王宏雁，李盧新，張明珠，周 鑫，汪 勝

(1.杭州師范大學附屬醫(yī)院 體檢中心， 浙江 杭州310015；2.杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

隨著社會老齡化的不斷加劇，以及家庭結構與疾病譜的變化，臨終關懷事業(yè)的發(fā)展越來越得到社會的重視。“生命需要尊嚴，當一個生命在走向結束的時候，尊嚴顯得尤為重要?！迸R終關懷通過對臨終患者的疏導、支持與幫扶，更好地維護了臨終患者的尊嚴，是人道主義的體現(xiàn)，也為人生的旅途終結提供了一個更為理想的模式。

1 臨終關懷的概念

臨終關懷是近代醫(yī)學領域中新興的一門邊緣性交叉學科，以提高臨終患者的生命質量為宗旨[1]。這一詞匯源自于英文“hospice care”，最早在20世紀60年代由英國桑德博士(Dr.Saunders)提出，在香港地區(qū)多稱為“善終服務”，在臺灣地區(qū)多稱為“安寧療護”[2]。目前，世界上公認的臨終關懷的定義為世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，即為那些對治愈性治療無反應的晚期患者提供積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關癥狀為重點，并關注其心理、社交及精神需要，目標在于提高和改善患者和家屬的生活質量。國外學者Imhof SL提出，臨終關懷是主要針對臨終病人死亡過程的痛苦和由此產(chǎn)生的諸多問題，為病人提供舒適的醫(yī)護環(huán)境、溫暖的人際關系和堅強的精神支持,幫助病人完成人生的最后旅途，并給予家屬安慰和關懷的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務。Armstrong在《Hospice care for children》一書中提到，臨終關懷是為臨終者提供特殊照護的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是由多學科、多層次、多方面人員組成關懷團隊，為當前醫(yī)療條件下無法醫(yī)治的臨終患者及其家屬提供全面照護，緩解病痛，維護臨終患者的尊嚴，使其在安寧舒適中度過人生最后歷程，并能讓臨終患者家屬得到精神上的撫慰和情感上過度的一種醫(yī)療服務[3]。

2 臨終關懷的現(xiàn)狀

2.1 國內現(xiàn)狀 國內臨終關懷的發(fā)展最早始于香港，1982年香港九龍圣母醫(yī)院首先提出善終服務。同年，臺灣學者謝美娥撰文介紹了臨終關懷相關內容，康泰醫(yī)療教育基金會成立服務組并提供居家療護服務，并于1990年設置安寧病房和安寧療護基金會[4]，1992年建立獨立善終機構——白普理寧養(yǎng)院。相對而言，內地臨終關懷事業(yè)起步較晚，但在社會各界的支持下發(fā)展也十分迅速。1988年，由黃天中博士的帶領下，成立了我國第一個臨終關懷研究機構——天津醫(yī)學院臨終關懷研究中心,標志著我國開始了臨終關懷的研究與實踐。1990年天津醫(yī)學院又成立了中國第一家臨終關懷病房，上海、北京、西安、廣州等大城市相繼建立了臨終關懷醫(yī)院、病區(qū)或護理院。目前我國有120多家臨終關懷機構，幾千名從事臨終關懷事業(yè)的工作人員。醫(yī)科院校和衛(wèi)生職工醫(yī)學院的臨床醫(yī)學專業(yè)、護理專業(yè)、公共衛(wèi)生專業(yè)、全科醫(yī)師專業(yè)，以及在職醫(yī)生、護士的繼續(xù)教育中都開設了臨終關懷課程。

2.2 國外現(xiàn)狀 國外臨終關懷的發(fā)展相對較早也更為成熟。自20世紀70年代起，美國、加拿大、日本、澳大利亞、法國、荷蘭、挪威、以色列，甚至南非等許多國家都相繼開展了臨終關懷的工作，一度形成了一種運動。至20世紀末，日本臨終關懷相關機構有86家，而英國則有700多家[5]。1974年，美國第一家臨終關懷醫(yī)院成立。1982年，美國頒布了相關法令，將臨終關懷事業(yè)納入醫(yī)療保險范圍。隨著人口的日益老齡化和正規(guī)醫(yī)院費用的水漲船高，臨終關懷醫(yī)院在美國越來越受到臨終病人及其家屬的歡迎。到1988年，美國的臨終關懷機構已經(jīng)幾乎遍及國內的每個州，每年約有上萬余人接受臨終關懷的照護，且接受此項目服務的人數(shù)還在呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢。目前，美國約有3000多家臨終關懷醫(yī)院與機構[5]。加拿大方面于1975年在蒙特利爾創(chuàng)辦了第一個臨終關懷院——加拿大皇家維多利亞臨終關懷院，現(xiàn)在已發(fā)展到116個不同類型的臨終關懷機構[6]。全世界已經(jīng)有60多個國家和地區(qū)建立了臨終關懷機構。

