錢利海，梁清宇，陳先進，祝勁松

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

O’Donoghue三聯(lián)征即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)斷裂和內(nèi)側(cè)半月板(medial meniscus，MM)損傷，是膝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷中較嚴(yán)重的一種類型。DeMaria等[1]通過對急性ACL斷裂合并膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷時的受傷生物力學(xué)機制研究表明ACL、MCL和MM聯(lián)合損傷的機會較多，如果早期不行正確治療，不僅會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，還會導(dǎo)致創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬，甚至導(dǎo)致不可逆的膝關(guān)節(jié)功能破壞。既往治療多采用切開手術(shù)，因損傷大，康復(fù)慢，效果欠佳而逐漸淘汰，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進步，在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療O’Donoghue三聯(lián)征已成共識。本文回顧分析2011年7月至2016年12月蕪湖市中醫(yī)院骨科收治的28例損傷患者的臨床資料，對其手術(shù)時機、手術(shù)方案及臨床療效進行分析探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2016年12月蕪湖市中醫(yī)藥收治O’Donoghue三聯(lián)征28例，其中男19例，女9例，年齡21～49歲，平均32.5歲；車禍傷6例，摔傷7例，運動損傷15例。術(shù)前前抽屜試驗(++)8例、(+)20例，Lachman(+)28例，外翻應(yīng)力試驗(+++)28例。所有患者術(shù)前均行MRI檢查及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實，ACL股骨側(cè)損傷15例，脛骨側(cè)損傷13例；MCL股骨側(cè)損傷18例，脛骨側(cè)損傷7例，實質(zhì)部損傷3例；內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂13例，體部撕裂8例，滑膜緣撕裂7例，其中縱形撕裂10例，桶柄狀撕裂8例，水平狀撕裂3例，瓣狀撕裂4例，復(fù)合性撕裂3例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：ACL損傷合并MCL Ⅲ度損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷；入院后3周內(nèi)手術(shù)治療者；病歷資料完整者；能定期隨訪者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并MCL Ⅰ度、Ⅱ度損傷，同時合并外側(cè)半月板損傷，合并神經(jīng)血管損傷、骨折。

1.3 治療方法 25例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，余3例因腰部疾病行全麻，麻醉成功后詳細(xì)查體，再次評估韌帶損傷情況；應(yīng)用大腿上段止血帶；常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下探查確診，內(nèi)側(cè)半月板縱行及桶柄狀撕裂行關(guān)節(jié)鏡下半月板箭或Fastfix垂直/水平縫合，其他撕裂行半月板成形術(shù)。然后關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，行ACL殘端清理；取患者自體腘繩肌腱進行編織，ACL編織肌腱要求7～9 mm，長度為11～13 cm；采用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)進行ACL單束重建。脛骨隧道入口位于脛骨關(guān)節(jié)平面下3～5 cm，脛骨結(jié)節(jié)與脛骨內(nèi)緣中點關(guān)節(jié)內(nèi)出口后交叉韌帶前方7 mm，脛骨隆突、ACL殘端中點稍偏后；股骨隧道建立經(jīng)由脛骨隧道過頂位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，股骨偏距導(dǎo)向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進行外展調(diào)整后，于右側(cè)10：30、左側(cè)14：30位置定位股骨ACL起點。股骨側(cè)橫穿釘Rgidfix固定，脛骨側(cè)擠壓釘Intrafix固定。3例MCL斷裂位于實質(zhì)部者，行直視下原位縫合；25例MCL斷裂位于韌帶兩端，在直視下使用帶線金屬錨釘加強縫合固定。

1.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具固定3周，術(shù)后第1天進行踝泵鍛煉。第2天逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，第3周開始伸屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5°～10°；第4周加強負(fù)重及平衡練習(xí)，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°；第6周后可扶拐部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲至120°，強化股四頭肌等肌力鍛煉；第8周后加強膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，角度達正常；逐漸嘗試下蹲；3月后恢復(fù)日常生活；6個月逐步恢復(fù)運動或劇烈運動。

1.5 觀察項目及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6、12、24、36個月門診復(fù)查，記錄膝關(guān)節(jié)活動度，Lachman試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗，末次隨訪時評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并按照國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(internationgal knee documentation committee，IKDC)評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評價：優(yōu)，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，小于65分。

