朱曉玲，馮娜娜，王明

(河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

下肢骨折患者由于需要臥床、制動(dòng)、體位改變等因素，增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)病率，下肢深靜脈血栓形成對(duì)生命威脅很大。深靜脈血栓脫落，會(huì)出現(xiàn)致命的肺栓塞，或血栓后綜合征，嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。了解下肢骨折部位與下肢深靜脈血栓位置之間的關(guān)系，有利于我們更有效的檢測(cè)下肢深靜脈血栓?；仡櫺匝芯?017年1月至6月在我院因單側(cè)下肢骨折入院的患者1 442人，住院期間發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓的患者93例，下肢深靜脈血栓發(fā)生率約為6.45%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例，其中男性51例，女性42例；年齡21～86歲，平均(56±15.6)歲。血栓發(fā)生距離骨折時(shí)間1 h～41 d。其中股骨粗隆骨折14例，股骨頸骨折18例，股骨干骨折14例，脛腓骨骨折31例，髕骨骨折4例，足踝部骨折7例，髖臼骨折5例。

1.2 檢查方法 使用西門子Sequoia超聲診斷儀，根據(jù)骨折的部位選取盡量舒適的體位，一般以平臥位為主。沿下肢深靜脈走形的方向進(jìn)行探查。分別探查股總靜脈，股深靜脈起始處，股淺靜脈，腘靜脈，脛前靜脈，脛后靜脈。觀察靜脈管腔是否擴(kuò)張，管腔內(nèi)是否有實(shí)性回聲物質(zhì)充填。是否有血流信號(hào)，輕輕擠壓遠(yuǎn)端后是否有血流通過(guò)。觀察血栓累及的部位，范圍，有無(wú)附壁血栓。觀察下肢靜脈血栓的發(fā)生側(cè)(左右側(cè))與骨折側(cè)的關(guān)系。檢查時(shí)注意探頭盡量不要加壓，以防血栓脫落。

1.3 靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性中低回聲物質(zhì)，壓之不變扁，無(wú)血流信號(hào)通過(guò)。輕輕擠壓血管遠(yuǎn)端，管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，血栓與骨折發(fā)生的左右側(cè)例數(shù)屬于計(jì)數(shù)資料，采用Spearman秩相關(guān)。

2 結(jié) 果

93例單側(cè)下肢骨折伴下肢深靜脈血栓形成的患者中，下肢深靜脈血栓左右側(cè)與骨折同側(cè)的75例(80.65%)，下肢深靜脈血栓發(fā)生在骨折部位對(duì)側(cè)的9例(9.67%)，雙側(cè)下肢深靜脈均有血栓的9例(9.67%)。血栓發(fā)生位置(左右側(cè))與骨折位置同側(cè)的相關(guān)系數(shù)r=0.67(P<0.001)，為正相關(guān)，顯著相關(guān)。93例患者共檢出下肢深靜脈血栓146處，按血栓的部位區(qū)分：肌間靜脈血栓80處(54.79%)，脛后靜脈血栓20例(13.70%)，腓靜脈血栓18例(12.33%)，腘靜脈血栓13例(8.90%)，股淺靜脈血栓7例(4.79%)，股總靜脈血栓5例(3.42%)，髂靜脈血栓1例(0.68%)，股深靜脈血栓1例(0.68%)，大隱靜脈血栓1例(0.68%)。肌間靜脈血栓的檢出率明顯高于其他位置的血栓檢出率。

表1 單側(cè)下肢骨折患者血栓位置與骨折位置情況(例)

3 討 論

形成深靜脈血栓的三大因素為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，骨折患者的血栓形成是其共同作用的結(jié)果。由于血管內(nèi)皮的機(jī)械性、化學(xué)性及感染性損傷，導(dǎo)致其抗凝、抑制血小板黏附聚集的功能減退或喪失，同時(shí)血小板黏附于損傷的靜脈壁并激活凝血系統(tǒng)，血液處于高凝狀態(tài)；緩慢的靜脈血流有增加了血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時(shí)間[1]。