3 臨終關懷的模式

3.1 寧養(yǎng)院模式 寧養(yǎng)醫(yī)療的理念于20世紀60～70年代在英國學者桑德斯、美國精神科醫(yī)師庫勒的倡導下，以“圣克里斯多弗寧養(yǎng)醫(yī)療機構”在倫敦的創(chuàng)立而開起先河。1998年，由李嘉誠先生捐資汕頭大學第一附屬醫(yī)院,建立了全國首家免費寧養(yǎng)院，開啟了國內寧養(yǎng)醫(yī)療服務，繼而2001年全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃付諸實施。關于寧養(yǎng)院服務模式的概念，閆良認為，寧養(yǎng)院服務模式是專門針對晚期癌癥患者的臨終關懷機構，服務宗旨是“以人為本,全人照顧”，注重患者的生活質量和心理狀態(tài)，醫(yī)護人員接受過專門的臨終關懷培訓，強調疼痛處理的重要性，指導患者正確報告疼痛，改變患者對藥物副作用及耐藥性的錯誤認識，協(xié)助醫(yī)生正確評估疼痛,制訂治療方案。在寧養(yǎng)院模式實踐方面，王艷華通過對31例寧養(yǎng)病房患者的訪談，發(fā)現(xiàn)寧養(yǎng)院模式能夠滿足患者靈性需求，更加坦然面對疾病和死亡[7]。閻良采用前瞻性、非隨機成組設計方法，對收集到接受寧養(yǎng)家居服務的家居組病479例，和接受普通住院治療的住院組病170例進行調查分析，發(fā)現(xiàn)寧養(yǎng)院服務模式在提高患者生活質量、疼痛緩解度、生命意義方面均優(yōu)于住院治療，且居家寧養(yǎng)治療費用遠低于住院治療費用，家屬滿意度也較高,可以認為寧養(yǎng)院模式是一種適合經(jīng)濟尚不發(fā)達的中國國情的模式。但同時也指出寧養(yǎng)院服務模式在支持治療、針對性治療和治療的及時性方面有欠缺,還需要擴大服務方式和服務范圍,以更好地為晚期癌癥患者服務。

3.2 社區(qū)醫(yī)院模式 對于我國臨終關懷事業(yè)的不斷推進，社區(qū)醫(yī)院起著重要的作用，逐漸成為國內最常見的臨終關懷服務模式。社區(qū)醫(yī)院模式即在社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)服務站開設臨終關懷病房或服務中心[8]。羅彩云選取了20例臨終患者并進行了調查分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院服務模式能夠對患者實施全方位的照護，符合人民的需求，且為社區(qū)醫(yī)院也增加了效益，是一種較好的類型。劉志平認為，臨終關懷是社區(qū)醫(yī)院的重要職能之一，并對180例臨終患者進行評估調查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院對臨終關懷服務具有較強的適應性，但隨著人口老齡化的不斷加劇，社區(qū)醫(yī)院也要不斷提高其服務能力以適應這種變化。李德華提出，社區(qū)臨終關懷服務的發(fā)展是社會文明與進步的標志，但其受益面較窄，同時存在技術人員匱乏等一系列問題，仍需加以改進和提高[9]。李玉梅對社區(qū)醫(yī)院進行臨終關懷服務做出SWOT分析，提出社區(qū)方面還需加強相關體制機制的建設，明確服務內容，同時加強對專業(yè)人員的培訓教育，以更好地促進我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展[10]。

