史騰，李廣潤，劉曉陽，呂宏琳，劉洪濤

(煙臺毓璜頂醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺 264000)

后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)作為最常用的腰椎融合術(shù)之一，是治療腰椎退變性疾患的一項基本技術(shù)。然而，廣泛肌肉剝離和長時間牽拉導(dǎo)致軟組織損傷是傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的缺點之一，易引起術(shù)后腰部力量減弱、慢性腰痛發(fā)生、恢復(fù)時間延長等。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)(minimally invasive surgery of spine，MISS)是將傳統(tǒng)脊柱技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，以期減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，縮短臥床和住院時間，加速患者術(shù)后功能康復(fù)，并努力保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)的完整性。計算機導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展為骨科醫(yī)生提供了更安全、準(zhǔn)確的技術(shù)支持。導(dǎo)航輔助下椎弓根釘置入術(shù)可以提供更高的置釘準(zhǔn)確率，同時大幅度降低患者及術(shù)者術(shù)中接受X線輻射量。我科在導(dǎo)航下傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的基礎(chǔ)上，開展Quadrant通道微創(chuàng)減壓、后路椎間融合、導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)(Mis-PLIF)治療腰椎退變性疾病，我們稱之為聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)，其用于治療腰椎退行性疾病的文獻報道不多。本研究通過回顧性分析我科利用上述兩種手術(shù)方式治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，對其臨床效果進行分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年5月我科收治106例PLIF治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者納入本研究，入選條件如下：a)癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行，經(jīng)過保守治療效果不理想；b)影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎退變性疾病，且知情同意。排除條件：a)需多節(jié)段減壓患者；b)Ⅱ度以上腰椎滑脫患者；c)既往腰椎手術(shù)史、骨折、腫瘤、感染、重度骨質(zhì)疏松等疾病患者。

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者均完成1年以上的術(shù)后隨訪，平均隨訪時間14.27個月(13～16個月)。期間有42例患者采用導(dǎo)航輔助下微創(chuàng)減壓、后路腰椎椎體間融合、經(jīng)皮椎弓根固定術(shù)治療(A組)，其中男24例(57.1%)，女18例(42.9%)，平均年齡54.3歲(21～72歲)；病變位于L4～5節(jié)段20例(47.6%)，L5S1節(jié)段22例(52.4%)。64例患者采用導(dǎo)航輔助下傳統(tǒng)開放減壓、后路腰椎椎體間融合術(shù)治療(B組)，其中男33例(51.6%)，女31例(48.4%)，平均年齡56.7歲(23～74歲)；病變位于L4～5節(jié)段30例(46.9%)，L5S1節(jié)段34例(53.1%)。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 微創(chuàng)組(A組) 患者全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，經(jīng)C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段，取后正中切口，切開皮膚皮下組織至深筋膜，向一側(cè)牽拉，沿旁正中約0.5 cm切開腰背筋膜，通過多裂肌插入定位導(dǎo)針并沿導(dǎo)針逐級置入擴張?zhí)坠埽B接Mast Quadrant可擴張通道，連接自由臂固定于手術(shù)床上，行通道擴張，顯露病變節(jié)段椎板間隙及上下關(guān)節(jié)突(見圖1)。剝離清除殘留于術(shù)區(qū)內(nèi)軟組織，咬除目標(biāo)間隙上、下部分椎板及關(guān)節(jié)突，并將其修剪為小碎骨，以備植骨。咬除黃韌帶，充分減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。保護神經(jīng)根，切除病變間隙椎間盤，清理椎間隙。如需雙側(cè)減壓，同法處理對側(cè)椎間隙，椎間植入自體碎骨及單枚適當(dāng)型號植有碎骨的椎間融合器，術(shù)野止血，撤除Quadrant工作通道。

