吳信，尚顯文，張皓，沈茂，黃明智

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染是脊柱外科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是脊柱外科醫(yī)生需要面臨的難題，感染容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，通常需行再次或多次手術(shù)。國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率約為0.70%～11.9%[1-2]；最新的一項(xiàng)臨床大樣本數(shù)據(jù)顯示，脊柱內(nèi)固定術(shù)后總體感染率為2.1%[3]，脊柱融合術(shù)后感染率為4.2%，而椎板切除術(shù)的感染率為2.3%[4]，脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后深部感染發(fā)生率為1.16%～8.5%[5]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素眾多，主要受患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素影響，且手術(shù)涉及內(nèi)固定器材，一旦發(fā)生感染常難以控制[2，4，6]。因此，分析脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素并探究相應(yīng)的防治措施，對(duì)降低脊柱術(shù)后感染率有重要意義。本文通過(guò)對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后1 042例病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2015年6月于我院行脊柱內(nèi)固定手術(shù)的患者1 042例，男549例，女493例；其中確診術(shù)后感染23例，年齡16～79歲，平均(43.3±4.5)歲。淺表手術(shù)切口感染6例，深部手術(shù)切口感染14例，器官(或腔隙)感染3例。早期感染均保留內(nèi)固定物，經(jīng)抗感染聯(lián)合清創(chuàng)引流綜合治療后手術(shù)切口愈合良好，脊柱功能恢復(fù)良好，康復(fù)出院；遲發(fā)感染，植骨處融合滿意后行內(nèi)固定取出+感染病灶徹底清創(chuàng)+VSD負(fù)壓封閉引流綜合治療，手術(shù)切口愈合良好，出院佩戴支具4～6個(gè)月，復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原無(wú)異常，手術(shù)切口無(wú)紅腫壓痛、無(wú)竇道流膿，影像學(xué)未見(jiàn)骨溶解或反應(yīng)性增生，植骨融合滿意后去除支具，所有患者經(jīng)隨訪6～36個(gè)月，均無(wú)感染復(fù)發(fā)。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 采用病例對(duì)照研究，記錄術(shù)后發(fā)生感染患者及非感染出院患者，分為感染組及非感染組，分別對(duì)這些患者是否規(guī)范使用預(yù)防性抗生素、是否出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏、是否大小便失禁、是否年齡大于等于65歲、是否長(zhǎng)期大量吸煙、是否合并糖尿病、是否術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)大小、手術(shù)范圍大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量多少等相關(guān)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的感染進(jìn)行χ2檢驗(yàn)比較，利用二元Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素優(yōu)勢(shì)比，確定感染單因素。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的感染因素納入多元Logistic回歸，確定感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于合并脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染危險(xiǎn)因素，尤其是合并獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者，總結(jié)相應(yīng)防預(yù)措施；對(duì)于已發(fā)生感染的患者，總結(jié)我院對(duì)感染患者的綜合治療方案，探究感染的治療措施。

