劉子鳳，顧 星，歐陽俊杰，朱 茂

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007）

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力作用下使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，從而引起以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患［1］。其治療方法多種多樣，例如藥物、牽引、手術(shù)、針灸治療等，臨床上均取得一定療效。本研究運用循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，對既往符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行療效的Meta分析，以獲得以針灸結(jié)合其他療法為主的治療方法治療腰椎間盤突出癥的療效證據(jù)，從而推廣于臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

先以“針灸療法”為主題詞，“腰椎間盤突出癥”為關(guān)鍵詞檢索；再以“推拿手法”、或“中藥穴位貼敷”等作為主題詞，“腰椎間盤突出癥”為關(guān)鍵詞檢索CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中2012-2017年的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始資料為已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究類型必須為隨機(jī)對照試驗或者半隨機(jī)對照試驗，不論是否采用盲法；③研究對象必須明確符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；④干預(yù)措施：治療組為針灸聯(lián)合其他方法治療，對照組為單純針灸治療；⑤樣本資料無脫落；⑥有規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，研究采用臨床有效率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入試驗的研究對象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②文獻(xiàn)未提及隨機(jī)，或者不是隨機(jī)對照研究試驗；③治療組不是以針灸與其他方法相結(jié)合治療，未設(shè)置對照組，或者組間均衡性差、無可比性；④樣本資料有脫落；⑤沒有規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，或療效評價標(biāo)準(zhǔn)不是采用“痊愈”、“顯效”、“有效”、“無效”、“有效率”等。

1.3 資料提取

兩位評價者分別單獨閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，然后交叉核對。如有分歧，通過雙方討論解決或由第三方協(xié)助判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager5.2軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。對納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行Q檢驗時，若P＞0.10，說明各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，具有同質(zhì)性，應(yīng)該采用固定效應(yīng)模型計算其合并統(tǒng)計量，用M-H法和P-O法；若P≤0.10，說明各研究之間存在異質(zhì)性，應(yīng)該采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算其合并統(tǒng)計量，用D-L法。若各研究不具有同質(zhì)性，則先進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，仍無法消除異質(zhì)性的資料再選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。在對合并統(tǒng)計量進(jìn)行U檢驗時，用優(yōu)勢比（OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，計算其95%CI，若森林圖中OR的95%CI包含1，等價于P＞0.05，即差異無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗效應(yīng)無效；若森林圖中OR的95%CI不包含1，等價于P≤0.05，即差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗效應(yīng)有效。采用倒漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果

通過閱讀文題和摘要，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6篇，最終納入腰椎間盤突出癥患者共計578例，其中，治療組283例，對照組295例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

根據(jù)治療方法的不同，進(jìn)行Meta分析。結(jié)果見圖 1、圖 2。

由圖1可見，異質(zhì)性檢驗的χ2=2.12，P=0.83＞0.10，上述入選的文獻(xiàn)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量U檢驗的Z=5.44，P＜0.000 01，故模型有統(tǒng)計學(xué)意義。6篇文獻(xiàn)的OR 95%CI均位于無效線的右側(cè)，不包含1，等價于P≤0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效優(yōu)于對照組。

由圖2漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點分布基本對稱，但不能排除存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 針灸治療腰椎間盤突出癥的現(xiàn)狀

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖1 治療組VS對照組治療腰椎間盤突出癥的森林圖

圖2 治療組VS對照組治療腰椎間盤突出癥的漏斗圖

腰椎間盤突出癥，其癥狀表現(xiàn)屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰痛病的范疇。腰痛的證型較多，有寒濕腰痛、瘀血腰痛、濕熱腰痛、腎陰虛、腎陽虛證型等等。針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛等作用，是目前治療腰椎間盤突出癥最主要的方法，其療效高、安全性強、副作用少、操作方便。納入文獻(xiàn)中對照組采用單純針灸療法雖取得一定的療效，但治療組采用針灸聯(lián)合其他療法，所獲得療效更加顯著。主要由于腰痛病證型較多，針灸療法并未兼顧所有證型，在針灸的基礎(chǔ)上根據(jù)辨證加用其他療法，針對性強，臨床上取得的療效更加顯著。

3.2 本次研究的目的與結(jié)果

本研究通過對針灸結(jié)合其他療法治療腰椎間盤突出癥的多個試驗的Meta分析，尋找針灸結(jié)合其他療法能有效治療腰椎間盤突出癥的依據(jù)，為其臨床應(yīng)用提供真實、客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。研究結(jié)果顯示，大部分樣本治療組有效率均高于對照組。然而本次研究也存在諸多缺陷，本次研究所納入的樣本量太小，且多個試驗未采用盲法，未提及脫落、失訪以及相關(guān)的處理，因此所納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高。建議以后相關(guān)文獻(xiàn)采取大樣本、多中心、符合中醫(yī)自身特色的臨床試驗，以進(jìn)一步對針灸結(jié)合其他療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效進(jìn)行評價［8］。

［1］王和鳴，黃桂成.中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］.9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：322-327.

［2］黃紹歡.針灸結(jié)合推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2016（22）：147-148.

［3］郭建斌，李濤，馬曉東.針灸結(jié)合中藥穴位敷貼療法治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥70例臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014（11）：1 305-1 307.

［4］張義華.針灸配合手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016（34）：125-126.

［5］王元新，陳建法，薛世偉.針灸配合中藥獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛臨床效果觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2016（16）：226-227.

［6］劉元平，王利英，姜義飛.針灸配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥臨床效果分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016（2）：136.

［7］張穎，鞠詣然.針灸配合中藥治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2014（31）：250-251.

［8］王泓午.循證醫(yī)學(xué)［M］.9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：80-96.