朱麗軍，毋桂花，李 莉

（山西中醫(yī)藥大學，山西太原030024）

特發(fā)性耳鳴是耳鼻喉科的常見病之一，但也是難治疾患。其發(fā)病率較高，保守估計我國5%耳鳴患者需要醫(yī)藥治療；而其中2%的耳鳴病人，其耳鳴程度可嚴重影響其生活［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對耳鳴的病因病機有各種學說，治療方案也是百花齊放，而臨床療效卻不盡如意。相對而言，中醫(yī)治療耳鳴具有一定優(yōu)勢。筆者通過總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中老年女性體質(zhì)以腎虛肝郁為主，其耳鳴的證型多為腎虛肝郁型。針對此類患者，毋桂花主任利用自擬柴地通竅湯加減治療頗具驗效?，F(xiàn)對比該方與西藥的療效，以科學地評價柴地通竅湯治療特發(fā)性耳鳴的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

1.1.1 一般資料 60例病例均來自2016年1月-2017年4月期間就診于山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診，并確診為中老年（45～59歲）女性耳鳴的患者，按隨機數(shù)字表法完全隨機分為2組，每組30例。對照組，年齡46～58歲，平均（50.95±3.09）歲；病程（1.09±0.44）個月，治療前 THI平均（53.5±14.38）分；中藥組，年齡47～59歲，平均（53.20±3.49）歲；病程（1.07±0.47）個月；治療前 THI平均（53±16.22）分。兩組患者年齡、病程、治療前耳鳴殘疾程度比較及耳鳴程度嚴重評估指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 特發(fā)性耳鳴診斷標準 參照ClinicalPractice Guideline：Tinnitus（2014）［2］以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源為主要特征的病癥。

1.1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照熊大經(jīng)主編的全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第9版）《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》［3］擬定腎虛肝郁型耳鳴：耳鳴聲音如蟬鳴聲、吹風聲、沙沙聲等聲音。起病可急可緩，耳鳴時輕時重，多在情志抑郁或惱怒之后加重。鳴聲安靜時尤甚，聽力正?；蛳陆怠？砂橛醒ニ彳?，胸脅或少腹脹滿竄痛，急躁易怒，虛煩失眠，或見頭昏眼花，咽干口苦，舌紅苔少，脈細數(shù)。?？茩z查示：外耳道通暢，未見異常分泌物，鼓膜正常或輕度內(nèi)陷，各標志清楚，鼓膜活動度可。

1.1.2.3 納入標準 符合以上診斷標準，病程3個月以內(nèi)，從未接受過藥物治療的患者。

1.1.2.4 排除標準 經(jīng)檢查證實由外傷、腫瘤或全身性疾病所致的耳鳴，以及振動性耳鳴、全聾伴耳鳴者；年齡在45歲以下或 59歲以上，妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病、精神病患者［4］；凡不符合納入標準，未按規(guī)定治療，無法判定療效或資料不全等影響療效和安全性判定者；不能配合治療者。

1.2 治療方法

中藥組予自擬柴地通竅湯治療。藥物組成：熟地 12 g，柴胡 12 g，山茱萸 10 g，川芎 6 g，香附 10 g，白芍 10 g，枳殼 10 g，路路通 10 g，石菖蒲 10 g，丹參12 g，知母12 g，夏枯草10 g。以上藥物均采用廣東一方顆粒劑，每日1劑，溫水400 mL，早晚空腹沖服。對照組予以甲鈷胺膠囊（山東魯抗醫(yī)藥集團賽特有限責任公司，國藥準字：H20051424），1粒/次，3次/d；銀杏葉提取物滴劑（德國威瑪舒培博士藥廠，進口藥品注冊證號：H20140770），2 mL/次，3次/d。兩組患者在用藥的同時注意平日清淡飲食，保持良好情緒，合理作息。15 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 20.0軟件處理，服從正態(tài)分布的計數(shù)資料比較采用兩樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

2.1.1 耳鳴殘疾評估量表（THI量表） 根據(jù)1996年 Newman C W［5］的耳鳴殘疾度量化表（THI評價量表）分別于治療前、治療后進行評估，判斷耳鳴嚴重程度的改變。

