王靜，盧佳敏，王敏

接診醫(yī)生需要考慮的問題：

1.針對該患者，如何問診？如何查體？

2.從該案例中得到哪些啟示？

1 病例簡介

患者，男，38歲，電腦工程師。本次就診想取降糖藥，因等待時間較長，非常憤怒。健康檔案顯示，患者被診斷為“2型糖尿病”3年，一直在本院治療。1年前體檢報告顯示，空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，低密度脂蛋白膽固醇4.30 mmol/L。2周前因蚊蟲叮咬手背，出現(xiàn)皮膚潰爛，曾在本院門診就診2次，給予局部抗生素藥膏治療。

2 問題及解答

針對該患者，如何采用RICE問診法進行問診？

2.1 R（reason）—患者就診的原因？

患者怒氣沖沖走進診室，把病歷“啪”地扔在診桌上，瞪著眼睛看著接診醫(yī)生，全科醫(yī)生馬上站起身。

全科醫(yī)生：*先生，發(fā)生什么事了嗎？我可以幫助您嗎？

患者：看病看得這么慢，讓我等了近2個小時。（患者吼叫）

全科醫(yī)生：喔，原來是這樣，您在外面等了比較長的時間，怪不得您有些生氣。要不您先坐下來，讓我和您一起解決問題，好嗎？（醫(yī)生立刻站起來，首先讓患者感覺與醫(yī)生是平等的；其次是出于安全考慮，醫(yī)生站起來是保證自己處于安全位置，為了有危險時及時躲避；最后，醫(yī)生沒有說“看病都是要等的，我也沒有辦法”之類會引起患者更不舒服的話。而是先肯定了患者的感受，但沒有說患者是正確的，醫(yī)生只是說，“喔，原來您在外面等了比較長的時間，怪不得您有些生氣”，讓患者感覺醫(yī)生很理解他）

患者：藥吃完了，給我配3個月藥，時間越長越好。

全科醫(yī)生：您是說，要開糖尿病藥，對嗎？

患者：你不看病歷呀？（患者仍在憤怒）

全科醫(yī)生：*先生，根據病歷，以前您都是開1個月的降糖藥，這次您想多開一點兒，能告訴我原因嗎？（如果醫(yī)生說醫(yī)保有規(guī)定，只能開1個月的降糖藥，會讓患者感到難受，可能會讓醫(yī)患繼續(xù)處于對抗中。醫(yī)生采用開放式的提問，引出患者希望多開藥的原因，會讓患者更容易接受）

患者：唉，我在IT創(chuàng)業(yè)公司上班，天天加班。本來8歲的女兒是我爸媽幫忙照顧的，前幾天我爸中風了，我媽只好照顧我爸。我和老婆又要上班又要接送孩子，真的是沒有時間總是來配藥的。

全科醫(yī)生：您爸爸中風了，那他老人家現(xiàn)在還好嗎？

患者：在醫(yī)院里躺著，生活不能自理，由我媽看著。叫我媽請護工，她說不放心，非得自己陪護。

全科醫(yī)生：我看得出，您是非常關心您的父母，常常惦記著他們，您也要照顧好自己的身體呀！

患者：謝謝您，醫(yī)生。（醫(yī)生不僅關心患者，也去關心他的父親，任何一名憤怒的患者，都不好意思再憤怒下去了。全科醫(yī)生對患者表示理解和同情，從而使患者感受到醫(yī)生對他的支持，患者會很感動）

全科醫(yī)生：您爸爸以前有沒有什么疾病呢？

患者：唉，我也不太清楚。聽我媽說，好像有高血壓、糖尿病之類的。

全科醫(yī)生：那您爸控制得怎么樣呢？他按時看醫(yī)生、按時服藥嗎？

患者：我太忙了，真的不知道他控制得怎么樣。

2.2 I（idea）—患者對自己健康問題的想法？

全科醫(yī)生：糖尿病、高血壓等慢性病，如果沒有控制好，就容易發(fā)生一些并發(fā)癥，比如冠心病、中風等。*先生，您在家里很重要，父母和女兒都需要您照顧，您的身體一定要保重?。。ㄡt(yī)生的開放式引導，讓患者認識到自己在家庭中的重要性，也讓患者意識到不重視監(jiān)測血糖會引起嚴重的后果。此時，患者不再堅持開3個月的降糖藥）