2 結(jié) 果

本組28例手術(shù)過程均順利，無術(shù)中并發(fā)癥。所有患者術(shù)后診斷與術(shù)前一致。術(shù)后有2例脛骨側(cè)骨隧道切口愈合不良，其中1例經(jīng)換藥后愈合，另1例經(jīng)二期切口修整后愈合。術(shù)后1例發(fā)生內(nèi)側(cè)小切口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合。3例發(fā)生輕中度膝關(guān)節(jié)僵硬，再次入院行關(guān)節(jié)鏡下黏連松解，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度改善；2例MCL股骨側(cè)止點修復(fù)術(shù)后發(fā)生骨化性肌炎，未做特殊處理；無一例韌帶翻修。28例患者均獲隨訪6～36個月，平均15個月。術(shù)后第3天所有患者攝X線片示關(guān)節(jié)對合良好，重建骨隧道位置良好，內(nèi)固定牢靠；末次隨訪時X線片示重建骨隧道無明顯擴大及內(nèi)固定松動。MCL固定錨釘位置佳。末次隨訪時根據(jù)Lachman試驗、側(cè)方應(yīng)力試驗，殘留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定2例。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲105°～135°，平均124°。末次隨訪時IKDC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和膝關(guān)節(jié)活動度與術(shù)前比較均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。根據(jù)IKDC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)7例，良18例，可3例。

典型病例為一48歲女性患者，2015年12月30日因拔河比賽時扭傷致左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限1 h入院。入院行MRI檢查診斷為：ACL、MCL、MM損傷，在我科行關(guān)節(jié)鏡檢證實并同時一期行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建+MCL修復(fù)+MM成形術(shù)，術(shù)后痊愈出院。定期復(fù)查，患者2周時帶鉸鏈支具膝關(guān)節(jié)活動90°，4周達120°，去除支具3個月膝關(guān)節(jié)屈伸活動達0°～135°，正常生活行走，6個月后恢復(fù)正常工作。目前已經(jīng)隨訪2年，療效良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

表1 術(shù)前與末次隨訪時患膝IKDC評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度比較

圖1 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)矢狀位MRI顯示ACL損傷、內(nèi)側(cè)半月板后角損傷 圖2 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)冠狀位MRI顯示ACL、MCL損傷

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束ACL完全性撕裂

圖4 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后角損傷

圖5 術(shù)中內(nèi)側(cè)小切口見MCL深、淺層完全斷裂

圖6 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下重建ACL

圖7 術(shù)后3個月X線片示關(guān)節(jié)間隙正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好

圖8 左膝關(guān)節(jié)屈伸功能正常

3 討 論

3.1 手術(shù)時機的選擇 O’Donoghue三聯(lián)征是一種較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)運動性損傷，為ACL撕裂合并膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷因外翻外旋暴力作用而致。近年來，隨著運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下輔助治療已成為共識，但對于手術(shù)時機尚存在爭議。Bin等[2]認(rèn)為多發(fā)韌帶分期治療，一期修復(fù)MCL，MCL愈合膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常后二期重建ACL可降低因關(guān)節(jié)創(chuàng)傷重或制動時間長造成的關(guān)節(jié)僵硬。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進步及早期康復(fù)計劃的實施，一期修復(fù)可達到較好的療效。Alexander等[3]認(rèn)為，早期手術(shù)治療可為膝關(guān)節(jié)提供適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)表面，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，可以使關(guān)節(jié)的軟組織包膜在適當(dāng)?shù)膹埩ο轮斡?，從而保護軟骨組織。我們建議應(yīng)積極選擇早期的修復(fù)重建手術(shù)治療，一期重建ACL，修復(fù)MCL，同時根據(jù)半月板損傷情況縫合或切除。我們認(rèn)為具有以下優(yōu)點：a)有利于損傷韌帶結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)與修復(fù)，避免延期手術(shù)造成的關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷、殘存韌帶進一步損傷。b)損傷部位界限清楚，組織修復(fù)條件好，有利于早期修復(fù)。c)患者術(shù)后可以早期功能鍛煉，促進康復(fù)，減少病廢。

3.2 ACL重建 前交叉韌帶損傷主要發(fā)生在非接觸性運動中，一般伴副韌帶及半月板的損傷。嚴(yán)重的ACL損傷后保守治療效果一般都很差，而重建手術(shù)能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及功能，提高患者的生活質(zhì)量。對于ACL重建當(dāng)前普遍主張單束解剖重建。Murawski等[4]報道單束重建與雙束重建在患者自我感覺方面無明顯差異。多數(shù)學(xué)者研究表明使用自體腘繩肌腱單束重建ACL能夠獲得良好的臨床療效[5]。對于移植物直徑也有所要求，Mariscalco等[6]研究發(fā)現(xiàn)自體腘繩肌腱移植物直徑小于8 mm時術(shù)后翻修率增高，建議移植物直徑大于等于8 mm。ACL重建固定技術(shù)繁多，我們前期研究股骨與脛骨端采用Rigidfix橫穿釘及intrafix固定移植肌腱，有效避免了鐘擺及雨刷效應(yīng)，取得很好的臨床效果[7]。本組28例患者均采用自體腘繩肌腱單束解剖重建，經(jīng)隨訪獲得良好的臨床效果。

