侯 蘋 劉永兵 孫凱旋 薛 謹 薛玲玲 薛慧萍 吳琳鳳

(揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000)

衰弱涉及多個系統(tǒng)的生理學變化。不僅使老年人身體活動能力、生活質(zhì)量及自我護理能力降低〔1〕，而且可增加老年人跌倒、骨折、感染、自殺、致殘率和死亡率等風險〔2，3〕。Fried等〔4〕對衰弱綜合征提出5條診斷標準，目前已被廣泛使用。研究表明，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能，特別是在衰弱前期〔5〕。因此，能否診斷及進一步鑒別出患者處于衰弱前期或衰弱狀態(tài)并及時給予干預措施，以此減少和推遲由衰弱綜合征引起的不良健康后果尤為重要〔6〕。目前，國內(nèi)針對老年衰弱綜合征進行干預的研究較少，無法滿足中國人口老齡化、衰弱老年人數(shù)持續(xù)增加的需求，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外對老年衰弱綜合征的干預及效果的研究現(xiàn)狀進行總結(jié)。

1 營養(yǎng)干預

營養(yǎng)不良和衰弱密切相關(guān)，由于沒有攝入足夠的食物以滿足機體的需要，處于衰弱前期或衰弱期的老年人營養(yǎng)狀況都比較差〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)隨著營養(yǎng)不良的程度惡化，衰弱的風險也隨之而來〔8〕。流行病學研究表明，熱量不足可以使老年人的身體組成發(fā)生變化，致使肌肉力量、質(zhì)量急劇下降，最終引起體重下降和肌肉無力。老年人應至少攝入25 kCal·kg-1·d-1能量以滿足能量需求，若低于此則易發(fā)生衰弱或死亡〔9〕。飲食中的蛋白質(zhì)可以刺激肌蛋白的合成、抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。目前推薦給每位成年人的攝入量為0.8 g·kg-1·d-1，有研究表明成人推薦量并不能滿足老年人的代謝需要，老年人的推薦攝入量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1〔10〕。在老年人的飲食中同樣還需要注意微量元素的攝入，如：維生素A、B6、B12、C、D、E，鐵、葉酸、鋅和硒。近年來研究顯示，維生素D和老年衰弱綜合征的關(guān)系已明確，維生素D通過肌肉組織中高特異性核受體來改善肌肉力量，減少老年人骨折的發(fā)生率，不但可以預測老年人身體活動是否障礙，還有益于免疫功能，特別有利于自身免疫性疾病者〔11〕。研究者對絕經(jīng)女性進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血清中25羥基維生素D〔25(OH)D〕平均水平為13.2 ng/ml，每天補充20 μg 25(OH)D3后，發(fā)現(xiàn)下肢功能增強2.8倍〔12〕。血清中25(OH)D的濃度過高或過低均不利于身體健康。當維生素D水平高于25 nmol/L，補充維生素D對肌肉力量無顯著影響。堅持健康的飲食模式，可以使老年人衰弱的風險降低。García-Esquinas等〔13〕研究發(fā)現(xiàn),食用果蔬可降低衰弱風險，主要通過以下機制來影響衰弱的走向：第一，氧化應激在衰弱的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，而蔬菜水果內(nèi)的營養(yǎng)素則是天然的抗氧化劑，如維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等，它還包含抗氧化酶所需的微量元素〔14〕。第二，研究顯示，大部分衰弱老年人處于高度炎癥狀態(tài)，蔬菜水果中的植物化學物質(zhì)，如多酚有較強的抗炎作用〔15〕。第三，蔬菜水果是某些營養(yǎng)素的重要來源，這些營養(yǎng)素對身體起保護作用，如膳食纖維可降低心血管疾病和肥胖的發(fā)病率〔16〕。第四，衰弱與免疫系統(tǒng)的抗體應答受損有關(guān)，而食用蔬菜水果可刺激免疫系統(tǒng)。León-Muoz 等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，堅持地中海飲食可降低發(fā)生衰弱的風險。地中海飲食是由營養(yǎng)豐富且清淡食物組成，要求對食物的加工盡量簡單，烹飪時用植物油(橄欖油)代替動物油、人造黃油，是倍受提倡的一種飲食方式。

