周冠軍 孫建欣 牛龍龍 陳惠珍 池學謙

牙周牙髓聯(lián)合病變?yōu)榕R床常見的口腔疾病，由于牙周組織與牙髓組織在組織學上都來源于外胚間葉，二者能夠通過根尖孔、側(cè)支根管、副根管以及不被牙骨質(zhì)覆蓋的牙本質(zhì)小管等結(jié)構(gòu)相連接，因而二者的感染可以相互擴散，造成牙周牙髓聯(lián)合病變[1]。時詠梅[2]等研究顯示，對于牙周牙髓聯(lián)合病變采用根管治療術(shù)和牙周系統(tǒng)治療的聯(lián)合治療，明顯優(yōu)于單純性牙周系統(tǒng)治療。

酚醛樹脂作為根管充填材料具有良好的流動性，可以滲入牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)，與根管壁結(jié)合良好，對根管壁的密閉性良好。并且在不與根尖周組織接觸的情況下，無細胞毒性。因此，本實驗選用酚醛樹脂來封閉根管壁，探究酚醛樹脂對根管壁封閉的影響，為臨床上提高牙周牙髓聯(lián)合病變病例的遠期療效提供實驗依據(jù)。

資料和方法

1.標本選擇

本實驗已通過河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會審查批準，并征得患者的知情同意。收集河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院口腔頜面外科門診患者因重度牙周炎或因正畸需要而拔除的前牙20顆、前磨牙20顆、磨牙20顆，共60顆。在數(shù)字牙片機上頰舌向和近遠中分別攝片，確定為直單根管。

2.實驗步驟

（1）分組：將所收集的60顆牙（前牙、前磨牙、磨牙各20顆），1～60編號，按隨機數(shù)字表法隨機分為A、B組，A組為根管壁用酚醛樹脂封閉，B組根管壁不用酚醛樹脂封閉，每組30顆（表1）。

表1 樣本分組

（2）刮除牙骨質(zhì)，切除牙冠：所有離體牙，用手持鋤形刮治器徹底刮除根面距根尖4mm至10mm處的牙骨質(zhì)，暴露牙本質(zhì)。全部離體牙標本，自釉牙骨質(zhì)界處截去牙冠，預留牙根長度≥12mm。

（3）確定根管工作長度、根管預備：使用ISO標準手用不銹鋼10#K銼插入根管，直至在根尖孔處看到銼尖出現(xiàn)為止。在冠方確定參照點，固定止動片，記錄止動片到器械尖端的距離，將此距離減去1mm作為根管工作長度。

所有離體牙，采用手用ProTaper鎳鈦根管銼以冠向下法進行預備根管，根尖部分預備到F3。

（4）酚醛樹脂封閉根管壁：酚醛樹脂甲液、乙液按照5:1置小容器中攪勻。將配好的酚醛樹脂溶液導入A組離體牙根管內(nèi)，反復導入3～4次，靜置1分鐘，確保整個根管壁充分與酚醛樹脂溶液接觸，再用干棉捻拭去多余的酚醛樹脂溶液。室溫條件下靜置24小時；B組根管壁不用酚醛樹脂浸潤封閉。

（5）根面涂指甲油：A、B組所有離體牙根尖4 mm區(qū)域均勻涂布兩層指甲油，并確保嚴密封閉根尖孔。

（6）染料微滲漏及評估：將A、B組離體牙根管內(nèi)置入干棉捻至根尖止點，根尖向下置入EP管內(nèi)，使根尖沒入亞甲藍深度達10mm。A、B組每24小時取出棉捻觀察是否有藍染，連續(xù)觀察7天，并做記錄。

（7）體視顯微鏡和電鏡觀察：再以同樣的方法準備酚醛樹脂封閉根管壁組、不用酚醛樹脂封閉根管壁組離體牙各1個。用鑿子縱向劈為兩半，在體視顯微鏡下觀察后，掃描電鏡觀察酚醛樹脂封閉牙本質(zhì)小管的情況，并照相記錄。

3.統(tǒng)計分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對酚醛樹脂對根管壁封閉的影響結(jié)果進行χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

結(jié) 果

1.酚醛樹脂封閉牙本質(zhì)小管的形態(tài)學觀察

體視顯微鏡下，常規(guī)根管預備后根管壁呈漫反射狀態(tài)，浸潤酚醛樹脂后，根管壁呈鏡面反射狀態(tài)。掃描電鏡下觀察，圖1A顯示根管預備后的牙本質(zhì)小管口呈開放狀態(tài)，圖1B顯示酚醛樹脂有效地封閉了牙本質(zhì)小管口。圖2A顯示牙本質(zhì)小管呈空腔狀態(tài)，圖2B顯示酚醛樹脂堵塞了牙本質(zhì)小管腔。

