劉思毅 ，沈曉敏

（1.馬來(lái)西亞；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.天津安仁中醫(yī)醫(yī)院，天津 300193）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴幽門腺化生和腸腺化生，或有不典型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。胃鏡普查證實(shí)，中國(guó)人群中慢性胃炎的發(fā)病率高達(dá)60%。流行病學(xué)調(diào)查表明，CAG的患病率占慢性胃炎的23.2%，與胃癌的發(fā)病呈正相關(guān)。調(diào)查研究表明，80%以上的胃癌病人同時(shí)伴有CAG存在，大約10%的CAG患者可發(fā)展成為胃癌[1]。

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有慢性萎縮性胃炎的病名，根據(jù)其病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”、“吞酸”、“嘈雜”、“嘔血”、“便血”等范疇。本病多因稟賦不足、勞逸過(guò)度、外感六淫、飲食不節(jié)、七情失調(diào)等引起。氣血失恒，氣滯血瘀，胃膜失滋，是本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。其病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。近現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多由脾胃虛弱、胃陰虧虛，兼夾寒凝、熱郁、氣滯、血瘀、濕阻、食滯等因素誘發(fā)而成，主要臨床表現(xiàn)可見(jiàn)胃脘疼痛、痞滿飽脹、噯氣、嘈雜、食欲不振、消瘦等。

筆者門診臨證之際，發(fā)現(xiàn)本病患者前來(lái)就診時(shí)，常以食欲不振或食后飽脹為主訴，故以消積導(dǎo)滯之保和丸為基礎(chǔ)方加減治療，療效頗佳，今例舉驗(yàn)案二則以饗同道。

1 餐前納呆案

患者女性，59歲，2017年3月1日初診。

主訴納呆6年有余。自訴6年來(lái)反復(fù)納差不知饑，食后亦感飽脹痞滿，得噯則舒。2015年4月28日胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛、胃息肉。病理顯示：胃角重度慢性萎縮性胃炎，腺體重度腸化，局灶伴輕度非典型增生；胃底腺息肉，輕度黏膜慢性炎癥。

來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：納呆，伴見(jiàn)燒心，胃脘墜脹不適，飲食后則甚，大便量少不成形日一行，睡眠輕淺易醒，神疲乏力，時(shí)有白痰，腹診見(jiàn)右脅下疼痛拒按，舌淡胖而有齒痕苔薄白，脈弦緩?！秲?nèi)經(jīng)博議·繆仲醇陰陽(yáng)臟腑虛實(shí)論治》云：“胃虛七證。胃弱不納食，及不思飲食?！睋?jù)此辨證患者乃胃虛而受納失司，濁氣積而不降，而致脾運(yùn)受戕，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷精微化生匱乏，氣血生化乏源，治當(dāng)消積導(dǎo)滯為要，兼以健脾和胃主之，方選保和丸合補(bǔ)中益氣湯化裁。

處方：廣陳皮15 g，清半夏10 g，云茯苓30 g，生山楂 15 g，炒神曲 15 g，炒麥芽 15 g，生黃芪 20 g，焦白術(shù) 15 g，黨參 10 g，炙甘草 6 g，當(dāng)歸 15 g，柴胡3 g，升麻 3 g，白毛藤 30 g，龍眼肉 10 g，露蜂房 10 g，水煎服。

二診（2017年3月15日）：患者進(jìn)藥之后胃納漸開(kāi)，連服14劑復(fù)診，訴胃脘已和，知饑能納，食后不再飽脹，墜脹亦不多見(jiàn)，燒心較前減輕，睡眠轉(zhuǎn)安，唯大便溏硬不調(diào)，解時(shí)不暢，舌淡紅苔薄白，脈滑。