沿正中切口，將導(dǎo)航參考架固定于病變節(jié)段上位椎體棘突，同時將導(dǎo)航與C型臂X線機連接，并調(diào)至工作狀態(tài)，進行X線圖像采集。在計算機導(dǎo)航輔助下，體表定位經(jīng)皮椎弓根釘穿刺點，并沿穿刺點縱行切開皮膚約2 cm，沿穿刺點在X線二維導(dǎo)航引導(dǎo)下，使用導(dǎo)航空心引導(dǎo)器經(jīng)多裂肌定位椎弓根穿刺點，并通過計算機模擬成像選擇適當(dāng)長度椎弓根釘(見圖2)。置入穿刺針，在導(dǎo)航引導(dǎo)下行椎弓根穿刺，保持導(dǎo)航引導(dǎo)器固定，拔出穿刺針，置入導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)航引導(dǎo)器，沿導(dǎo)絲進行攻絲，期間需避免導(dǎo)絲隨攻絲擰入而進一步前移，以免導(dǎo)絲穿出椎體，損傷椎體前方血管、腸管等。選擇適當(dāng)直徑和長度經(jīng)皮椎弓根螺釘，沿導(dǎo)絲擰入后撤除導(dǎo)絲。同法定位穿刺、植入另外3枚經(jīng)皮椎弓根釘。C型臂透視腰椎正側(cè)位X線片，評估螺釘位置，確定椎弓根螺釘位置滿意，卸下參考架，撤除導(dǎo)航。選擇適當(dāng)長度預(yù)彎好的連接棒，使用連接棒夾持器調(diào)整連接棒，通過葉片直視下將連接棒安放于螺釘U形頭部中，沿葉片通道安放螺帽，如需加壓可連接加壓軸和加壓鉸鏈進行椎體間加壓，緊固各螺釘螺帽。拆除各組套配件，術(shù)野止血、沖洗，于正中減壓切口創(chuàng)腔置抗負壓引流管1根，逐層縫合手術(shù)切口(見圖3)。

1.2.2 傳統(tǒng)組 患者全身麻醉，俯臥位，腹部墊空，取后正中切口，自棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌，顯露病變節(jié)段棘突、椎板及關(guān)節(jié)突組織。同時將導(dǎo)航與C型臂X線機連接，并調(diào)至工作狀態(tài)，待顯露完成后，將動態(tài)參考架牢靠固定于棘突，進行X線圖像采集，在計算機X線二維導(dǎo)航輔助下，于目標(biāo)椎體置入椎弓根螺釘4枚。復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，明確椎弓根螺釘位置滿意，拆除參考架，撤除導(dǎo)航。切除病變間隙上位椎體棘突和相應(yīng)水平椎板，并將其修剪為小碎骨，以備植骨。切除黃韌帶，充分減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，保護神經(jīng)根，切除椎間盤，清理椎間隙。椎間植入自體碎骨及單枚適當(dāng)型號植有碎骨的椎間融合器。探查神經(jīng)根無卡壓，減壓充分，安放適當(dāng)長度鈦棒并加壓固定。術(shù)野止血、沖洗，置抗負壓引流管1根，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組病例術(shù)后均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素至術(shù)后48 h，并酌情給予甘露醇和甲強龍治療3～5 d；術(shù)后根據(jù)引流情況拔出引流管，術(shù)后第2天指導(dǎo)直腿抬高和肌肉舒縮功能鍛煉。傳統(tǒng)組術(shù)后3～4周佩戴腰圍下床活動，微創(chuàng)組術(shù)后1周佩戴腰圍下床活動。所有病例6個月內(nèi)限制過度活動及劇烈運動。采用定期門診復(fù)查或電話聯(lián)系隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中C型臂照射次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，并分別在入院時、術(shù)后5 d、術(shù)后2周及末次隨訪患者時進行腰痛和腿痛VAS評分。根據(jù)術(shù)中C型臂X線下圖像評估內(nèi)固定位置，術(shù)后1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，采用Bridwell方法評價腰椎融合情況。

圖1 Quadrant通道下顯露椎間盤及其壓迫神經(jīng)根

圖2 二維導(dǎo)航下模擬椎弓根定位，并選擇椎弓根釘長度

圖3 縫合切口后對比切口比例、大小

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后隨訪 兩組手術(shù)均順利完成，切口均無感染，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏并發(fā)癥。術(shù)中透視見開放組所有螺釘均獲得良好位置，微創(chuàng)組椎弓根釘植入后透視發(fā)現(xiàn)2枚椎弓根釘位置偏出椎弓根，考慮術(shù)中導(dǎo)航漂移所致，予及時調(diào)整。術(shù)后觀察無血管、嚴(yán)重神經(jīng)損傷等不良事件。所有患者均獲得1年以上術(shù)后隨訪，術(shù)后1年復(fù)查腰椎X線片評價腰椎融合，未見Ⅲ級或Ⅳ級融合(Bridwell方法)，未見內(nèi)固定松動、斷裂(見圖4)。

圖4 術(shù)后隨訪正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，無斷裂、松動跡象，椎間隙無變窄，無透亮帶