患者：是的。謝謝您，醫(yī)生！

全科醫(yī)生：根據醫(yī)療記錄，您最近來醫(yī)院看過2次手上皮膚潰爛，現(xiàn)在好了嗎？

患者：我的手沒有事了。

全科醫(yī)生：能讓我看看您的創(chuàng)口嗎？（糖尿病患者合并皮膚感染，在控制血糖的前提下應用抗生素，感染才能得到有效控制。接診醫(yī)生了解到患者2周前因手背蚊蟲叮咬導致發(fā)生皮膚潰爛的情況，盡管皮膚潰爛不是患者本次就診的原因，也要詢問和查看創(chuàng)面愈合情況）

患者：好的。

2.3 C（concern）—患者的擔心？

全科醫(yī)生：*先生，您上次的身體檢查已經超過1年，

查體要點：

手背潰瘍的位置與大小、有無水腫流膿、皮溫和足背動脈搏動、下肢觸覺、位置覺等。該患者第二掌指關節(jié)處可見基本愈合的創(chuàng)面，無水腫流膿；足背動脈搏動正常，皮溫、觸覺和位置覺正常。而且您的糖化血紅蛋白為8.0%，低于7.0%為正常；低密度脂蛋白膽固醇為4.30 mmol/L，低于3.00 mmol/L為正常。您下肢有沒有麻木或感覺異常？（糖尿病患者可并發(fā)神經病變，病變早期會出現(xiàn)下肢麻木或感覺異常）

患者：沒有。醫(yī)生，我會不會和我爸一樣得中風？

全科醫(yī)生：為了控制好您的糖尿病，降低將來中風、心臟病等并發(fā)癥的風險，我安排您做糖尿病周年檢查，包括驗血、小便，還有腳部的皮膚和眼睛檢查等，您看可以嗎？

患者：好。（此時，醫(yī)患之間已經沒有對抗，從對抗關系轉變成了同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友。醫(yī)患之間達成了共識——把糖尿病控制好）

2.4 E（expectation）—患者的期望？

全科醫(yī)生：糖尿病除了吃藥，生活方式也是非常重要的，您知道生活上需要注意什么嗎？（這是RICE中的“I”，了解患者對糖尿病的認識程度）

患者：不要吃含糖量高的食物。

全科醫(yī)生：您說得對。飲食上確實需要許多注意的地方，但運動也很重要呀。*先生，您平時有運動嗎？（在醫(yī)患溝通中，來自醫(yī)生的贊譽是對患者極大的鼓勵，患者取得的一點點進步，全科醫(yī)生都要及時表揚，可以增加患者的信心和勇氣）

患者：唉，天天加班，就算不加班，也是忙于接送孩子，輔導她功課，哪有時間運動呀。

全科醫(yī)生：糖尿病除了服降糖藥控制，生活方式的改變是很重要的，包括飲食、運動和體質量控制等。今天您如果有時間，我詳細給您解釋一下，好嗎？

患者：醫(yī)生，真是不好意思，我要急著回公司處理一件事情，能不能下次？

全科醫(yī)生：那今天我先給您加一種降血脂的藥，這樣您的糖尿病會控制好一點。您回家后先看看這份關于糖尿病飲食和運動的宣傳冊，有什么不明白的地方，1個月后來復診的時候再說，好嗎？（全科醫(yī)生診桌上放一些健康教育的宣傳冊，接診結束時親手發(fā)給患者，與患者自己在醫(yī)院大堂里取有意義上的不同。因為患者覺得，這是醫(yī)生選擇后給我的，會比較重視，回家后會仔細閱讀）

