根據(jù)全國最新流調數(shù)據(jù)，我國糖尿病患病率已達11.6%[1]。疾控慢病部門的統(tǒng)計上報數(shù)字顯示，連云港市贛榆區(qū)糖尿病患者約10萬人。當前，糖尿病及其引起的并發(fā)癥已經(jīng)成為繼心腦血管病、腫瘤之后的第三大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[2]。新醫(yī)改形勢下，尤其是城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，國家對真正體現(xiàn)到群眾身邊的社區(qū)基層醫(yī)療服務重視程度越來越高，社區(qū)衛(wèi)生服務得到了不斷完善，醫(yī)療技術水平在一定程度上能滿足人民日益增長的對于醫(yī)療服務的需求。然而，目前大部分優(yōu)質醫(yī)療資源仍然集中在大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務由于資金、人才、設備的短缺而發(fā)展十分緩慢。因此，只有加強糖尿病社區(qū)管理，才能真正做到糖尿病三級預防，早發(fā)現(xiàn)、早控制，降低糖尿病患病率和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。為促進本區(qū)社區(qū)糖尿病防治工作的開展，根據(jù)衛(wèi)計委和醫(yī)院要求，由我院糖尿病?？漆t(yī)護人員牽頭組建本區(qū)“糖尿病聯(lián)盟”，通過團隊1年的努力，在糖尿病三級預防工作領域取得了卓著的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采用資料回顧分析法，選取2016年1—10月贛榆區(qū)經(jīng)前期流調確診為糖尿病并篩選納入研究組的532例社區(qū)糖尿病患者，其中1型糖尿病32例，2型糖尿病477例，其他特異型糖尿病23例，由連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院糖尿病?？埔I下成立的“糖尿病聯(lián)盟”對研究組進行為期1年的三級預防多途徑管理系列干預。

1.2 干預方法

（1）成立“糖尿病聯(lián)盟”：由贛榆區(qū)人民醫(yī)院內分泌科主任擔任組長，設主任委員1名，副主任委員3名（其中包括江蘇省糖尿病?？谱o士）。委員由各社區(qū)衛(wèi)生院選派1名醫(yī)務人員組成。（2）啟動聯(lián)盟工作：定期組織召開糖尿病?？坡?lián)盟委員會，討論并進行糖尿病分階段達標規(guī)范化管理培訓，同時啟動糖尿病管理工作。并邀請衛(wèi)計委主任、醫(yī)保處主任、新農(nóng)合管理辦公室主任、區(qū)醫(yī)院院長、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長及有關人員參加。（3）專業(yè)培訓工作：確保每個季度進行一次糖尿病知識和技能專業(yè)培訓，通過學術講座、沙龍會議、病例討論、個案查房、進修學習等多種途徑對基層糖尿病管理者進行全方位、多層次的培訓和考核，使基層糖尿病管理者能夠掌握糖尿病管理的原則和方法。（4）本地區(qū)糖尿病基本情況調查：經(jīng)過論證后制定糖尿病流調方案，確保方案科學合理可行。通過流調的方式采集相關數(shù)據(jù)，按計劃抽取常住人口的1%，約10 000人，測空腹血糖、餐后2小時血糖，符合糖尿病診斷標準的測糖化血紅蛋白（HbA1c）[4]。（5）實施糖尿病規(guī)范化管理：對于通過流調篩查出來的糖尿病患者以及現(xiàn)有糖尿病患者實行規(guī)范化管理。根據(jù)糖尿病三級預防理念，我們將初期工作重點放在糖尿病的二級預防上。一級預防需要全民普及健康常識，防病于未然。通過防保部門糖尿病知識普及健康教育完成職能。對于已經(jīng)確診糖尿病人群，通過干預促進患者增強自我管理能力和治療、飲食、運動等方面的遵醫(yī)依從性，減少進入三級預防狀態(tài)的糖尿病患者，提高糖尿病患者的生命質量，是醫(yī)護人員應該做到并且能夠做到的，特別是糖尿病?？坡?lián)盟的重要職責。三級預防主要是減少致殘致死，提高生存率，這是耗費醫(yī)療資源最多的階段，也是我們提高二級預防應努力減少發(fā)生的狀況[5]。（6）利用信息化技術搭建現(xiàn)代化管理平臺：糖尿病規(guī)范化管理需要建立患者檔案，分階段達標，實行精細管理。目前，本研究已經(jīng)利用省級機關醫(yī)院提供的糖尿病分階段達標管理平臺，建立起了電子檔案管理系統(tǒng)，為我們的糖尿病管理提供了技術保障。目前，已經(jīng)形成了一套管理方案，并且已經(jīng)成功應用。（7）建立血糖信息化管理系統(tǒng)：針對血糖管理，我們引進血糖院內、院外（社區(qū)）管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)將所有被納入管理糖尿病患者的血糖監(jiān)測結果進入網(wǎng)絡，實現(xiàn)網(wǎng)絡管理。（8）管理評估：聯(lián)盟組織定期對本區(qū)糖尿病管理結果進行分階段評估。通過對相關數(shù)據(jù)分析，總結經(jīng)驗教訓，不斷改進管理方法，以求更佳的結果。管理評估是一個持續(xù)過程，貫穿于工作的始終。