下肢深靜脈血栓是下肢骨折常見的并發(fā)癥，也是形成肺栓塞的主要原因。彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性手段，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)的顯示下肢深靜脈的血流的情況，清晰顯示靜脈內(nèi)的血栓，并能直觀看到血栓分布、分期等信息，是檢查下肢深靜脈血栓的主要手段。目前下肢靜脈彩超檢查已作為下肢骨折患者入院后的常規(guī)檢查。對(duì)肺栓塞的預(yù)防有重要的意義。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈血栓發(fā)生在骨折同側(cè)肢體的占所有病例的80.65%，下肢深靜脈血栓位置與骨折部位同側(cè)的相關(guān)系數(shù)為0.67，為正相關(guān)，顯著相關(guān)。這對(duì)臨床上預(yù)測(cè)血栓發(fā)生的部位有重要意義。下肢靜脈血栓發(fā)生在骨折同側(cè)的原因有：a)骨折同側(cè)的靜脈血管壁受損，包括機(jī)械的、化學(xué)的、感染性的因素，引發(fā)血液的高凝狀態(tài)；b)骨折側(cè)患肢制動(dòng)，引起骨折側(cè)下肢深靜脈血流緩慢。這與下肢深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)制一致。這些因素，使骨折側(cè)肢體更容易發(fā)生血栓。因此，超聲檢查對(duì)骨折側(cè)下肢深靜脈進(jìn)行重點(diǎn)排查，可提高下肢深靜脈血栓的檢出效率。

本研究中表明，有54.79%的血栓發(fā)生在小腿肌間靜脈叢。發(fā)生在肌間靜脈血栓的患者多數(shù)無(wú)下肢腫脹等臨床癥狀[2]。一旦這部分患者診治不及時(shí)，將會(huì)有至少20%患者的血栓向近端擴(kuò)展，并對(duì)主干靜脈產(chǎn)生影響，極有可能形成中心型下肢深靜脈血栓，這就增加了在治療過(guò)程中血栓脫落、發(fā)生肺栓塞的概率，嚴(yán)重影響治療效果，甚至威脅患者生命[3]。小腿肌間靜脈叢血栓下肢腫脹癥狀不明顯的原因可能是在正常情況下，小腿肌肉收縮促使肢體遠(yuǎn)端的靜脈回流，當(dāng)肢體骨折后，肌肉處于松弛狀態(tài)，其原有的收縮功能消失，血液滯留在小腿肌間靜脈叢內(nèi)，致使血液凝固，血栓形成。而小腿肌間靜脈的交通支分支較多，導(dǎo)致下肢腫脹的癥狀不明顯。因此利用彩色多普勒探查下肢靜脈血栓時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查小腿肌間靜脈，以免漏診[4]。

血栓發(fā)生在肌間靜脈、腓靜脈及脛前靜脈、脛后靜脈位置的為周圍型血栓，又稱低風(fēng)險(xiǎn)血栓，危險(xiǎn)性較小，臨床預(yù)后較好。血栓發(fā)生在腘靜脈以上的血栓，如髂靜脈、股總靜脈、股靜脈、腘靜脈血栓為中央型血栓，又稱高風(fēng)險(xiǎn)血栓。繼發(fā)腦、肺栓塞的可能性大，預(yù)后危險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)須積極溶栓治療并及早行下腔靜脈濾器置入術(shù)[5]。本次研究中，發(fā)生在腘靜脈以下的低風(fēng)險(xiǎn)血栓118處(80.82%)，發(fā)生在腘靜脈以上的高風(fēng)險(xiǎn)血栓28處(19.18%)。了解這些情況對(duì)超聲診斷醫(yī)師有側(cè)重的探查下肢靜脈血栓有重要的指導(dǎo)意義。

[1]蔣松松，陸曉峰，陳剛.急性廣泛門靜脈系統(tǒng)血栓形成10例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(10)：1173-1175.

[2]Fulan JC，F(xiàn)ehlings MG.Role of screenings test for deep venous throm-bosis in asymptomatic adults with acute spinal cord injry：an evidence-based analysis[J].Spine，2007，32(15)：1908-1909.

[3]Kanchannbat B，Stapanavatr W，Meknavin S，et al.Systematic review and meta-analysis on the rate of postoperative venous thromboembolism in or-thoparedic surgery in Asian patients without thromboprophylaxis[J].Br J Surg，2011，98(10)：1356-1364.

[4]吳迪，劉巖，祁寶昌，等.下肢骨折患者圍術(shù)期行D-二聚體檢測(cè)及彩色多普勒血流現(xiàn)象篩查的價(jià)值及意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(11)：2706-2708.

[5]張慧霞，束浩明，陳寶定，等.下肢骨折部位與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43(12)：863-865.