2.1.2 總體療效標準 依據(jù)耳鳴嚴重程度評估指標及評分標準分級［6］將耳鳴分為5個等級，按照劉蓬推薦的療效評價標準于治療后進行評價。痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個月無復(fù)發(fā)；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上（包括2個級別）；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患者整體療效對比 結(jié)果見表1、表2。

耳鳴程度降低大于等于2個級別的中藥組有15例，對照組有9例；1個級別的中藥組有11例，對照組有11例。

表1 治療前后耳鳴嚴重程度評估指標變化 （例）

表2 兩組整體療效對比 （例）

依據(jù)表1進行療效評價。表2中兩組臨床療效比較，屬單向有序資料，采用非參數(shù)檢驗，mann-whitney U=279.50，P=0.009＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明兩組療效分布有差異，又根據(jù)中藥組總有效率為86.67%，對照組為66.7%，可以認為中藥組療效優(yōu)于對照組。

2.2.2 兩組THI量表對比 結(jié)果見表3、表4。

表3 治療前后THI平均分 （分）

表4 治療后THI等級 （例）

THI量表95%可信區(qū)間為前后2次測試分值相差≥20分［7］。故兩組治療前后的THI評分差異均具有統(tǒng)計學意義。根據(jù)表3，對照組治療前后THI平均分差值為20.34，中藥組治療前后THI平均分差值為30.80，可以認為中藥組與對照組都能有效降低中老年女性耳鳴患者的THI等級。

又依據(jù)表4所示，兩組臨床療效比較，屬單向有序資料，采用非參數(shù)檢驗，mann-whitney U=287.50，P=0.001＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明兩組THI等級分布具有差異。因此，可以認為，中藥組比對照組藥物降低患者THI等級療效更優(yōu)。

2.3 不良反應(yīng)

兩組病例均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 驗案舉隅

患者張某，女，55歲。2016年5月12日初診。主訴：雙耳耳鳴一月余，加重1 w。現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳間斷性耳鳴，耳鳴呈“蟬鳴音”，右側(cè)較甚，每于心情煩躁時加重，并伴有輕微聽力下降。未經(jīng)治療，近兩日上述癥狀加重，遂來我院門診就診?；疾∑陂g腰膝酸軟，心煩易怒，口苦咽干，納可，大便干結(jié)，每3 d行1次，小便色黃。既往體健。查其舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄而黃，脈細。?？茩z查：耳內(nèi)鏡示：雙外耳道通暢，標志可見，鼓膜略內(nèi)陷。辨?。憾Q；辨證：腎虛肝郁；治以疏肝解郁，滋陰降火。選用柴地通竅湯加減。處方：熟地12 g，柴胡12 g，山茱萸 10 g，川芎 6 g，香附 10 g，白芍 10 g，枳殼10 g，路路通 10 g，石菖蒲 10 g，丹參 12 g，知母 12 g，夏枯草 10 g，蘆根 10 g，瓜蔞 18 g，萊菔子 15 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水沖300 mL，早晚分服，并囑患者平日清淡飲食，保持良好情緒，合理作息。

二診：患者經(jīng)上述治療1 w后，自覺耳中鳴響聲音減弱，持續(xù)時間變短，睡眠改善，大小便正常，舌淡紅苔薄，脈同前。故原方去瓜蔞、萊菔子、蘆根，余不變。7劑，日1劑，水沖300 mL，早晚分服。

三診：患者訴偶有耳鳴，納、眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細。建議改服知柏地黃丸中成藥善后。2 w后癥狀消失。

4 討論

中老年女性正值圍絕經(jīng)期，有研究表明，此階段，肝郁質(zhì)、肝郁夾陰虛質(zhì)、陰虛質(zhì)人數(shù)明顯高于其他體質(zhì)類型，約為81.37%［8］，因此認為肝郁質(zhì)和陰虛質(zhì)為此期患者的易感體質(zhì)。故從肝腎入手，重在調(diào)理氣血的調(diào)體治療是圍絕經(jīng)期重要的防治措施［9］。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們不難發(fā)現(xiàn)，此類女性患者的耳鳴發(fā)生的基礎(chǔ)是腎精不足，腎陰虧損。然而此類患者多情緒易激動，且壓力較大，因此多伴有肝郁之證。肝主疏泄，調(diào)暢氣機；腎開竅于耳，耳受腎精、腎氣濡養(yǎng)以行其職；一方面，肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，且肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)，若腎精虧損，水不涵木，可導致肝血不足，進一步引起肝的機能失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁滯，郁而化熱，上擾耳竅；另一方面，情志內(nèi)傷，化火傷陰，也可引起腎精虧損，腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，上擾耳竅［10］。

