王新民，劉飛，趙海霞，王巍

(秦皇島市第一醫(yī)院骨科二病區(qū)，河北 秦皇島 066000)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折治療較為棘手，其中35%為移位性骨折，需及時手術(shù)復(fù)位治療[1]，否則將會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生[2]。對于其手術(shù)指證目前已無太多爭議，后交叉韌帶止點撕脫骨折手術(shù)治療的目的依然是對骨折進行解剖復(fù)位，恢復(fù)后交叉韌帶張力，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3-5]。一般常采用膝后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定的方法治療[6-7]，手術(shù)較為簡單，被臨床醫(yī)師廣泛使用。近年由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進展，在關(guān)節(jié)鏡下進行骨折的復(fù)位固定已經(jīng)實現(xiàn)[8-10]，關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折雖然有一定的難度，但因其創(chuàng)傷小、監(jiān)控直接，適用于不同大小骨塊的撕脫骨折，故有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[11-16]。

關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)采用后內(nèi)或后外側(cè)入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，缺陷是置釘時與骨折線有較大角度，影響固定加壓方向，往往會導(dǎo)致骨塊劈裂，根據(jù)以上經(jīng)驗，自2014年開始，我們改良設(shè)計極后高位入路置釘，直接進行骨折復(fù)位固定，其入點較常規(guī)后內(nèi)入路更靠近、更偏前，目的是可以對骨塊直接進行垂直加壓，使骨折塊所受壓力均勻分布在愈合線上，手術(shù)操作快捷、方便且固定牢固。

本文回顧性分析2014年3月至2017年3月我院采用關(guān)節(jié)鏡下極后高位入路與小切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療且獲得隨訪的68例PCL脛骨止點撕脫骨折患者資料，旨在比較這兩種手術(shù)方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)受傷至手術(shù)時間≤3周的新鮮PCL脛骨止點撕脫骨折；b)骨折根據(jù)Meyers & Mckeever分型為Ⅱ型和Ⅲ型，膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上見PCL脛骨止點撕脫骨折移位程度大于5 mm或在膝關(guān)節(jié)CT片上見骨折移位大于10 mm，且骨塊橫徑大于10 mm的撕脫骨折；c)合并ACL脛骨附著撕脫骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶I度損傷或半月板損傷者，排除合并ACL損傷需要進行韌帶重建者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)PCL脛骨止點周圍復(fù)合性撕脫骨折，累及周圍脛骨平臺者；b)年齡大于50歲合并重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；c)合并后外復(fù)合體損傷者；d)合并Ⅱ度以上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者。

1.2 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入68例，根據(jù)不同時期手術(shù)方式不同分為兩組：2011年3月至2014年3月35例行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)入路微創(chuàng)小切口切開復(fù)位內(nèi)固定(切開復(fù)位組)，2014年3月至2017年3月33例行關(guān)節(jié)鏡下極后高位入路空心釘內(nèi)固定(關(guān)節(jié)鏡組)。兩組患者的年齡、損傷側(cè)別、致傷原因、骨折分型、合并傷情況及受傷至手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。手術(shù)時間為傷后3～21 d，術(shù)前所有患者均常規(guī)行X線、CT檢查、MRI檢查，根據(jù)Meyers & Mckeever分型方法正確診斷骨折類型，MRI檢查明確韌帶實質(zhì)部是否存在損傷及是否合并半月板損傷等。所有患者簽署知情同意書，研究設(shè)計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 小切口切開復(fù)位內(nèi)固定組 俯臥位屈膝15°～20°，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)入路微創(chuàng)小切口[6](見圖1)，自腘窩中部偏內(nèi)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外內(nèi)緣弧形切開約6～8 cm，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌的間隙，并向上、向下及向外鈍性分離達(dá)后關(guān)節(jié)囊，拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘神經(jīng)血管束一并牽向外側(cè)，顯露半膜肌(內(nèi)側(cè))、腘斜韌帶、腘肌和后關(guān)節(jié)囊，沿關(guān)節(jié)間隙中心“Z”字切開關(guān)節(jié)囊，顯露PCL、撕脫骨折塊斷端，清理骨床后，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°輔助復(fù)位。采用直徑1.0 mm導(dǎo)針定位固定，C型臂透視骨折對位、對線良好后，用1～2枚直徑為4.0 mm、長為40～50 mm的空心釘加壓固定，如骨折塊粉碎，可改用3.5 mm空心釘并加用墊片。

