楊笑敏+李曉金

【摘要】 目的：分析和探討生理鹽水與肝素稀釋鹽水持續(xù)沖洗應(yīng)用于持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（IABP）的效果。方法：回顧性分析從2015年

1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院行IABP的90例老年患者的臨床資料，根據(jù)沖洗方法的不同分成觀察組（生理鹽水沖洗）和對(duì)照組（肝素稀釋鹽水沖洗），每組45例。對(duì)兩組出血、凝血功能降低、血栓形成的發(fā)生率進(jìn)行觀察和對(duì)比。結(jié)果：觀察組血栓形成7例，發(fā)生率為15.56%，對(duì)照組血栓形成5例，發(fā)生率為11.11%，兩組血栓形成發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組無(wú)出血、凝血功能降低的發(fā)生，對(duì)照組出血5例，凝血功能降低22例，發(fā)生率分別為11.11%、48.89%，均顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中，生理鹽水持續(xù)沖洗的應(yīng)用效果高于肝素稀釋鹽水，能有效避免出血、凝血功能降低等不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 生理鹽水； 肝素； 持續(xù)沖洗； 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.029 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0058-03

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（IABP）在臨床工作中較為常見，可實(shí)時(shí)反應(yīng)患者血壓的變化，是一種應(yīng)用于搶救的重要監(jiān)測(cè)手段。但I(xiàn)ABP存在動(dòng)脈留置導(dǎo)管容易血栓形成的問(wèn)題，常使用低濃度肝素沖洗測(cè)壓系統(tǒng)來(lái)降低血栓形成的發(fā)生率，但存在影響患者凝血功能的問(wèn)題。文獻(xiàn)[1]研究指出，生理鹽水持續(xù)沖洗，既能有效減少血栓形成的發(fā)生，還能減少對(duì)凝血功能的影響。為了驗(yàn)證上述觀點(diǎn)，本文回顧性分析了2015年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院行IABP的90例老年患者的臨床資料，并進(jìn)行了深入細(xì)致的研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析從2015年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院行IABP的90例老年患者的臨床資料，所選患者均無(wú)出血傾向，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，體內(nèi)無(wú)肝素殘留，未使用過(guò)其他抗凝劑，且本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)沖洗方法的不同分成觀察組（生理鹽水沖洗）和對(duì)照組（肝素稀釋鹽水沖洗），每組45例。觀察組：男24例，女21例；年齡67～82歲，平均（71.4±4.0）歲；體重62～83 kg，平均（71.3±4.2）kg。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡68～81歲，平均（72.0±3.8）歲；體重64～80 kg，平均（70.8±3.8）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 沖洗方法

觀察組應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，對(duì)照組應(yīng)用肝素稀釋鹽水進(jìn)行沖洗。兩組沖洗液均經(jīng)動(dòng)脈穿刺留置用注射泵持續(xù)注入，速度為1 ml/h，其中留置管的留置時(shí)間控制在16～28 h。沖洗期間密切觀察老年患者是否出現(xiàn)器官出血、瘀斑、皮下出血、血栓等，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。每24小時(shí)更換1次沖洗液，并在更換前盡可能回抽完殘留的沖洗液，此外還應(yīng)在拔管時(shí)密切觀察管道內(nèi)是否血栓，如果有即可判定血栓形成。當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年患者局部皮膚發(fā)冷且蒼白、疼痛、痙攣或?qū)Ч苡凶⑸淦髯⑷?、回抽不暢，也可判定血栓形成。在IABP前后還應(yīng)檢測(cè)老年患者靜脈血的血小板數(shù)量及凝血5項(xiàng)，觀察前后的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血栓形成發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組凝血功能降低、出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

IABP是一種有創(chuàng)的血壓測(cè)量方法，其能連續(xù)地監(jiān)測(cè)舒張壓、收縮壓及平均動(dòng)脈壓，極大地方便了醫(yī)師判斷患者外周血管阻力、心肌收縮力、血容量。但該檢測(cè)方式需要留置動(dòng)脈導(dǎo)管，而大量的實(shí)踐證實(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管里容易發(fā)生血栓形成[2]。為了避免血栓形成，臨床上常應(yīng)用注射泵經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)注入低濃度肝素溶液，盡管能有效控制血栓形成的發(fā)生，但由于肝素具有提高纖維溶解能力、降低血液黏度、抗凝血的功效，長(zhǎng)時(shí)間使用雖然避免了血栓形成，但也會(huì)使患者的凝血功能降低。因此亟待尋找一種能替代低濃度肝素溶液的沖洗液，以確保在有效控制血栓形成的同時(shí)，又能避免影響凝血功能，使不良反應(yīng)發(fā)生率維持在一個(gè)較低的水平。

