瞿向前 金建東

結(jié)核病是一種古老的傳染病。近年來，隨著艾滋病的流行及人口流動性增加，結(jié)核病發(fā)病尤其是耐藥結(jié)核發(fā)病有抬頭趨勢。自從1882年前德國科學(xué)家羅伯特科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)檢查一直是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，隨著分子生物學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，2010年12月，世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)了Xpert MTB/RIF技術(shù)的應(yīng)用，該技術(shù)被世界衛(wèi)生組織譽為結(jié)核病診斷中革命性的突破，我院從2014年開展此項技術(shù)，研究結(jié)果表明，該技術(shù)是一種簡單、快速、準(zhǔn)確的診斷結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病的分子快速檢測技術(shù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年7月—2017年7月在我院檢驗科進行痰GeneXpert MTB檢查的患者檢查結(jié)果情況進行整理、分析，評估該技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。在該期間內(nèi)，我院對所有門診及住院的痰液抗酸染色涂片陽性患者均同時進行了痰液GeneXpert MTB檢查，由于試劑昂貴，出于成本效益考量，同時對痰涂片陰性但X線檢查肺部有陰影，并高度疑似肺結(jié)核的且留取了合格痰標(biāo)本的患者進行了痰液GeneXpert MTB檢查。總共檢測442例標(biāo)本，其中臨床及實驗室診斷肺結(jié)核294例（初治186例，復(fù)治108例），非結(jié)核148例；男性316例，女性126例，年齡11～93歲，平均年齡（46.9±10.6）歲。

1.2 研究方法

囑患者漱口后分別留取即時痰、夜間痰及晨痰各1份，首先采用直接厚涂片法進行痰涂片檢查。對有痰涂片陽性標(biāo)本，取陽性最高之標(biāo)本，再進行Xpert MTB/RIF檢查，對痰涂片陰性且臨床高度疑似肺結(jié)核患者的標(biāo)本，由檢驗科工作人員，挑取合格痰液標(biāo)本進行GeneXpert MTB/RIF檢查。儀器為美國Cephied公司生產(chǎn)，按照儀器說明書要求規(guī)范操作。取1 ml痰標(biāo)本，以1∶2比例，在痰液標(biāo)本中加入處理液，然后將其置于渦旋振蕩器上進行渦旋振蕩15～30 s，室溫靜置，使標(biāo)本液化，吸取2 ml樣品加入到反應(yīng)試劑盒中，再將試劑盒放入GeneXpert儀器中進行自動檢測。

1.3 評價方法

痰涂片參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》[2]痰萋-尼染色法要求，并按照規(guī)定的報告標(biāo)準(zhǔn)進行報告。痰GeneXpert MTB/RIF結(jié)果的判定根據(jù)儀器設(shè)置自動判定。

2 結(jié)果

2.1 痰GeneXpert MTB/RIF總體檢測結(jié)果

總共檢測442例標(biāo)本，檢出痰涂片陽性標(biāo)本157例，陽性比例35.52%（157/442）。痰涂片陰性標(biāo)本285例，陰性比例64.48%（285/442）。所有標(biāo)本同時進行GeneXpert MTB檢測，剔除錯誤或無結(jié)果10例，GeneXpert MTB檢測陽性182例，陽性比例42.13%（182/432），陰性250例，陰性比例57.87%（250/432）。

2.2 痰涂片陽性患者GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果

所有157例痰涂片陽性患者中，剔除錯誤或無結(jié)果6例，通過使用GeneXpert MTB檢出陽性的比例93.38%（141/151）。所有痰涂片陽性患者中，GeneXpert MTB未檢出10例，占比為6.62%（10/151），其中5例通過進一步檢查確診為非結(jié)核分枝桿菌肺病，占比50.00%，GeneXpert MTB檢測陽性患者中檢出利福平耐藥14例，占比9.93%（14/141），詳見表1。

2.3 痰涂片陰性患者GeneXpert MTB/RIF檢測結(jié)果

所有痰涂片陰性285患者中，扣除錯誤或無結(jié)果4例，實際有效檢測281例，其中臨床診斷為涂陰肺結(jié)核病患者138例。涂陰肺結(jié)核患者中GeneXpert MTB檢出42例，比例為30.43%（42/138）。 檢 出 利 福 平 耐 藥 2例， 占 比 1.45（2/138）。GeneXpert MTB未檢出96例（其中初治66例，復(fù)治30例），臨床診斷非結(jié)核病患者中GeneXpert MTB全部未檢出，詳見表2。

表1 痰涂片陽性患者Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果（n）

表2 痰涂片陰性患者Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果

3 討論

在我國基層結(jié)核病防治機構(gòu)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，痰結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)及胸部X線檢查仍是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要手段，由于諸多客觀條件限制，一直以來，對涂陰肺結(jié)核以及耐藥肺結(jié)核病的診斷，仍缺乏快速、簡單、準(zhǔn)確的診斷手段和方法。GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)是WHO近年來推廣的一種全新的體外核酸擴增技術(shù)，較傳統(tǒng)的PCR法相比，其具有全自動完成檢測、簡便快捷、檢測時間僅需2小時、生物安全性高、檢測過程更不容易受到干擾等優(yōu)點[3-4]。而其檢測結(jié)果可靠性及應(yīng)用價值如何，值得臨床探討。