遂于上方基礎(chǔ)上加減，制作水丸以作鞏固治療之用。

2017年8月電話隨訪，訴服丸藥以來(lái)，除了偶見(jiàn)燒心之外，余無(wú)所苦。

按：胃主受納，腐熟水谷，與脾互為表里，共司升清降濁。本例患者病程較長(zhǎng)，胃腑虧虛，受納無(wú)權(quán)，腐熟不利，又有食后飽脹，谷食難消之癥，按《素問(wèn)·五臟別論》所云：“六腑者傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，胃為六腑之首，其氣以通為用，滯則脹滿，故以保和丸消積導(dǎo)滯通其氣，并用補(bǔ)中益氣湯健脾和胃圖其本，標(biāo)本兼顧而獲效。

2 食后胃痛案

患者男性，64歲，2017年2月14日初診。

胃痛3月余，胃脘兩脅皆脹痛不休，口干口苦，知饑少食，食后約2 h后脘脅痛劇，且有燒心反酸，大便軟溏不成形日一行，睡眠多夢(mèng)不安，手心觸之溫?zé)幔嗉t胖而有裂紋苔厚黃燥，脈弦滑。2016年4月23日胃鏡示：食管炎，胃竇重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴輕度非典型增生?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，《證治要訣》亦云：“痛則不通，通則不痛”，本患者雖有胃虛“知饑少食”之證，然脘脅皆痛，又兼有口干苦，手心熱，舌苔厚且黃燥，脈弦滑等陽(yáng)明蘊(yùn)熱之象，判斷其必為陽(yáng)明腑實(shí)邪閉不通之證，當(dāng)先下之，擬以保和丸合小承氣湯，消積導(dǎo)滯、通腑瀉熱。

處方：廣陳皮10 g，清半夏10 g，云茯苓15 g，連翹殼10 g，焦楂曲各15 g，生大黃6 g，炒枳實(shí)10 g，川厚樸10 g，浙貝母20 g，海螵蛸20 g，仙鶴草30 g。4劑，水煎服。并囑患者少量多餐，空腹進(jìn)藥。

二診（2017年2月19日）：胃痛減輕，脘肋漸和，知饑能納，食后雖仍疼痛，但較前已輕，仍有燒心、口干口苦，大便仍溏軟一行，睡眠已安，舌暗紅齒痕苔薄黃膩，脈弦緩。上方去烏貝散，焦山楂改生山楂 15 g，加白毛藤 15 g，葛根 30 g，藿香 10 g，木香6 g，生白術(shù)10 g。7劑，水煎服。

三診（2017年2月28日）：藥后諸癥皆緩，食后亦不難受，二便睡眠尚可。續(xù)與前方調(diào)治近一月。

四診（2017年3月26日）：諸癥均好，脘肋疼痛未見(jiàn)，納食睡眠都好，唯大便偶不成形，以3月5日方加減，改作為丸劑徐徐圖之。

2017年8月中旬隨訪，患者一切均好，胃脘兩脅均無(wú)不適。胃鏡復(fù)查（2017-7-26）示慢性淺表性胃炎。

慢性萎縮性胃炎此病，由于部分腺體萎縮或減少，容易導(dǎo)致胃酸分泌減少，常會(huì)引起患者的消化功能障礙，或納呆少食，或餐后飽脹、飲食不化，食滯不消、日久而成積，其病機(jī)與中醫(yī)食滯證相同，故用消積導(dǎo)滯法能消除食滯以恢復(fù)脾胃納谷運(yùn)化功能，恰對(duì)本病之關(guān)鍵，因此筆者認(rèn)為，在治療本病時(shí)，若患者以食欲不振為主訴者，或納呆食少，或食后飽脹，皆可以消積導(dǎo)滯法為基本大法，以保和丸為基礎(chǔ)方，再進(jìn)一步辨證分型，或兼以健脾益氣，或兼以滋養(yǎng)胃陰，或兼以疏肝和胃，或兼以破瘀散結(jié)，或兼以通腑瀉熱等法，貫穿于慢性萎縮性胃炎治療過(guò)程的始終，隨證加減，靈活遣方用藥。