2.2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較 兩種手術(shù)方式下手術(shù)時間、術(shù)中C型臂透視次數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量進行成組t檢驗，微創(chuàng)組手術(shù)時間和術(shù)中C型臂透視次數(shù)均多于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，微創(chuàng)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較開放組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 兩組患者腰痛、腿痛VAS評分比較 采用配對t檢驗，分別對兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后2周及末次隨訪的腰痛、腿痛VAS評分進行比較，術(shù)前腰痛、腿痛VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 d及術(shù)后2周患者腰痛VAS評分，微創(chuàng)組低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪(術(shù)后12個月左右)患者腰痛VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 d、術(shù)后2周及末次隨訪患者腿痛VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

將兩組患者術(shù)后腰痛、腿痛VAS評分結(jié)果分別與各組術(shù)前進行比較，采用秩和檢驗，兩組患者術(shù)后5 d、術(shù)后2周及末次隨訪時腰痛、腿痛VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

表2 兩組患者腰痛VAS評分比較分)

表3 兩組患者腿痛VAS評分比較分)

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)PLIF與微創(chuàng)PLIF的比較 椎弓根內(nèi)固定后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)最早由Cloward提出，被認為是治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，是目前臨床上最常采用且行之有效的手術(shù)方式[2]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)顯露過程中會對雙側(cè)多裂肌進行剝離和牽拉，從而導(dǎo)致肌肉損傷和失神經(jīng)支配[3]。此外，手術(shù)減壓過程中會切除棘突及相關(guān)韌帶而破壞后柱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱屈曲力量減弱、遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)等遠期并發(fā)癥，術(shù)后軟組織影像學(xué)檢查也證明傳統(tǒng)的PLIF技術(shù)可造成多裂肌損傷、萎縮。由于上述損傷的存在，患者術(shù)后可能長期殘留腰背部疼痛等癥狀[4]。與傳統(tǒng)的PLIF術(shù)經(jīng)全椎板切除減壓不同，微創(chuàng)PLIF術(shù)可保留棘間韌帶、棘上韌帶，單側(cè)癥狀者保留健側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)，可最大程度地保護脊柱穩(wěn)定性，從而有助于患者術(shù)后早期康復(fù)[5]，同時術(shù)中出血減少，從而控制了臨床輸血量，亦減少了術(shù)后出血及引流量。Larry[6]和Foley等[7]均運用Sextant系統(tǒng)內(nèi)窺鏡下行傳統(tǒng)PLIF手術(shù)取得滿意臨床效果，Park等[8]和周躍等[9]將內(nèi)窺鏡下行單節(jié)段的傳統(tǒng)PLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放PLIF手術(shù)進行對比研究，結(jié)果表明前者能夠減少出血量，縮小組織創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，但同時其因手術(shù)視野小，操作空間有限，學(xué)習(xí)曲線較高。本研究中兩組患者術(shù)后腰腿痛癥狀均得到明顯改善，術(shù)后復(fù)查腰椎X線片證實病變節(jié)段均獲得良好融合，說明兩種手術(shù)方式都能有效治療腰椎退行性疾病，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量微創(chuàng)組較開放組明顯減少。微創(chuàng)組術(shù)后1周下床活動，開放組術(shù)后4周下床活動，比較兩組患者術(shù)后5d及術(shù)后2周腰痛VAS評分，微創(chuàng)組較開放組更低，兩組患者術(shù)后腿痛VAS評分較術(shù)前均降低，且兩組術(shù)后同期比較，腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明微創(chuàng)PLIF和傳統(tǒng)PLIF均能有效治療腰椎退行性疾病，且微創(chuàng)PLIF較傳統(tǒng)PLIF創(chuàng)傷更小，在術(shù)后改善患者腰痛方面更具優(yōu)勢，更能有效緩解患者術(shù)后腰痛，更好地改善患者生活質(zhì)量。

3.2 聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)在PLIF手術(shù)中的應(yīng)用 近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步和提高，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱疾患的方法越來越多。根據(jù)各種微創(chuàng)方法的優(yōu)缺點，加以聯(lián)合應(yīng)用，不僅能很好地完成手術(shù)，還可以達到更小的切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、更輕的全身和局部反應(yīng)、更快的組織愈合、更短的功能恢復(fù)時間和更好的心理效應(yīng)[10-11]。