為確保試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可信，筆者排除了因外源性抗凝劑和本身疾病影響的患者，且兩組使用的推注泵、測(cè)壓管路、動(dòng)脈穿刺針均一致，操作者技術(shù)水平及職業(yè)操守相當(dāng)，這樣既避免了不同測(cè)壓系統(tǒng)之間的誤差，也盡可能避免了人為因素的誤差。在本次研究中，觀察組留置動(dòng)脈管行生理鹽水持續(xù)沖洗，對(duì)照組行肝素稀釋鹽水持續(xù)沖洗。結(jié)果顯示，觀察組血栓形成7例，發(fā)生率為15.56%，對(duì)照組血栓形成5例，發(fā)生率為11.11%，兩組血栓形成發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在保持動(dòng)脈暢通度方面，生理鹽水持續(xù)沖洗同樣能達(dá)到較好的應(yīng)用效果。與文獻(xiàn)[3]研究結(jié)論一致。文獻(xiàn)[4-5]研究進(jìn)一步指出，鹽水持續(xù)沖洗無(wú)需加用肝素，適當(dāng)?shù)卦黾欲}水沖洗的力度就可以達(dá)到更好的預(yù)防血栓的效果。因此維持足夠平穩(wěn)的壓力才是確保動(dòng)脈測(cè)壓管暢通的關(guān)鍵，為了確保沖洗速度維持在1 ml/h，護(hù)理人員應(yīng)確保加壓袋壓力維持在100 mm Hg，這樣就能有效避免管道堵塞[6-7]。與此同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注動(dòng)脈血壓的變化，一旦出現(xiàn)連續(xù)遞減的情況，要立刻檢查管道有無(wú)打折、是否暢通，壓力袋是否漏氣。

觀察組無(wú)出血、凝血功能降低的發(fā)生，對(duì)照組出血5例，凝血功能降低22例，發(fā)生率分別為11.11%、48.89%，均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示生理鹽水持續(xù)沖洗有效避免了出血、凝血功能降低的發(fā)生，在減少不良反應(yīng)方面的應(yīng)用效果優(yōu)于肝素稀釋鹽水沖洗。目前肝素仍然是臨床上最常使用的抗凝藥物，但其不良反應(yīng)如血小板減少、凝血功能異常會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果，表明使用肝素存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間使用肝素會(huì)影響老年患者的凝血功能，凝血功能下降會(huì)直接導(dǎo)致出血幾率的增加。老年患者靜脈及毛細(xì)血管較脆弱，缺氧或手術(shù)時(shí)容易破裂，一旦其凝血功能下降，將會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的出血問(wèn)題。除了出血、凝血功能降低，使用肝素稀釋鹽水沖洗動(dòng)脈檢測(cè)導(dǎo)管還存在其他的危險(xiǎn)及不良反應(yīng)，比如滲血過(guò)多、瘙癢、皮疹、發(fā)熱等，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)老年患者心臟驟停。此外肝素在臨床使用時(shí)存在較多的禁忌證，凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、腦出血、出血性疾病、消化道出血等患者是不允許使用肝素的，這類患者行IABP就面臨如何保持動(dòng)脈管道暢通的問(wèn)題[8-10]。而生理鹽水不僅不影響凝血功能、擴(kuò)容，最重要的是還可應(yīng)用于有肝素禁忌證的老年患者，如嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙的老年患者[6]。此外生理鹽水沖洗，還能降低護(hù)理人員的工作量和醫(yī)療成本，其操作也更加簡(jiǎn)單，非常有利于普及推廣。endprint

但本次試驗(yàn)資料仍有一定的局限性，本次試驗(yàn)選擇的老年患者的血小板計(jì)數(shù)及凝血功能均正常，這就存在生理鹽水持續(xù)沖洗對(duì)行IABP的血液高凝老年患者是否依然有效的疑問(wèn)[11-12]，需要進(jìn)行深入的研究。此外，生理鹽水持續(xù)沖洗是否會(huì)影響血壓測(cè)量的精確性，以及與肝素稀釋鹽水的差異，也需要進(jìn)行深入的研究。

綜上所述，對(duì)于行IABP的老年患者，用臨床上常使用的普通生理鹽水替代肝素稀釋鹽水行持續(xù)沖洗來(lái)確保動(dòng)脈測(cè)壓管的暢通，在避免肝素潛在危險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的同時(shí)，還能減輕護(hù)理人員工作壓力，降低老年患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于病情危重的老年患者，還避免了使用肝素禁忌證及與其他藥物配伍禁忌證的問(wèn)題，確保了老年患者的安全。筆者認(rèn)為在有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中，生理鹽水持續(xù)沖洗的應(yīng)用效果高于肝素稀釋鹽水，能避免出血、凝血功能降低等不良反應(yīng)的發(fā)生，更為安全、有效。

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