本方中熟地黃、柴胡為君藥，一補腎滋陰，一疏肝解郁。山茱萸、白芍兩藥相配，既能滋腎又能益肝。香附疏肝解郁，理氣寬中，為疏肝解郁行氣之要藥，能緩解肝郁氣滯引起的胸脅脹痛、少腹脹滿竄痛等癥狀。川芎行氣活血，通達氣血。石菖蒲豁痰化濕、宣閉開竅，如《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“石菖蒲……開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出聲音?！保?1］路路通通行十二經(jīng)，經(jīng)脈通暢，則氣血可達全身。丹參有活血通經(jīng)、清心除煩之功。肝氣郁結(jié)，久而化火且腎陰虧損，陰虛火旺故加夏枯草清瀉肝火，知母滋陰潤燥。另外，現(xiàn)代藥理研究證實，石菖蒲具有鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥、抗衰老、改善血流動力學等作用［12］；丹參具有抑制血栓、抗氧化和清除自由基，亦能改善微循環(huán)，解除血管痙攣［13］，通過增加微循環(huán)血流速度以改善耳蝸血流量，從而保證了外毛細胞的能量供應(yīng)；柴胡具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、抗癲癇等作用［14］。川芎能改善冠狀動脈血流量，降低血流阻力、抗氧自由基、抗血小板聚集和血栓形成、保護神經(jīng)等［15］。而現(xiàn)代醫(yī)學認為耳鳴可能與毛細胞的損傷以及耳周圍血流速度的改變等因素有關(guān)。因此，以上兩味中藥能直接針對耳鳴起治療作用。綜上所述，柴地通竅湯對中老年女性耳鳴具有一定的治療作用，且其效果較西藥甲鈷胺膠囊聯(lián)合銀杏葉提取物療法更加有效。

［1］王洪田.耳鳴的診斷治療新進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2005，21（2）：114.

［2］Tunkel D E，Bauer C A，Sun G H，et al.Clinical Practice Guideline：Tinnitus［J］.Otolaryngology Head and Neck Surg.2014，151（2 Suppl）：S2-S3.

［3］熊大經(jīng).中醫(yī)耳鼻咽喉科學［M］.9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：93-96.

［4］王群羊.真武湯加味治療陽虛水泛型感音神經(jīng)性耳聾耳鳴60例［J］.河南中醫(yī)，2015，35（11）：2 591-2 592.

［5］Newman C W，Jacobson G P，Spitzer J B.Development of the Tinnitus Handicap Inventory［J］.Arch Otolaryngology Head and Neck surg，1996，122（2）：143-148.

［6］劉蓬.對耳鳴療效評價的思考［J］.中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志，2008，7（2）：10-13.

［7］Newman C W，Sandridge S A，Jacobson G P.Psychometric adequacy of the tinnitus handicap inventory （THI）for evaluating treatment outcome［J］.J Am Acad Audiol，1998，9（2）：153-160.

［8］張滿鳳.圍絕經(jīng)期綜合征的體類型臨床流調(diào)學研究［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學，2007：12.

［9］李紅.圍絕經(jīng)期婦女中醫(yī)體質(zhì)特征及常見體質(zhì)與雌激素受體α、β基因多態(tài)性的相關(guān)研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學，2011：80.

［10］梁方琪.補腎舒肝法治療腎虛肝郁型耳鳴的臨床研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2011：20-21.

［11］顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)［M］.北京：學苑出版社，2007：28-29.

［12］吳啟端，吳清和.石葛蒲的藥理研究進展［J］.中藥新藥與臨床藥理，2006，17（6）：477-479.

［13］李君，賀學禮.中藥材丹參研究進展［J］.河北林果研究，2009，24（1）：89-90.

［14］李國仁.柴胡有效成分及藥理作用分析［J］.山西中醫(yī)，2013，34（6）：751.

［15］金玉清.川芎的化學成分及藥理作用研究進展［J］.中藥與臨床，2013，4（3）：47.