1.2.2 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù) 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)是將脊柱手術(shù)分為減壓、融合、內(nèi)固定三個(gè)組成部分，再以椎管為界進(jìn)一步分為前方及后方。為了明確計(jì)算減壓、融合及固定節(jié)段，把椎體及其下位椎間盤(pán)視為一個(gè)單位。每個(gè)單位的得分取決于其所進(jìn)行的手術(shù)部分，每個(gè)手術(shù)部分得分用實(shí)施此種手術(shù)的椎體數(shù)表示，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)是6個(gè)手術(shù)部分得分的總和，分?jǐn)?shù)越高，代表手術(shù)節(jié)段越多，創(chuàng)傷越大，相應(yīng)的術(shù)后感染率也隨之增大[7-8]。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)持續(xù)體溫升高(大于等于38.5℃)，特別是拔除引流管后出現(xiàn)突發(fā)高熱；b)切口周圍組織有紅、腫、熱、疼等炎癥表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)明顯的滲出液或膿性分泌物；c)術(shù)后手術(shù)部位突發(fā)灼燒樣疼痛或術(shù)后已減輕的疼痛又重新出現(xiàn)或加重，局部有壓痛、叩擊痛或伴下肢放射痛。合并腦脊液或顱內(nèi)感染時(shí)可引起頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性；d)實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及血沉等明顯升高；e)深部感染早期B超提示膿液或MRI檢查見(jiàn)深部片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)；f)取手術(shù)切口表面分泌物或滲出液標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)是診斷深部感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用單因素二元Logistic回歸分析對(duì)納入的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，再經(jīng)多因素Logistic回歸分析明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)分析 通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較及單因素分析得出：感染組與未感染組的危險(xiǎn)因素中，年齡≥65歲、體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2、使用激素、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、ASA評(píng)分>2分、引流管放置時(shí)間>3 d、手術(shù)入路及手術(shù)部位等因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而糖尿病、吸煙、未規(guī)范使用抗生素、大小便失禁、腦脊液漏、手術(shù)節(jié)段≥3個(gè)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、出血量≥1 000 mL、脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)等9個(gè)危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1～2)。進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析，應(yīng)用逐步回歸方法，發(fā)現(xiàn)有7個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與術(shù)后感染密切相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表3)，分別是：糖尿病(OR=5.389，P=0.001)、吸煙(OR=4.732，P=0.013)、未規(guī)范使用抗生素(OR=6.618，P=0.000)、大小便失禁(OR=4.856，P=0.012)、手術(shù)節(jié)段≥3個(gè)(OR=5.655，P=0.001)、手術(shù)時(shí)間≥3 h(OR=4.978，P=0.002)和脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)(OR=5.673，P=0.000)。

表1 計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)

3 討 論

3.1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施 糖尿病為脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)論相同。Abdul-Jabba等[9]認(rèn)為糖尿病患者發(fā)生脊柱術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，多數(shù)學(xué)者的研究同樣證實(shí)糖尿病患者發(fā)生脊柱術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。研究表明，糖尿病患者常因并發(fā)微血管病變，局部組織血液循環(huán)不良，感染部位的抗生素濃度不足，降低對(duì)于感染的抵抗力，導(dǎo)致切口愈合不良；糖尿病對(duì)淋巴細(xì)胞的吸附、趨化、吞噬作用起到一定的影響；內(nèi)皮祖細(xì)胞、血小板反應(yīng)蛋白-1、白細(xì)胞介素-1、氧化應(yīng)激反應(yīng)等均可促進(jìn)傷口愈合，而糖尿病患者持續(xù)血糖升高時(shí)其功能將受影響。Koutsoumbelis等[12]報(bào)道，術(shù)前理想的餐前血糖應(yīng)控制在6.9 mmol/L以下，餐后應(yīng)控制在11.1 mmol/L以下。我院預(yù)防措施為，擇期手術(shù)的糖尿病患者術(shù)前均嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖情況，及時(shí)調(diào)整血糖，餐前血糖控制在6.9 mmol/L，餐后控制在11.1 mmol/L以下，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療，此外，在調(diào)整血糖的同時(shí)合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)。

表2 各種因素對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染率的影響

表3 感染因素的多元Logistic回歸分析

吸煙為脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Xing等[13]研究證實(shí)吸煙患者有增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚L(zhǎng)期吸煙可引起微血管牽拉導(dǎo)致組織缺血，進(jìn)而影響傷口愈合。Thomsen[14]報(bào)道，患者可能經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前戒煙干預(yù)措施而受益，術(shù)前必須至少經(jīng)過(guò)4周尼古丁替代治療。對(duì)于長(zhǎng)期大量吸煙患者，我科術(shù)前要求嚴(yán)格戒煙或尼古丁替代4周，術(shù)后采取霧化、促進(jìn)排痰等治療，以減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