3.3 家庭病床模式 近年來，家庭式的臨終護理越來越受到大眾認可。受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)患者更愿意在熟悉而有深厚感情的環(huán)境中走完一生。因此，家庭臨終病房在我國有較大發(fā)展空間。歐美許多國家通過調查發(fā)現(xiàn)，患者更傾向于在家中離世，因此，許多模式也將重點集中于家庭之中。如英國衛(wèi)生部通過對部分護理人員的培訓，進而至患者家中提供咨詢和上門服務。陳麗芬認為在我國開展家庭病床臨終關懷護理服務是一種雙贏的舉措，既為國家節(jié)約衛(wèi)生資源，又為家庭節(jié)約開支，是一種社會所趨、人心所向的臨終關懷服務模式，應當予以廣泛開展[11]。孟昭霞等[12]通過對國內家庭病床模式臨終關懷的文獻分析總結指出，目前我國臨終關懷機構較少，遠不能滿足我國老齡化的需求。因此，發(fā)展社區(qū)家庭臨終關懷既符合我國的民俗習慣，又能緩解我國醫(yī)療配備不足，同時為提高臨終患者的生命質量把好最后一關。曹梅娟等[13]認為老年居家臨終關懷是現(xiàn)階段我國應用較多且最易于大眾接受的一種臨終關懷形式。幫助家屬照顧者對在照顧過程中出現(xiàn)的問題進行研究并及時解決，可以增加照顧者的積極感受，提高其照護能力，改善臨終患者的生活質量，對提高我國臨終關懷事業(yè)的發(fā)展可起到積極的推動作用。

3.4 其他模式 目前我國尚未形成成熟的臨終關懷服務模式，國內較為認可的為李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”。其中李義庭的PDS模式構建出了“1個中心，3個方位，9個結合體系”的框架。即在服務層面上，堅持臨終關懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上，堅持國家、集體、民營相結合；在費用上，堅持國家、集體、社會相結合。該模式的核心是將家庭臨終照護與社區(qū)臨終關懷相結合作為臨終關懷的主要形式。施榕提出的“施氏模式”的重心主要是在鄉(xiāng)村，認為21世紀中國臨終關懷事業(yè)在鄉(xiāng)村會有大發(fā)展，家庭照護會成為臨終關懷的主要模式。

此外，澳大利亞的分級服務網(wǎng)模式值得借鑒和參考，它將臨終關懷服務細化為三個亞等級，在服務機構間建立了完整的轉診、協(xié)調、信息共享系統(tǒng)以及技術支持，具體表現(xiàn)為家庭-社區(qū)-專業(yè)醫(yī)護人員三結合的模式,臨終反向關懷模式,以及三級網(wǎng)絡姑息照顧模式等[14]。

4 臨終關懷療法

4.1 傳統(tǒng)療法 對于臨終關懷對象的傳統(tǒng)療法即進行對患者的基礎護理與藥物治療?；A護理是對臨終患者的基本尊重，護理中應盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進其舒適感[15]。護理內容包括睡眠護理、飲食護理、皮膚護理以及口腔護理等。

藥物治療方面，采用WHO所提出的，建議癌痛治療選用鎮(zhèn)痛劑必須由弱到強三個階梯進行,對于輕度疼痛病人選用第Ⅰ階梯解熱鎮(zhèn)痛藥物, 如阿司匹林、雙氯芬酸；中度疼痛應用第Ⅱ階梯弱阿片類藥物,如布桂嗪、氯酚待因片；重度疼痛選用第Ⅲ階梯的強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶。失眠、焦慮病人睡前應加服地西泮，使之達到更好的止痛效果。

4.2 尊嚴療法 尊嚴療法的概念最先于2005年由Chochinov等提出，尊嚴療法是一種針對臨終患者的個體化、簡短的新型心理干預方法，目的在于減輕患者的悲傷情緒，提高其人生目的、意義與價值感，降低精神負擔和心理負擔，從而提高患者生活質量，增強患者尊嚴感。尊嚴療法采用訪談的形式，由接受過尊嚴療法相關培訓的醫(yī)護人員、心理治療師或者精神學家實施。Chochinov等對100例癌癥晚期患者實施尊嚴療法，其中91%的患者對該療法表示滿意，76%的人認為自己的尊嚴感有所提升，68%的人人生目標感有所提高，47%的人表示生存意愿增強，81%的人表示此療法已經(jīng)或將會對他的家庭有幫助。Akechi 等[16]將此療法運用于癌癥晚期患者，結果發(fā)現(xiàn)，67%的人認為此療法有用且感到尊嚴感提高，沒有人認為對肉體上有負擔。Thomas等在對癌癥患者進行尊嚴療法實施的同時，對患者家屬也進行了相關調查，結果顯示，78%的病人家屬認為此療法提高了患者的尊嚴感，72%認為提高了患者的生存意義，95%的患者家屬將此療法推薦給其他親朋好友。戴宏平認為尊嚴療法可降低肝癌患者的自尊相關壓力，提高患者希望水平和各維度水平。