3.2.1 通道下微創(chuàng)減壓融合技術(shù) 本研究中微創(chuàng)PLIF使用的MAST Quadrant后路微創(chuàng)撐開系統(tǒng)是在X-tube的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來，其微創(chuàng)特點為：a)通過多裂肌肌束間隙入路逐級擴張工作套管，保護了多裂肌深面的神經(jīng)支配，降低了術(shù)后腰背痛發(fā)生率；b)借助冷光源可清楚顯露椎板、上下小關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，工作通道直徑范圍增大，可根據(jù)需要置入椎間融合器；c)對肌肉的牽拉力可均勻分布在擴張管周圍，從而降低傳統(tǒng)手術(shù)牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷，避免了傳統(tǒng)PLIF手術(shù)顯露需用單齒鉤等長時間撐開椎旁肌肉組織導(dǎo)致的肌肉失神經(jīng)支配及缺血，能夠減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生率；d)相對于內(nèi)窺鏡來說，可以在直視下操作，為醫(yī)生提供了更佳的操作視野，降低了醫(yī)生的操作學(xué)習(xí)曲線[12]。如果患者需雙側(cè)減壓，微創(chuàng)組需兩側(cè)穿刺、減壓，相比開放手術(shù)，工作通道提供的操作空間有限，手術(shù)視野小，加上操作熟練程度不同，可使手術(shù)時間略長于傳統(tǒng)開放手術(shù)。且微創(chuàng)組術(shù)前需透視定位確定目標(biāo)間隙，增加了透視次數(shù)。毛克亞等[13]認為與開放手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)時間和術(shù)中X線照射時間均明顯延長，可能與手術(shù)熟練程度有關(guān)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)和手術(shù)操作經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間及術(shù)中X線照射時間將逐漸縮短。

3.2.2 經(jīng)皮椎弓根釘置入技術(shù) 臨床證明PLIF手術(shù)結(jié)合椎弓根釘固定可允許患者進行早期活動并減少假關(guān)節(jié)形成及植骨塊后移和吸收的發(fā)生率[14]。但是，傳統(tǒng)PLIF手術(shù)置釘采用后正中手術(shù)切口，需要剝離附著在棘突和椎板的肌肉和軟組織，顯露關(guān)節(jié)突甚至橫突，須向外側(cè)極度牽拉，從而導(dǎo)致肌肉和軟組織損傷并影響腰椎術(shù)后的遠期恢復(fù)效果[15]。

相比直視下椎弓根釘植入，經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)優(yōu)點為不需剝離椎旁肌，無需充分顯露關(guān)節(jié)突等骨性標(biāo)記，從而最大程度減少對后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴(yán)格地說可減少椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動受影響。經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)無論住院時間還是術(shù)中出血均大為縮短和減少，具有術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間短、切口小、平整美觀等優(yōu)點[16]。然而，相比直視下椎弓根釘植入，因為缺乏明確的骨性標(biāo)記，經(jīng)皮椎弓根釘置入過程中往往需反復(fù)多次透視定位，會增加術(shù)者及患者受輻射量，且反復(fù)透視延長了手術(shù)時間。目前，在計算機導(dǎo)航輔助技術(shù)的指導(dǎo)下可克服上述缺點。

3.2.3 計算機導(dǎo)航輔助技術(shù) 計算機導(dǎo)航輔助脊柱手術(shù)下的椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中透視輻射，并提升進釘精準(zhǔn)性[17-18]，使用計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)不僅可使經(jīng)皮椎弓根釘置入達到微創(chuàng)目的，而且手術(shù)過程更加安全[19]。本研究中兩組患者均在導(dǎo)航輔助下完成椎弓根釘置入，結(jié)果開放組所有螺釘均獲得良好位置，微創(chuàng)組術(shù)中見2枚椎弓根釘位置偏出椎弓根，及時予以調(diào)整?？紤]開放組置入椎弓根釘時由于骨性標(biāo)記顯露充分，術(shù)者可根據(jù)經(jīng)驗，結(jié)合術(shù)中實時導(dǎo)航定位，提高置釘準(zhǔn)確性，減少術(shù)中X線照射次數(shù)。而本研究中微創(chuàng)組置釘時缺乏骨性標(biāo)記定位，實時導(dǎo)航過程中在調(diào)整入釘點及進釘角度過程中可能對導(dǎo)航參考架造成牽拉，導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)航影像偏移，影響置釘準(zhǔn)確性。于術(shù)者而言，經(jīng)皮椎弓根釘植入較開放式椎弓根釘植入相對缺乏信心，術(shù)者根據(jù)需要可能會增加透視次數(shù)以確定螺釘位置是否滿意，從而延長了手術(shù)時間。

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