2.酚醛樹脂封閉對亞甲藍向根管腔滲透的影響

實驗結(jié)果顯示，第1天和第2天酚醛樹脂封閉組和未封閉組沒有顯著性差異（P＞0.05），都沒有出現(xiàn)滲漏。從第3天開始有顯著性差異（P＜0.05），未用酚醛樹脂封閉的B組出現(xiàn)明顯滲漏（表2）。

圖1 電鏡下（×2000），A圖為根管預備后暴露的牙本質(zhì)小管口，B圖為經(jīng)過酚醛樹脂封閉的牙本質(zhì)小管口

圖2 電鏡下（×2000），A圖為根管預備后空虛的牙本質(zhì)小管腔，B圖為酚醛樹脂浸入牙本質(zhì)小管腔內(nèi)

表2 A組與B組間滲透率比較（1～7天）

討 論

根管系統(tǒng)的三維充填是保證根管治療術(shù)成功的關鍵因素。長期以來，許多專家、學者[3～9]都認識到根管的根尖滲漏和冠方滲漏對于根管治療術(shù)的遠期療效具有重要影響。但是，在根管壁上，存在著牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管等結(jié)構(gòu)，牙周刮治等臨床治療可以造成牙骨質(zhì)的缺失，將造成根管壁的微滲漏，所以要考慮根管壁的封閉。

Carrigan PJ等[10]研究發(fā)現(xiàn)微滲漏最常發(fā)生的部位是根充材料與根管壁之間的界面，因此，在臨床操作過程中，任何影響根管充填材料和根管壁適應性的因素都會對根管的封閉性能產(chǎn)生一定的影響。如果能在根充材料與根管壁之間形成阻擋就可以預防微滲漏的發(fā)生，提高根管治療的遠期療效。Bortolini等[11]的研究顯示樹脂類封閉劑可以進入牙本質(zhì)小管3μm。酚醛樹脂作為液體根管充填材料在上世紀使用廣泛，黃定明[12]等用酚醛樹脂充填根管，發(fā)現(xiàn)酚醛樹脂可同時進入側(cè)支根管和/或牙本質(zhì)小管，深度達1mm以上。筆者推測液體根充材料向牙本質(zhì)小管內(nèi)的滲入深度應該比任何糊劑的滲入深度都深，因此推薦用液體封閉劑封閉根管壁，從而在遠期效果上提高整個根管系統(tǒng)的封閉性。

酚醛樹脂具有良好的流動性和滲透能力，可滲入側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管內(nèi)，可提高根管壁的封閉性能，阻斷根管壁內(nèi)外的交通。由于根管系統(tǒng)的復雜性，酚醛樹脂較強的消毒抑菌和滲透作用，使得它能順利到達側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管中，進行聚合反應后能封閉牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管。對于復雜根管，這與糊劑充填相比較，具有明顯的優(yōu)勢。另外，當酚醛樹脂這種材料固化于根管內(nèi)不與根尖周組織接觸的情況下，沒有細胞毒性[13～15]。

本實驗在根管預備后，于根管腔內(nèi)浸潤酚醛樹脂以封閉牙本質(zhì)小管。SEM觀察顯示，酚醛樹脂有效地封閉了牙本質(zhì)小管。進一步的滲透實驗顯示，在第1天和第2天時，酚醛樹脂封閉組和未封閉組沒有顯著性差異。分析其原因，可能存在兩種情況，一是因為此時亞甲藍還沒有通過牙本質(zhì)小管完全滲透根管壁，說明時間不夠長的時候，亞甲藍不能通過牙本質(zhì)小管滲透到根管內(nèi)，微滲漏的發(fā)生需要時間。二是，此處沒有側(cè)支根管或者側(cè)支根管也被有效封閉。在第3天以后2組間就有顯著性差異了，說明3天以后亞甲藍通過牙本質(zhì)小管滲透穿過了根管壁全長后，根管壁內(nèi)側(cè)沒有封閉的，亞甲藍直接進入了根管內(nèi)；根管壁內(nèi)側(cè)用酚醛樹脂封閉的，亞甲藍被有效地阻擋了，說明酚醛樹脂浸潤根管壁可以有效地提高根管壁的封閉性。

1 曹采方.臨床牙周病學.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:208-210.

2 時詠梅，邱偉，馬衛(wèi)東，等.根管治療術(shù)在牙周牙髓聯(lián)合病變中的應用.臨床口腔醫(yī)學雜志，2007，23（5）:304-306.

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