患者：好，好，謝謝您呀，醫(yī)生！

全科醫(yī)生：不客氣！

3 啟示

醫(yī)患本是一對親密伙伴，共同的目標就是對抗疾病。醫(yī)生對患者所患疾病而做出的情緒上反應是較難應付的，而患者生氣、憤怒更難以應對。在日常醫(yī)療活動中，醫(yī)生對憤怒的患者自然反應就是處于戒備狀態(tài)，而不是真誠地與患者感同身受。與患者感同身受是一種基本的溝通技巧，移情作用在醫(yī)患關系中有3個要素：了解患者如何看待一個問題；理解患者的觀念；告知患者醫(yī)生理解了他們的觀點。采用移情或同情的方法來感受患者的情緒，化解患者的情緒，常能使事情簡單一些［1］。

先關心人，是一種理念上的要求。全科醫(yī)生要對每一個服務環(huán)節(jié)進行管理，包括配合患者、詳細解釋病情、耐心說服教育、反復強調重要的事項等，可以提高患者的滿意度、遵醫(yī)性和醫(yī)療效果。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因中，常是患者對醫(yī)生的醫(yī)療行為感到不滿意而不是醫(yī)療質量問題，患者感覺被草率對待且沒得到過任何解釋，感到被忽視，感到醫(yī)生沒有很好地與自己溝通。

接診糖尿病患者，需要常規(guī)檢查足背動脈搏動情況。足背動脈在踝關節(jié)前方行于拇長肌腱和趾長肌腱之間，位置表淺，正常人可以觸及足背動脈搏動。糖尿病患者可并發(fā)下肢血管病變（又稱周圍血管病變），是導致下肢截肢，特別是高位截肢和再次截肢的主要原因，為糖尿病的重要并發(fā)癥之一。檢查足背動脈搏動可簡要了解下肢血管硬化情況。

做一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，關鍵在于同情心和責任感。醫(yī)生的相關行為，包括禮貌、關注度、傾聽和移情等，均與患者滿意度相關［2-4］。有些情況下，醫(yī)務人員因繁重的工作陷于疲勞和壓力之中，患者與社會對醫(yī)務人員的期望過高，當醫(yī)務人員的工作面臨很大壓力時，難免會出現(xiàn)忽略患者感受的情況［5］。然而，作為崇高而偉大的全科醫(yī)生中的一員，需要努力成為讓患者和社會滿意的專業(yè)人員。

作者貢獻：王靜、盧佳敏負責資料的收集和整理、文章的構思與設計，撰寫論文，并對文章負責；王敏進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

［1］SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.家庭醫(yī)學—最新診斷與治療［M］.2版.蔡小兵，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.Current diagnosis and treatment in Family Medicine［M］.2nd ed.CAI X B，translator.Beijing：People's Medical Publishing House，2015.

［2］王靜，王敏．全科醫(yī)學RICE問診病案研究——胃痛/焦慮［J］.中 國 全 科 醫(yī) 學，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.WANG J，WANG M．Study on medical records in RICE of general practice——stomach pain/anxiety［J］．Chinese General Practice，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.

［3］MURTAGH J，楊輝.全科病案研究（十一）—成為好醫(yī)生的12條指導原則［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11（21）：1949-1952.MURTAGH J，YANG H.Study on medical records of general practice（11） —12 guidelines for good doctors［J］.Chinese General Practice，2008，11（21）：1949-1952.

［4］EHRLICH C，KENDALL E，CATALANO T.Striking a balance：the critical importance of sense-making and values-congruent partnerships between general practitioners and patients following stroke［J］.Fam Med Community Health，2015，3（4）：23-31.

［5］王靜，任菁菁.全科醫(yī)學導入診療思維［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.WANG J，REN J J.Diagnosis and treatment thinking of case introduction in general practice［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2018.