圖1 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)入路微創(chuàng)小切口示意圖

1.3.2 關(guān)節(jié)鏡組 采用我們自行改良設(shè)計的極后高位入路置釘手術(shù)技術(shù)，首先常規(guī)處理關(guān)節(jié)內(nèi)各種合并傷，制備后內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)入路進入刨刀清理髁間后棘撕脫骨折周緣(見圖2)。試行復(fù)位，復(fù)位固定前，將關(guān)節(jié)置于屈膝90°位，并在小腿后上部墊一塊軟墊，減小后交叉韌帶張力，有利于復(fù)位固定。如復(fù)位困難，無法鏡下微創(chuàng)完成可以擴大后內(nèi)入路，至2～3 cm，將手指自入口伸入輔助復(fù)位，可以完成基本所有骨折復(fù)位。建立極后高位入路(見圖3)，入路位于相對后內(nèi)常規(guī)入路的前上方，沿內(nèi)收肌群與股直肌間隙近端6～8 cm，向前3～4 cm，此點位于腹股溝韌帶中點與髕骨內(nèi)緣中點連線上，首先應(yīng)用直徑1.2 mm導(dǎo)針刺入，注意避開肌腱組織，進入關(guān)節(jié)內(nèi)(不超過后縱膈)試行到達(dá)擬行內(nèi)固定位置，如困難，繼續(xù)調(diào)整入路。位置合適后尖刀開口，直鉗分離組織進入，經(jīng)骨折塊中內(nèi)1/3向脛骨前外下鉆入并穿透脛骨前外側(cè)皮質(zhì)打入導(dǎo)針(見圖3)。C型臂監(jiān)視骨折復(fù)位固定良好，在導(dǎo)板保護下打入1枚直徑為4.0 mm、長為40～50 mm的空心釘加壓固定(見圖4)，透視位置滿意后置入第2枚導(dǎo)針并擰入空心釘固定，再次透視位置滿意后拔除2枚空心釘導(dǎo)針(見圖5)。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)前指導(dǎo)患者進行股四頭肌及踝泵運動訓(xùn)練，術(shù)后將患肢用彈力繃帶包扎2 d，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用抗菌藥物。前2周用支具固定，進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第3周開始進行漸進的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和本體感受器訓(xùn)練。術(shù)后6周內(nèi)用可調(diào)節(jié)支具將患膝鎖定在完全伸直位下地逐漸負(fù)重，在休息時強調(diào)用支具在伸膝位固定。術(shù)后8周去除支具完全負(fù)重行走。

1.5 療效評價指標(biāo)

1.5.1 一般情況 比較兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)后傷口愈合情況，有無關(guān)節(jié)腫脹及滲液，有無神經(jīng)血管損傷，觀察下肢感覺、運動變化情況。術(shù)后即刻攝X線片及CT，了解骨折復(fù)位固定與愈合情況。

圖2 通過后內(nèi)入路清理撕脫骨折斷端 圖3 建立極后高位入路進行復(fù)位并導(dǎo)針固定

圖4 入路復(fù)位滿意后導(dǎo)針固定并擰入空心釘 圖5 術(shù)中透視滿意后擰入2枚空心釘

1.5.2 客觀指標(biāo) a)KT-2000值：患肢及健側(cè)屈膝90°時134N后向拉力情況下脛骨后移度的KT-2000值：比較每組患者患膝末次隨訪時與健側(cè)關(guān)節(jié)后向松弛度差異及兩組患者患膝末次隨訪時關(guān)節(jié)后向松弛度差異(屈膝90°，134N后向拉力)[17]；b)屈膝90°后抽屜試驗(posterior drawer test，PDT)測定：PDT檢查是根據(jù)脛骨平臺在股骨髁上向后移動的距離將膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)分為三度，I度：脛骨平臺在股骨髁上后移小于5 mm，股骨內(nèi)髁與脛骨平臺前方的臺階仍存在；Ⅱ度：脛骨平臺在股骨髁上后移5～10 mm，股骨內(nèi)髁前緣與脛骨外側(cè)平臺前方齊平，臺階消失；Ⅲ度：脛骨平臺在股骨髁上后移大于10 mm，脛骨平臺沉至股骨內(nèi)髁后方；c)膝關(guān)節(jié)活動度：伸膝時患、健側(cè)差別≤3°為正常，3°～5°為輕度異常，6°～10°為中度異常，大于10°為重度異常。屈膝≤5°為正常，6°～10°為輕度異常，11°～25°為中度異常，>25°為重度異常。