2 運動干預

運動維護肌肉的形態(tài)、力量和功能，提高其有氧代謝、平衡及其他能力。定期的運動還保持了細胞器的超微結(jié)構(gòu)，減少關(guān)于細胞自噬和活性氧簇解毒的基因表達〔18〕。與規(guī)律運動的人相比，不經(jīng)常運動的老年人肌肉中線粒體的體積及數(shù)量急劇減少。線粒體的功能障礙導致衰弱，而體育鍛煉可以維持老化的線粒體功能，防止活性氧簇的釋放。Tarazona-Santabalbina等〔19〕將100名長期久坐且步行速度低于0.8 m/s的老年人隨機分成試驗組和對照組，試驗組在8名有經(jīng)驗的物理治療師或護士的指導下接受為期24 w的訓練，訓練項目包括：本體感覺訓練、有氧訓練、強度訓練、伸展訓練，每天65 min，每周至少參與5 d。6個月后，對照組中沒有一人情況得到好轉(zhuǎn)，而試驗組中31.4%的老年人衰弱狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，機體功能、認知、情感、社會支持等方面都得到提高。一項Meta分析〔20〕結(jié)果顯示，運動干預能提高老年人身體的靈活度，與強度低的運動項目相比，強度高的運動項目更有助于提高其機體的功能及活動能力。Perttila等〔21〕研究不論處于衰弱的何種時期，長期高強度的運動干預可顯著延緩或減緩身體功能的惡化；另外，Perttila等〔21〕還發(fā)現(xiàn)，處于衰弱期的老年人比衰弱前期的老年人更早受益于運動干預。同樣有研究表明〔22〕，和沒有發(fā)生衰弱的參與者相比，衰弱者進行運動干預后所得到的效果更好。

3 藥物干預

老年人同時服用多種藥物會帶來許多不良后果，它能增加老年人發(fā)生衰弱的概率〔23〕。當服藥超過6種時則可認定為用藥不合理，可引起步速、肌力和認知功能的降低，增加發(fā)生譫妄、殘疾和死亡的危險〔24〕。及時評估藥物的使用情況可以降低死亡率、住院率和跌倒的概率，提高生活質(zhì)量。減少多重用藥能夠在不產(chǎn)生任何危害的同時降低患者的經(jīng)濟成本。

3.1抗膽堿藥 抗膽堿藥(如：阿托品)已被證明與衰弱相關(guān)，它會降低老年人的身體功能，使其容易發(fā)生骨折、癡呆和譫妄〔25〕。因此，對衰弱患者應慎用此藥。

3.2激素 睪酮激素：血液中睪酮激素的水平在40歲后每年下降1%，60～80歲男性約有20%睪酮激素處于正常低限。它的減少會增加老年人衰弱、肌肉無力和跌倒的風險〔26〕。因此，從生理的角度來看，用睪酮治療老年男性衰弱有據(jù)可依。Srinivas-Shankar等〔27〕對274例處于衰弱前期或衰弱期的老年人進行隨機對照試驗，試驗組每日經(jīng)皮注射睪酮50 mg，對照組每日注射安慰劑凝膠，6個月后，試驗組生理功能得到改善。脫氫表雄酮(DHEA)：DHEA是睪酮激素的前體。血漿DHEA在25～75歲將下降80%，80歲后減少更多。皮質(zhì)醇 /硫酸DHEA比值越高，患老年衰弱綜合征的危險越高。Nair等〔28〕對87名男性和57名女性進行為期2年的隨機雙盲對照試驗，并未發(fā)現(xiàn)DHEA對身體功能、生活質(zhì)量、胰島素敏感性有所改變。補充DHEA及聯(lián)合有氧運動能改善衰弱女性的下肢力量，生理功能的研究結(jié)果也表明補充DHEA有希望改善或逆轉(zhuǎn)衰弱〔29〕，不過還需要大量人口樣本進行進一步的評估、試驗。生長激素(GH)：GH分泌隨年齡增長而下降，在成年期，GH可以維持骨骼、肌肉的力量。雖然補充GH可能會增加肌肉的質(zhì)量和強度，但在臨床試驗中治療效果并不明確。給老年人補充GH后，發(fā)現(xiàn)其認知功能有所改善，但衰弱癥狀并沒有得到緩解〔30〕。胰島素樣生長因子(IGF)-1：IGF-1會提高骨骼肌功能。Boonen等〔31〕研究表明，IGF-1能促進機體功能恢復，可以增強肌肉力量且無不良事件發(fā)生。然而，這是一個小的試驗性研究，應進一步評估人群中的治療效果。其他：女性更年期會導致性類固醇激素的突然減少，從而導致骨密度下降、肌肉無力。最近的研究表明，衰弱可能與老年高雌激素水平有關(guān)〔32〕。

3.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 應用ACEI類藥物可改善老年高血壓女性患者肌肉力量下降的狀況。Sumukadas等〔33〕研究表明，培哚普利不僅能改善身體功能，如提高運動能力，而且可以防止功能受損的老年人生活質(zhì)量惡化。