1.3 評價指標

通過“糖尿病聯(lián)盟”小組1年時間的三級預防糖尿病專項干預，回顧分析納入研究組糖尿病患者檔案資料，對比研究組糖尿病患者干預前后的平均血糖監(jiān)測水平、糖尿病相關知識知曉率、自我管理能力、依從性及并發(fā)癥發(fā)生率。研究組患者干預后回訪率100%，調查有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以（n，%）表示，無序變量采用似然比χ2檢驗，有序變量采用秩和檢驗 ，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者干預前后血糖監(jiān)測及HbA1c平均水平比較

干預前后患者空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平與平均HbA1c水平對比，干預后平均水平低于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者干預前后血糖監(jiān)測及HbA1c平均水平比較（±s）

表1 患者干預前后血糖監(jiān)測及HbA1c平均水平比較（±s）

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2.2 干預前后患者自我管理能力評估比較

干預前后患者糖尿病自我管理能力調查評估情況對比，干預后自我管理能力達標者均高于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后患者自我管理能力評估比較 [n（%）]

2.3 干預前后患者糖尿病相關知識知曉率、依從性比較

干預前后患者糖尿病相關知識知曉率、依從性對比，干預后患者糖尿病相關知識知曉率、依從性均高于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后患者糖尿病相關知識知曉率、依從性比較（n）

3 討論

3.1 當前我國社區(qū)糖尿病管理的現(xiàn)狀

糖尿病的控制需要健康教育、飲食控制、體育鍛煉、自我監(jiān)控和藥物治療“五駕馬車”，需要政府機構、衛(wèi)生相關部門、醫(yī)療機構及患者個人的多方努力[6]。而當前我國糖尿病社區(qū)管理的現(xiàn)狀普遍存在以下問題：（1）慢性病管理經(jīng)費嚴重不足，無法完成發(fā)展糖尿病社區(qū)管理的各個步驟，雖然國家當前設有基本公共衛(wèi)生管理慢性疾病的專項資金，由當?shù)匦l(wèi)生局考核之后整體給付公共衛(wèi)生經(jīng)費，但基層醫(yī)療機構需要先開展工作考核合格后才撥付，嚴重影響工作運轉。（2）缺乏人才及設備：社區(qū)糖尿病三級預防機構組建以社區(qū)衛(wèi)生服務為載體，由醫(yī)師、護士、社區(qū)人員組成小組，但存在社區(qū)服務對象群體龐大，基層醫(yī)務人員工作嚴重超負荷及人才流失嚴重的情況，且存在服務質量低、患者依從性差的問題，均難以很好的開展慢性病的管理[7]。（3）人員培訓不到位：缺乏正規(guī)的糖尿病管理培訓，開展上級醫(yī)療機構內分泌專家定期授課培訓，提高社區(qū)醫(yī)務人員業(yè)務能力，勢在必行。（4）患者治療及自我管理依從性差：患者對社區(qū)基層醫(yī)務人員缺乏信任感，不愿意接受社區(qū)管理，遵醫(yī)囑服藥或調整飲食控制血糖及適當運動等方面認識不足，缺乏自制力和執(zhí)行力。

3.2 糖尿病三級預防支撐體系存在的不足

醫(yī)院-社區(qū)一體化的糖尿病管理過程，同時也是進行糖尿病三級預防的宣傳和培訓的過程，通過流調，可以發(fā)現(xiàn)更多糖尿病患者并納入規(guī)范化管理。但這樣的大規(guī)模流調，需要投入大量的人力和財力，需要通過行政手段來完成。同時，還需要區(qū)醫(yī)保處和新農(nóng)合給予大力配合和財力支持。對于資金方面的缺口，還可以通過社會捐助來補充[8]。同時，提供信息化支撐，使患者檔案資料管理實現(xiàn)有效性、完整性和準確性，是促進社區(qū)慢性病管理必要的科技手段。

3.3 “糖尿病聯(lián)盟”開展的成效

糖尿病因病程和治療時間長而嚴重危害人類的健康，需要積極治療與控制血糖，隨時做好預防，延緩和控制并發(fā)癥的發(fā)展。本次“糖尿病聯(lián)盟”在促進糖尿病三級預防管理中的系列干預，使糖尿病分階段達標規(guī)范化管理各階段工作順利完成，極好地促進了本地區(qū)糖尿病慢病防治和健康教育工作的開展。

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