1.5.3 主觀指標(biāo) a)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表(the international knee documentation committee knee uation form，IKDC)[16]，主要包括體育活動、功能、癥狀三個部分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，滿分100分?！?5分的患者為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為一般；小于60分為差。其中A級為優(yōu)，B級為良，C級為一般，D級為差。b)Lysholm評分表，跛行總分5分、支持總分5分、絞鎖總分15分、不穩(wěn)定總分25分、腫脹總分10分、上樓總分10分、下蹲總分5分、疼痛總分25分，均按照該量表評分分級標(biāo)準(zhǔn)進行評分，滿分為100分，分值越大，表示功能恢復(fù)越好。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況比較 所有患者術(shù)程順利，關(guān)節(jié)鏡組平均手術(shù)時間(65.51±4.83)min，小切口切開復(fù)位內(nèi)固定組手術(shù)時間(45.36±3.29)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組68例患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月。關(guān)節(jié)鏡組33例患者中5例復(fù)位欠佳，切開復(fù)位組35例患者中4例復(fù)位欠佳。術(shù)后3個月X線片顯示所有患者骨折均一期愈合，無移位。小切口切開復(fù)位內(nèi)固定組患者出現(xiàn)1例腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后2周完全恢復(fù)，考慮術(shù)中拉鉤牽拉損傷，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓及螺釘松動等并發(fā)癥。

2.2 物理學(xué)檢查及功能評分 末次隨訪時兩組患者PDT試驗結(jié)果、Lysholm評分、IKDC評分及分級結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)，關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)活動度正常者30例；膝關(guān)節(jié)活動度受限者3例：1例合并外側(cè)半月板損傷，術(shù)中給予半月板縫合，伸膝正常，屈膝較健側(cè)差15°；1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后給予伸直位支具固定8周，屈膝較健側(cè)差10°；另1例伸膝活動受限，伸直差5°，屈膝正常，考慮患者為年輕女性，可能與疼痛比較敏感有關(guān)。切開手術(shù)組膝關(guān)節(jié)活動度正常者28例，伸膝活動受限5例，伸直差5°～10°，屈膝活動受限2例，均小于5°。KT-2000測量患膝末次隨訪時與健側(cè)脛骨后向松弛度差異：關(guān)節(jié)鏡組末次隨訪屈膝90°時為(2.87±1.02)mm，健側(cè)為(2.05±0.92)mm，患膝與健膝之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；切開復(fù)位內(nèi)固定組末次隨訪屈膝90°時為(2.53±0.82)mm，健側(cè)為(2.64±0.73)mm，患膝與健膝之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；KT-2000結(jié)果顯示兩組患者末次隨訪時患膝之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表2 兩組治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折末次隨訪時IKDC和Lysholm評分比較

表3 兩組治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折末次隨訪時PDT試驗和KT-2000比較

3 討 論

3.1 PCL脛骨止點撕脫骨折的治療原則及手術(shù)入路的選擇 目前后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折多按Meyers & Mckeever的分型，I型骨折可選擇保守治療，Ⅱ～Ⅳ型骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，以期較好地恢復(fù)后交叉韌帶的功能[16，18]，可根據(jù)骨折具體情況、醫(yī)療技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)方式和內(nèi)固定材料。目前內(nèi)固定材料常采用螺釘、錨釘、鋼絲及縫線固定，根據(jù)撕脫骨折塊的大小、多少，選擇內(nèi)固定物的種類[19]。如撕脫的骨折塊小于10 mm或分為多個小塊者，鋼絲及縫線固定比較有優(yōu)勢[13，20]，但通常在手術(shù)操作上對術(shù)者的要求比較高，且術(shù)后后交叉韌帶的張力難以恢復(fù)。錨釘適合于開放性手術(shù)，主要根據(jù)[21]手術(shù)者的技術(shù)、患者的骨折和經(jīng)濟情況選擇，其優(yōu)點為不用再次手術(shù)取出，抗拉力強并能有效固定。如撕脫骨折塊直徑大于等于10 mm，適合空心螺釘固定，利用空心螺釘可產(chǎn)生三維固定效果，將撕脫骨塊解剖復(fù)位并進行有效加壓，保持膝關(guān)節(jié)后側(cè)完整的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及載荷傳導(dǎo)。