未規(guī)范的預(yù)防性使用抗生素是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)大多研究者[15-16]也提出，規(guī)范使用抗生素是降低感染的有效措施，預(yù)防性使用抗生素可有效防止初次接種于手術(shù)部位的病原微生物生長(zhǎng)，從而有效降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率。我院預(yù)防措施為術(shù)前30 min予頭孢呋辛1.5 g靜脈輸注，若手術(shù)時(shí)間>3 h和/或出血量≥1 000 mL追加第2劑，術(shù)后予Q 12 h靜脈使用24 h，最長(zhǎng)至48 h，無(wú)感染征象即可停用，若出現(xiàn)感染征象，則延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間及脊柱手術(shù)創(chuàng)傷指數(shù)為脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)分析得出，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面缺血、干燥；術(shù)中為顯露手術(shù)視野，需長(zhǎng)時(shí)間牽拉手術(shù)創(chuàng)緣，增加了組織壞死的發(fā)生；空氣中掉落于手術(shù)切口內(nèi)的細(xì)菌總數(shù)隨時(shí)間增加而增多；長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)導(dǎo)致消毒區(qū)域皮膚附件中細(xì)菌移行到手術(shù)區(qū)域等，可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)節(jié)段長(zhǎng)，組織暴露廣泛，長(zhǎng)期暴力牽拉組織，植入內(nèi)固定較長(zhǎng)，縫合創(chuàng)面死腔留存空間大等，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防需做到術(shù)者熟悉手術(shù)方式、術(shù)中操作輕柔、避免暴力撕裂肌肉、積極保護(hù)創(chuàng)面、嚴(yán)密縫合傷口、留置傷口引流管等。手術(shù)節(jié)段多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多是增加脊柱手術(shù)創(chuàng)傷的因素，是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的高危因素[17-18]。因此，手術(shù)應(yīng)盡可能減少不必要的固定及融合節(jié)段，選擇創(chuàng)傷指數(shù)小的手術(shù)方式，降低術(shù)后的感染率。

3.2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)防 九年間我院脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染率約為2.20%，感染的發(fā)生率雖然較低，一旦發(fā)生感染，將對(duì)手術(shù)療效帶來(lái)毀滅性打擊。結(jié)合我院發(fā)生術(shù)后感染的高危因素分析，應(yīng)注意以下預(yù)防措施：a)擇期手術(shù)的糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在正常范圍，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血糖波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整與治療，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助調(diào)整血糖；b)長(zhǎng)期大量吸煙患者，術(shù)前嚴(yán)格戒煙或尼古丁替代治療4周以上；c)圍手術(shù)期嚴(yán)格規(guī)范化使用預(yù)防性抗生素，對(duì)需應(yīng)用激素的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指證；d)術(shù)中輕柔操作，避免損傷硬脊膜；術(shù)前已有硬脊膜破裂、腦脊液漏的患者應(yīng)積極處理，術(shù)中修補(bǔ)、人工硬脊膜覆蓋、術(shù)后體位引流、脫水、加壓包扎、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管引流，降低腦脊液壓力，提供修復(fù)硬脊膜的良好環(huán)境等；e)手術(shù)應(yīng)盡可能減少不必要的固定及融合節(jié)段，選擇創(chuàng)傷指數(shù)小、損傷程度輕的手術(shù)方式；f)創(chuàng)面沖洗、定時(shí)更換自動(dòng)拉鉤位置、無(wú)菌貼膜保護(hù)手術(shù)區(qū)域皮膚等；g)操作輕柔，避免暴力撕裂肌肉，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作、積極保護(hù)創(chuàng)面，縫合傷口不留死腔，術(shù)后留置傷口引流管，引流液<50 mL/24 h后予以拔出，且引流管不宜超過(guò)3 d，必要時(shí)拔出引流管同時(shí)行引流孔縫合及加壓包扎；h)術(shù)中小心止血，術(shù)中出血經(jīng)自體血回輸，預(yù)計(jì)或發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血多，予輸成分血、濃縮少白紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等；i)傷口定期換藥、保持清潔干燥，圍手術(shù)期出現(xiàn)大小便失禁患者應(yīng)避免大小便沾染傷口；j)術(shù)后每天觀察病情變化，注意患者體溫波動(dòng)，傷口是否合并紅腫、疼痛及異常分泌物等情況，必要時(shí)定期復(fù)查感染指標(biāo)；k)合理布局手術(shù)室，清潔、污染物品應(yīng)分開(kāi)擺放，手術(shù)室的層流凈化，所需用器械妥善管理及嚴(yán)格滅菌等；l)最重要的一點(diǎn)：無(wú)菌觀念、嚴(yán)格無(wú)菌操作對(duì)于預(yù)防脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染極其重要。