4.3 音樂療法 音樂治療的方法起源于古希臘時期，1950年隨著全美音樂治療協(xié)會的成立，音樂治療作為一種獨立的職業(yè)而確立，并于1978年被引入臨終關懷領域[17]。音樂療法即在個體失能或疾病的治療期間，運用音樂對人的生理、心理、情感產(chǎn)生影響的一種方法，屬于一種非侵入性的補充替代療法，是一門新興的，集音樂、醫(yī)學和心理為一體的邊緣性交叉學科[18-19]。

研究結果顯示，接受過音樂治療的干預組平均壽命明顯高于不施加干預組，相較社會工作者和專業(yè)護理人員，音樂治療師是唯一的能為臨終患者提供情感、精神、社交、認知、生理需要的專業(yè)人士；澳大利亞學者Horne Thompson等[20]提出，音樂療法對降低臨終患者焦慮情緒有明顯效果；翟衛(wèi)等[21]證明中醫(yī)音樂療法能夠明顯改善臨終關懷病房胃腸癌患者的抑郁情緒, 提高患者的功能狀態(tài),值得臨床推廣。但音樂治療過程中還存在著治療技術過于單一、對于病人心理方面影響狀況研究過少，以及療效判斷標準不統(tǒng)一等不完善之處[22]。

4.4 其他療法 臨終關懷的其他療法主要還有認知行為療法、中藥與針灸的綜合介入法，以及藝術療法等[23]。

5 相關問題討論

5.1 相關法規(guī)制度的完善 美國以及瑞典等發(fā)達國家在上個世紀已出臺相關法律制度以保障臨終關懷事業(yè)的發(fā)展。目前，我國實施的公費醫(yī)療報銷制度、醫(yī)療保險制度、大病統(tǒng)籌制度等并沒有完全覆蓋臨終關懷機構，現(xiàn)行福利、醫(yī)保制度不能解決臨終關懷醫(yī)療機構長期護理的問題。國內現(xiàn)有臨終關懷機構數(shù)量較少，遠遠不能滿足臨終關懷服務全覆蓋的需求。因此，加大對臨終關懷是事業(yè)的關注度，從國家層面完善相關法律制度建設顯得尤為重要。

5.2 臨終關懷療法的創(chuàng)新與完善 目前，我國臨終關懷的治療方式大多還是以傳統(tǒng)的基礎護理以及藥物治療為主。近年來引入的尊嚴療法、音樂療法以及針灸等其他療法漸漸興起，但在國內還并沒有被大量地實踐驗證，沒有形成適合我國國情的療法體系。因此，在臨終關懷事業(yè)的后續(xù)發(fā)展中，應不斷完善及擴大現(xiàn)有療法在我國的適用方式及范圍，在此基礎上，不斷探尋創(chuàng)新性的療法，更好地發(fā)展我國臨終關懷事業(yè)。

5.3 臨終關懷從業(yè)人員的培養(yǎng)問題 臨終關懷的服務質量以及工作實施的順利程度與實施臨終關懷的人員素質息息相關。因此，臨終關懷事業(yè)的發(fā)展必須著眼于提高相關從業(yè)人員的素質。對于將要從事護理專業(yè)的學生，可增設臨終關懷相關課程，采用體驗教學、臨床實踐、小組討論等形式對相關理論知識進行加深理解和鞏固。注重以學生實際操作水平，引導培養(yǎng)學生在臨床工作中與患者面對面溝通的態(tài)度與技巧。對于在崗臨終關懷從業(yè)人員，可增設相關技能培訓并輔以考核，納入年終工作評定之中，促進其業(yè)務水平的提高。

5.4 臨終關懷志愿者服務的支持 臨終關懷事業(yè)的長足發(fā)展需社會多方人員的共同參與，而并非單純依靠醫(yī)護人員。因此，更需要不斷壯大臨終關懷隊伍。而志愿者是臨終關懷服務團隊中一支很重要的社會力量，既有獲取便捷又有節(jié)省資金的優(yōu)點。政府應以政策方式鼓勵社會事業(yè)的發(fā)展,吸引志愿者的參與，給予一定的物質及精神獎勵，并建立有效的管理組織，使臨終關懷事業(yè)健康有序地高效發(fā)展。