我們采用的是腘窩內(nèi)側(cè)小切口入路[22-23]，長約5～6 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間進入，神經(jīng)血管束被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭保護一并拉向外側(cè)，上緣是弓形復(fù)合體結(jié)構(gòu)，下緣是斜向走形的腘肌，顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，手指觸摸骨折斷端處，“Z”字切開后關(guān)節(jié)囊，充分顯露骨折斷端，進行復(fù)位內(nèi)固定，然后“Z”字縫合修復(fù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。此切口安全且顯露容易，不會損傷神經(jīng)血管束，不破壞關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)。有時骨折波及范圍較大時，需要剝離部分后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨止點，注意保護半月板脛骨韌帶。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與小切口切開復(fù)位內(nèi)固定的比較 傳統(tǒng)的切開復(fù)位主要優(yōu)點在于手術(shù)簡單、暴露清晰、復(fù)位方便，可以采用任何類型的內(nèi)固定，且固定可靠。但其需要分離保護肌肉深層的腘血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，分離非常耗時且很容易受到損傷，而且損傷部分后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，有些患者訴后內(nèi)側(cè)疼痛并有不同程度的伸直受限，我們對后關(guān)節(jié)囊切口行“Z”字成形術(shù)，可以不同程度減少后關(guān)節(jié)囊的攣縮。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷難以有效診治的缺點，術(shù)中沒有打開關(guān)節(jié)腔，組織黏連較輕，術(shù)后瘢痕小，感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥較小[24-25]。但同時也存在無法回避的問題，如：手術(shù)操作空間小，視野沒有切開直觀，復(fù)位困難，難以達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定要求一次成功，否則極容易將撕脫骨塊擰碎，而且學(xué)習(xí)曲線比較長，且存在往后退釘困難并傷及重要組織的風(fēng)險，容易造成PCL功能不全導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下極后高位入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 我們設(shè)計關(guān)節(jié)鏡下極后高位入路置釘技術(shù)治療PCL脛骨止點撕脫性骨折的理念：最大限度恢復(fù)PCL的完整性及張力，不刻意追求撕脫骨塊的解剖復(fù)位。本手術(shù)方法適應(yīng)于Meyers和Mckeever分類Ⅱ型和Ⅲ型的患者，對于Ⅳ型骨折也可采用金屬空心螺釘加墊片固定，但對骨塊移位大且伴發(fā)翻轉(zhuǎn)而鏡下不能或極難整復(fù)者、骨折塊小于10 mm、陳舊性骨折或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備條件尚未達(dá)到相當(dāng)?shù)乃?，?yīng)予以開放手術(shù)。手術(shù)禁忌證：a)PCL股骨止點處斷裂；b)PCL與脛骨骨結(jié)合處撕裂(不伴有撕脫骨折)；c)PCL體部完全斷裂。其優(yōu)勢在于可以直接進行垂直固定，骨折塊所受壓力均勻分布在愈合線上，避免骨塊劈裂。筆者經(jīng)驗：極后高位入路位于相對后內(nèi)常規(guī)入路近端的前上方，沿內(nèi)收肌群與股直肌間隙近端6～8 cm，向前3～4 cm，此點位于腹股溝韌帶中點與髕骨內(nèi)緣中點連線上，為避免后方神經(jīng)、血管的損傷，膝關(guān)節(jié)應(yīng)盡量屈曲。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，腘血管神經(jīng)均向后離開關(guān)節(jié)囊，較容易推動，相對安全，所以必須在屈曲90°時進行該手術(shù)。刨削滑膜時，注意保護后交叉韌帶殘留纖維和板股韌帶，防止韌帶止點愈合不良引起的后向殘余松弛[16]。清理骨床時不應(yīng)輕易除掉與交叉韌帶相連的小細(xì)骨塊，盡可能多地恢復(fù)交叉韌帶的止點，術(shù)中可根據(jù)骨折的大小選擇相應(yīng)直徑的加壓螺釘，固定時應(yīng)當(dāng)將墊片壓住韌帶根部。螺釘長度盡量通過對側(cè)皮質(zhì)，保證固定的強度；固定螺釘可以稍微偏前，避免膝關(guān)節(jié)屈曲時引起骨塊前側(cè)上翹。

3.4 手術(shù)時機及術(shù)后康復(fù) PCL脛骨止點撕脫骨折最佳的手術(shù)時機是在傷后2周，超過3周，骨折斷端容易和周圍組織黏連，導(dǎo)致韌帶攣縮和骨折面變形，不僅不適于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，即使是開放手術(shù)，也會給復(fù)位和固定造成一定困難。術(shù)后提倡膝關(guān)節(jié)早期冰敷，減輕出血，并有助于止痛，在術(shù)后2周拆線后開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，初期需在康復(fù)師指導(dǎo)下進行，對骨折塊固定牢固、組織損傷輕的患者可以較早進行股四頭肌舒縮功能鍛煉[6]，對減緩關(guān)節(jié)軟骨退變、促進組織愈合和防止膝關(guān)節(jié)黏連具有重要作用，必要時輔以CPM機鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)用可調(diào)節(jié)支具將患膝鎖定在完全伸直位下地逐漸負(fù)重，在休息時強調(diào)用支具在伸膝位固定，術(shù)后8周去除支具完全負(fù)重行走。

本文初步研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下極后高位入路置釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫近期療效滿意，具有較好的臨床實用性，可作為傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的另一種重要補充。但小切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的手術(shù)時間更短，且骨折固定可靠，能保證患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

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