3.3 MCL修復(fù) ACL損傷合并MCL損傷是膝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷中最常見的一種類型，發(fā)生率可達20%～38%，而Ⅲ°MCL損傷并發(fā)ACL損傷率高達95%。對于Ⅲ°MCL損傷的治療一直存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為只要重建ACL，MCL保守治療可取得較好的臨床結(jié)果[8]，但也有學(xué)者認(rèn)為如果只重建ACL，會殘留膝關(guān)節(jié)外翻及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼發(fā)ACL松弛，建議一期修復(fù)MCL[9]。本組病例MCL損傷均為Ⅲ°，采取一期修復(fù)。對于其修復(fù)近年來多采用微創(chuàng)小切口重建。Canata等[10]采用小切口內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合成形，IKDC評分由36分提高至94分，Lysholm評分由40分提高至93分。我們采取內(nèi)側(cè)小切口(3～4 cm)帶線錨釘修復(fù)MCL，術(shù)中應(yīng)注意縫合層次，屈曲30°內(nèi)翻位先縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，再使用帶線錨釘行股骨側(cè)或脛骨側(cè)止點重建，體部斷裂者直接縫合。

3.4 MM修復(fù) 半月板具有承載負(fù)荷、穩(wěn)定關(guān)節(jié)及防止關(guān)節(jié)退變的功能，ACL合并MCL損傷時，屈膝位外翻外旋擠壓并反復(fù)錯動而致MM損傷。有學(xué)者認(rèn)為ACL損傷的急性期，后內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率迅速升高[11]。對于O’Donoghue三聯(lián)征中半月板損傷治療若簡單行半月板切除，將會降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速關(guān)節(jié)退變進程，因此對MM的損傷盡量保留正常半月板組織。Vermesan等[12]認(rèn)為半月板撕裂的長度是決定其是否修復(fù)的關(guān)鍵因素，對內(nèi)側(cè)半月板不完全撕裂者，在ACL重建術(shù)中行保守治療也可獲得較好的療效。Lembach等[13]也認(rèn)為，對邊緣的、穩(wěn)定的、垂直的、非退變的、小于1 cm的內(nèi)側(cè)半月板撕裂，僅用刨削和磨鉆技術(shù)，同樣可改善患者的術(shù)后癥狀，并獲得較低的再手術(shù)率。半月板修復(fù)技術(shù)包括Outside-in、Inside-out和All-inside 3種，其中Inside-out仍然是半月板修復(fù)技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)且已證實能獲得很好的力學(xué)性能[13]。Outside-in技術(shù)在實際操作中很少被使用。All-inside修復(fù)裝置相比Inside-out，有縫合快速、牢固，無需再增加入路，力學(xué)性能良好且不易失效等優(yōu)點[14]。半月板箭及Fast-fix均為All-inside比較理想的修復(fù)裝置，我們前期研究中比較了兩種縫合方法的療效[15]。Furumatsu等[16]應(yīng)用Fast-fix全內(nèi)半月板修復(fù)技術(shù)，對20例ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷行修復(fù)，術(shù)后2年二次關(guān)節(jié)鏡檢示均愈合。本組中對邊緣的、穩(wěn)定的、無法修復(fù)的10例半月板撕裂行關(guān)節(jié)鏡下修整成形術(shù)；對于縱行、桶柄樣撕裂采用半月板箭縫合6例，F(xiàn)ast-fix縫合12例。