4 老年綜合評估(CGA)管理模式

CGA被定義為關(guān)注衰弱老年人的醫(yī)療、心理和功能狀況，以此來制定綜合的治療計劃并進行長期隨訪的多方面、跨學科的評估。準確評估老年衰弱，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，為不同衰弱程度老年人進一步治療、采取護理措施提供參考依據(jù)〔34〕。當CGA和干預措施相結(jié)合時，可以減少老年衰弱者的不良結(jié)果。隨著年齡的增加，健康狀態(tài)下降和多病共患的風險隨之而來，加大了個體醫(yī)療保健的開銷〔35〕。Ekdahl等〔36〕比較了以CGA為基礎(chǔ)的護理和常規(guī)護理對老年人死亡率、住院天數(shù)、醫(yī)療總費用的影響。結(jié)果顯示3年后和接受常規(guī)護理的老年人相比，受到CGA管理模式的老年人死亡率更低，住院天數(shù)更少，且CGA管理模式并沒有產(chǎn)生較多的醫(yī)療費用。

5 多因素聯(lián)合干預

Cameron等〔37〕對216名老年人進行為期1年的隨機對照試驗，由兩位經(jīng)驗豐富的物理治療師針對老年人衰弱狀況進行評估，并為其定制個性化的干預措施，老年科醫(yī)生、康復師、護士和營養(yǎng)師將互相配合，共同為參與者提供幫助。如果參與者達到減肥的標準，營養(yǎng)師將會評價、控制其總能量攝入，相反，如果參與者體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，則會得到高能量、高蛋白的營養(yǎng)補充；如果參與者的疲勞量表、老年抑郁量表得分高，研究小組將考慮轉(zhuǎn)介其看精神科醫(yī)生或心理學專家；如果參與者處于社會關(guān)系疏離狀態(tài)，將會派志愿者與其多溝通；如果參與者處于虛弱狀態(tài)或只能達到低能量消耗標準，將會在1年中接受10次家庭理療，循序漸進地增加運動強度。根據(jù)CGA的結(jié)果，也會提供其他的干預措施，包括慢性病隨訪、治療疼痛、管理尿失禁等。結(jié)果顯示老年人衰弱的風險降低、身體的靈活性得到提高。Ng等〔38〕將151人分為營養(yǎng)干預組、認知干預組、運動干預組、聯(lián)合干預組、對照組，結(jié)果顯示，對照組有15%的老年人衰弱狀態(tài)得到減輕，但各個干預組的效果更好，其中35.6%～47.8%有所緩解，與對照組相比，營養(yǎng)干預組的比值比(OR)為2.98；認知干預組為2.89，運動干預組的效果更為明顯，是對照組的4倍，合并干預組的效果最佳(OR為5.0)，是其5倍。綜上，多因素聯(lián)合干預更益于老年衰弱綜合征的預防和管理。

6 其 他

6.1認知 研究發(fā)現(xiàn)，衰弱增加認知障礙的風險，而認知功能減退反作用于衰弱〔39〕。認知能力下降者自我管理能力隨之下降，因此受傷的風險大大增加〔40〕。Ng等〔38〕對參與者進行認知訓練，在最初的12 w內(nèi)，他們參加每周2 h的認知訓練以加強認知能力、激發(fā)短期記憶，提高注意力和處理信息的能力。在隨后的12 w里，參與者每周需上2 h的培訓課，課上的活動項目包括：找不同、分類命名、矩陣推理練習、迷宮、七巧板。上課的主要目的是幫助回顧已學的認知技能。12個月后和對照組相比，他們衰弱的風險大大降低。

6.2心理關(guān)懷 在衰弱老年人中，大部分患有抑郁癥〔41〕。當無人照看時，老年人內(nèi)心的孤獨感對其身體或心理健康來說都是一種潛在的威脅。因此在照顧時，需要以人為本，全面解決患者各方面的健康問題。

6.3健康教育 對老年人及時做好健康宣教工作，使其飲食營養(yǎng)均衡、規(guī)律適量運動、定期體檢、及時治療基礎(chǔ)疾病、保持積極樂觀的心態(tài)。

綜上，理想的干預措施既可以保持機體的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，同時又降低醫(yī)療成本。由于老年衰弱綜合征的發(fā)病機制是多維的，因此多因素、跨學科的干預措施更易取得理想的結(jié)果。加強社會醫(yī)療服務體系，使醫(yī)療資源盡可能服務于更多人，及早對老年人進行干預，延緩、逆轉(zhuǎn)衰弱。