3.3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的治療 臨床上對(duì)一經(jīng)確診的感染患者，在應(yīng)用抗生素前取傷口分泌物或膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素；若椎管內(nèi)感染出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，需選擇能透過(guò)血腦屏障的抗生素。抗生素需足量足療程、同時(shí)加強(qiáng)切口換藥、保持傷口清潔干燥以及營(yíng)養(yǎng)支持。早期淺表組織感染在使用敏感抗生素的同時(shí)，需徹底刮除炎癥壞死組織至滲血?jiǎng)?chuàng)面，通過(guò)傷口換藥、此后行二期縫合，可取得明顯的治愈效果。對(duì)于由多種病原體引起的混合感染患者，抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，尤其是合并多重耐藥菌或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，需選用亞胺培南、萬(wàn)古霉素等強(qiáng)效抗生素，并根據(jù)多次藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素，同時(shí)注意防治真菌感染?？股氐挠盟帟r(shí)間應(yīng)根據(jù)感染控制情況決定，建議術(shù)后使用抗生素的時(shí)間至少為6～8周。停藥指證為體溫正常，連續(xù)2～3次復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正常及傷口細(xì)菌培養(yǎng)陰性[19]。對(duì)于早期感染患者內(nèi)固定的處理，除非內(nèi)固定物松動(dòng)，否則大都不建議移除內(nèi)固定物；對(duì)于遲發(fā)性單純椎間隙感染，首選抗生素保守治療；對(duì)于合并明顯的切口深部感染或存在不穩(wěn)定的病例，可行手術(shù)清創(chuàng)治療；對(duì)于遲發(fā)性脊柱術(shù)后切口深部感染，往往需要評(píng)估脊柱融合情況，可行徹底清創(chuàng)+對(duì)口沖洗引流術(shù)；對(duì)于手術(shù)節(jié)段融合滿意的患者，必要時(shí)手術(shù)取出內(nèi)固定物才能徹底消滅感染病灶。但將內(nèi)固定完全取出后脊柱必然失去穩(wěn)定性，可能加重患者臨床癥狀或截癱病情，所以，應(yīng)當(dāng)盡可能保留內(nèi)固定物，同時(shí)徹底行病灶清除、對(duì)口置管灌洗引流或VSD負(fù)壓封閉引流，聯(lián)合使用敏感抗生素治療，切口無(wú)菌換藥促進(jìn)愈合。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的治療方法常規(guī)分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。治療目的為根除感染病灶、減輕疼痛、維持脊柱穩(wěn)定性、防止脊髓神經(jīng)功能受損、減少并發(fā)癥和盡可能地恢復(fù)功能[20]。脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染，及時(shí)手術(shù)治療可明顯減少感染的復(fù)發(fā)率和挽救患者的脊髓神經(jīng)功能。目前，脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染治療的首選是手術(shù)徹底清創(chuàng)、置管沖洗引流、聯(lián)合應(yīng)用抗生素[21]。根據(jù)感染的分型，我科選擇以下三種手術(shù)方法：a)手術(shù)清創(chuàng)+保留內(nèi)固定+閉合式灌洗引流術(shù)；b)經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)；c)內(nèi)固定取出+徹底清創(chuàng)+VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)。

綜上所述，本組研究通過(guò)回歸分析證實(shí)，脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：糖尿病、長(zhǎng)期大量吸煙、圍手術(shù)期不規(guī)范使用預(yù)防性抗生素、大小便失禁、手術(shù)節(jié)段≥3個(gè)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、脊柱創(chuàng)傷指數(shù)≥6分。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)防措施需結(jié)合患者合并的危險(xiǎn)因素綜合考慮，對(duì)于合并感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備、嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)、術(shù)后積極觀察護(hù)理，盡量降低術(shù)后感染的發(fā)生率。脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的治療方法常規(guī)分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。治療措施應(yīng)使用敏感高效抗生素+徹底清創(chuàng)引流+加強(qiáng)換藥等方法綜合治療。

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