3.5 療效分析 隨著O’Donoghue三聯(lián)征治療方法的不斷普及，早期的臨床微創(chuàng)手術(shù)可以對患者的健康恢復(fù)提供積極的意義。劉士杰等[17]研究對30例患者行早期微創(chuàng)手術(shù)獲得較好的臨床療效。我們對重建患者的隨訪結(jié)果顯示療效較好，膝關(guān)節(jié)末次隨訪Lysholm評分(89.96±5.92)分較術(shù)前明顯改善。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷不僅僅局限在韌帶結(jié)構(gòu)損傷，還常伴有關(guān)節(jié)囊組織的松弛，對其韌帶的重建，僅僅是穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的功能重建，膝關(guān)節(jié)功能上仍可能殘留因關(guān)節(jié)黏連引起的僵硬或韌帶修復(fù)重建的失敗[18]。因此，術(shù)前關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)、術(shù)中關(guān)節(jié)的清理以及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對保證治療效果至關(guān)重要。本組病例在行韌帶重建之前關(guān)節(jié)活動度(87.64±8.08)°，說明術(shù)前關(guān)節(jié)活動度較好，利于術(shù)后康復(fù)。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度(123.86±6.52)°，有效恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，O’Donoghue三聯(lián)征早期診斷、一期修復(fù)及早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起重要作用。關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修復(fù)或重建，可獲得良好的臨床療效。因本研究為回顧性研究，臨床觀察例數(shù)較少，其療效有待擴大樣本量并進行臨床隨機對照研究進一步深入研究。

[1]DeMaria M，Barbiera F，LoCasto A，et al.Biomechanical correlations of lesions associated with traumatic diseases of the anterior cruciate ligament[J].Radiol Med，1996，91(6)：693-699.

[2]Bin SI，Nam TS.Surgical outcome of 2-stage management of multiple knee ligament injuries after knee dislocation[J].Arthroscopy，2007，23(10)：1066-1072.

[3]Alexander L Dodds，Ali Narvani，Andy Williams.Multiple ligament injuries of the knee[J].Oper Tech Sports Med，2013，27(2)：146-149.

[4]Murawski CD，van Eck CF，Irrang JJ，et al.Operative treatment of primary anterior cruciate ligament rupture in adults[J].J Bone Joint Surg (Am)，2014，96(8)：685-694.

[5]Cvetanovich GL，Mascarenhas R，Saccomanno MF，et al.Hamstring auto-graft vervas soft-tissue allograft in anterior cruciate ligament reconstruction：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arthroscopy，2014，30(2)：1616-1624.

[6]Mariscalco MW，F(xiàn)lanigan DC，Mitchell J，et al.The influence of hamstring autograft size on patient-reported outcomes and risk of revision after anterior cruciate ligament reconstruction：a Multicenter Orthopaedic Outcomes Network(MOON) Cohort Study[J].Arthroscopy，2013，29(12)：1948-1953.

[7]錢利海，梁清宇，陳先進，等.Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2015，21(3)：272-275.

[8]Zaffagnini S，Bonanzing T，Marcheggiani Muccioli GM.Does chronic medial collateral ligament laxityinfluence the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction?：a prospective evaluation with a minimum three-year follow-up[J].J Bone Joint Surg (Br)，2011，93 (8)：1060-1064.

[9]Grant JA，Tannenbaum E，Miller BS，Treatment of combined complete tears of the anterior cruciate and medial collateral ligaments[J].Arthroscopy，2012，28 (1)：110-122.

[10]Canata GL，Chiey A，Leoni T.Surgical technique：doesminⅡnvasive medial collateral ligament and posterior oblique ligament repair restore knee stability in combined chronic medial and ACL injuries[J].Clin Orthop Relat Res，2012(470)：791-797.

[11]Chen G，Tang X，Li Q，et al.The evaluation of patient specific factors associated with meniscal and chondral injuries accompanying ACL rupture in young adult patients[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(3)：792-798..

[12]Vermesan D，Prejbeanu R，Laitin S，et al.Meniscal tears left in situ during anatomic single bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(2)：252-256.

[13]Lembach M，Johnson DL.Meniscal repair techniques required for the surgeon performing anterior cruciate ligament reconstruction[J].Orthopedics，2014，37(9)：617-721.

[14]Rosso C，Muller S，Buckland DM，et al.All-inside meniscal repair devices compared with matched inside-out vertical mattress suture repair：introducing 10000 and 100000 loading cycles[J].Am J Sports Med，2014，42(9)：2226-2233.

[15]錢利海，梁清宇，陳先進，等.3種縫合法修復(fù)半月板損傷的療效比較[J].臨床骨科雜志，2015，18(5)：581-585.

[16]Furumatsu T，Miyazawa S，Tanaka T，et al.Postoperative change in medial meniscal length in concurrent all-inside meniscus repair with anterior cruciate ligament reconstruction[J].Int Orthop，2014，38(7)：1393-1399.

[17]劉士杰，史福東，左金增，等.微創(chuàng)手術(shù)治療O’Donoghue三聯(lián)征30例臨床體會[J].疑難病雜志，2015，14(5)：494-496.

[18]Howells NR，Brunton LR，Robinson J，et al.Acute knee dislocation：an evidence Based approach to the management of the multiligament injured knee[J].Injury，2011，42(11)：1198-1204.