從研究結(jié)果來看，痰涂片陰性138例標(biāo)本中，檢出GeneXpert陽性42例，占比30.43%，與傳統(tǒng)痰涂片檢測方法相比，陽性率明顯提高，有效提高了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率。分析其原因，一方面GeneXpert技術(shù)檢測敏感度較高[5]，另一方面，痰涂片檢查陽性率受痰液質(zhì)量、涂片技術(shù)、病變在肺野的位置、病灶是否開放及鏡檢人員責(zé)任心等多方面因素影響較大。GeneXpert檢測技術(shù)的優(yōu)勢在于能檢測出結(jié)核分枝桿菌含量較低的標(biāo)本[6]。痰涂片陽性151例標(biāo)本中，有141例GeneXpert MTB檢測陽性，陽性率93.38%，與國內(nèi)文獻報道一致[7]。在10例GeneXpertMTB檢測陰性患者中，有5例經(jīng)進一步檢查確認非結(jié)核分枝桿菌肺病，二者結(jié)合檢測，同時陽性，基本可以確認為肺結(jié)核，涂片陽性而GeneXpert陰性應(yīng)作為非結(jié)核分枝桿菌重點嫌疑對象，可以篩選出一部分可疑非結(jié)核分枝桿菌肺病患者，減少誤診。同時通過痰GeneXpert MTB/RIF檢測共發(fā)現(xiàn)了16例利福平耐藥患者，較早地發(fā)現(xiàn)了疑似耐藥結(jié)核患者，減少了由于使用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化療方案而導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥可能。

痰涂片抗酸染色鏡檢方法的陽性率較低，而羅氏固體培養(yǎng)方法耗時過長，均不能很好滿足臨床診療的需求。尤其是在基層醫(yī)院，檢測手段有限。有學(xué)者報告，以培養(yǎng)法為金標(biāo)準(zhǔn)，GeneXpert法檢測涂陰、涂陽患者的敏感性無差異，同樣，以比例法藥敏為金標(biāo)準(zhǔn)， GeneXpert檢測利福平耐藥的敏感性與其也無差異，因此GeneXpert法檢測可以同時達到傳統(tǒng)痰培養(yǎng)及藥敏試驗的效果，大大縮短了時間，十分適用于結(jié)核分支桿菌及耐藥結(jié)核分枝桿菌的快速篩查[8]。按照涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，臨床對胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，結(jié)核菌素試驗、抗結(jié)核抗體等檢查均陰性的患者，需要積極抗感染治療半月后復(fù)查，病灶無吸收，才符合標(biāo)準(zhǔn)，這無形中增加了時間成本、經(jīng)濟成本和患者的心理壓力。而如果能通過檢查陽性，就能較早得到正確診斷和治療。因此，GeneXpert雖檢查費用昂貴，如能得到推廣應(yīng)用，其可縮短患者檢查周期，減少了患者及其家屬的住宿費、餐飲費、陪護費等開支[10]，GeneXpert檢測技術(shù)為臨床醫(yī)生提供了一個有效診斷工具，現(xiàn)階段雖尚不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)痰涂片、痰培養(yǎng)等檢查方法，如能將幾種細菌學(xué)檢查方法結(jié)合起來，能有效減少了臨床工作中的漏診及延誤診斷，從成本、效益方面來說都減輕了患者的負擔(dān)，值得在各級醫(yī)療機構(gòu)尤其是縣級結(jié)核病防治機構(gòu)推廣應(yīng)用。

[1]唐神結(jié)，譚守勇，吳琦，等. 中國結(jié)核病臨床診斷和治療80年歷程回顧[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（5）：327-333.

[2]趙雁林，劉宇紅，姜廣路，等. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：5-13.

[3]張志學(xué)，蒼愛澤，孫靜. 應(yīng)用GeneXpert MTB/RIF技術(shù)檢測肺泡灌洗液對菌陰肺結(jié)核的臨床診斷價值[J]. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2017，6（2）：128-130.

[4]牛海軍，王歌，李明虎. GeneXpert MTB/RIF檢測在肺結(jié)核診斷中的價值評估[J]. 中國防癆雜志，2017，39（8）：829-832.

[5]張治國，歐喜超，孫倩，等. 利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術(shù)檢測痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌及其耐藥性的研究[J]. 中國防癆雜志，2013，35（1）：13-16.

[6]陳子芳，孫本海，魏海冬，等. 應(yīng)用GeneXpert MTB/RIF技術(shù)對菌陰肺結(jié)核患者輔助診斷的價值[J]. 中國防癆雜志，2016，38（10）：827-831.

[7]尹青琴，申阿東. Xpert MTB/RIF試驗在結(jié)核病診斷中的研究現(xiàn)狀[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（5）：363-365.

[8]劉亞芹，楊振斌，馮冬霞，等. GeneXpert法檢測結(jié)核分枝桿菌及其對利福平耐藥性的研究[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2015，9（4）：524-527.

[9]肖東樓，趙明剛，王宇，等. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：25-27.

[10]李紅星，王志剛，李文強，等. GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)對肺結(jié)核患者檢查周期的影響[J]. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5（4）：333-334.