著病情發(fā)展，酮體中的酸性代謝產(chǎn)物β-羥丁酸和乙酰乙酸消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期人體尚能代償，pH值正常，屬代償性酮癥酸中毒；晚期失代償，血pH值下降，為失代償性酮癥酸中毒。③病情進(jìn)一步發(fā)展加重，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，稱酮癥酸中毒昏迷。目前臨床上因本癥延誤診斷造成死亡的情況較常見(jiàn)[4]。糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生與糖尿病類型有關(guān)，而與病程無(wú)關(guān)，約＞20%新診斷的1型糖尿病和部分2型糖尿病患者可出現(xiàn)DKA。常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙愿腥尽⑺幬镏委煵划?dāng)、飲食失控及其他應(yīng)激狀態(tài)，如嚴(yán)重外傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。臨床常表現(xiàn)為口渴、多飲多尿癥狀且較平時(shí)明顯加重，伴乏力、消瘦；隨著糖尿病酮癥酸中毒病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)納差、嘔吐癥狀，甚至不能飲水進(jìn)食。少數(shù)患者首先表現(xiàn)為腹痛癥狀，其機(jī)理尚不明確，可能與酮癥代謝產(chǎn)物刺激胃腸或原發(fā)病本身有關(guān)，腹痛與酸中毒的嚴(yán)重程度有關(guān)，50%～75%的腹痛患者似急腹癥，臨床易誤診，需要引起臨床醫(yī)生的重視。

基層醫(yī)院接觸的以普通糖尿病患者為主，糖尿病急性并發(fā)癥的處理以低血糖昏迷多見(jiàn)，而DKA病例相對(duì)較少，基層醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其是面對(duì)以腹痛、嘔吐等非典型癥狀就診的DKA患者時(shí)，更容易誤診。本病例2次錯(cuò)誤診治，分析其原因如下：①主觀因素：首診醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有對(duì)29.4 mmol/L的隨機(jī)血糖引起足夠的重視，直接導(dǎo)致了后來(lái)的誤診誤治；②客觀因素：一方面，患者文化素養(yǎng)不高，健康保健意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏，沒(méi)能早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，就診時(shí)沒(méi)能提供相關(guān)病史；另一方面，接診醫(yī)生臨床思維局限，病情分析不夠全面，診斷時(shí)思路不廣；還有一方面，接診醫(yī)生的專業(yè)理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，知識(shí)面狹窄，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的不典型癥狀缺乏了解，導(dǎo)致診治能力欠缺。

在胰島素問(wèn)世以前，由于缺乏有效的治療手段，糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者的主要死因，病死率高達(dá)60%～70%。隨著胰島素的問(wèn)世，目前已明顯降低，但仍在1%左右。提高DKA的搶救成功率，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：①作為承擔(dān)“六位一體”公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)當(dāng)做好一級(jí)預(yù)防工作，加強(qiáng)對(duì)普通人群的健康宣教，普及與糖尿病有關(guān)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)針對(duì)糖尿病發(fā)病率高、年輕化的趨勢(shì)，加強(qiáng)篩查工作，早發(fā)現(xiàn)、早治療，加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)，盡量避免糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。②基層醫(yī)院DKA等疑難病例較少，對(duì)相關(guān)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)不足，加之輔助檢查設(shè)備相對(duì)落后，這就需要臨床醫(yī)生在工作中具有高度的責(zé)任心來(lái)彌補(bǔ)上述不足，盡量減少此類誤診誤治病例的發(fā)生。③基層醫(yī)生平時(shí)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉DKA的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及腹痛等不典型臨床表現(xiàn)，拓展臨床診斷思維，在遇到腹痛、嘔吐患者時(shí)及時(shí)予血糖、酮體等相關(guān)檢查，提高DKA早期診斷的準(zhǔn)確率。