劉敏 熊觀霞 吳旋 陳錫輝 江廣理

耳鳴是一種在缺乏外界聲、電刺激情況下出現(xiàn)的主觀感覺，其發(fā)生機(jī)制尚不明確。目前在國際上常采用心理聲學(xué)指標(biāo)來描述耳鳴的特征，如：音調(diào)、響度、最低掩蔽級和后效抑制效應(yīng)等，這些特征的獲取有助于對耳鳴這一常見耳科癥狀的了解，并能對有關(guān)耳鳴的臨床治療和研究進(jìn)行初步評價(jià)。對于耳鳴的音調(diào)和響度匹配，目前已有較多學(xué)者進(jìn)行研究[1，2]，但對于耳鳴的掩蔽特征與年齡的關(guān)系研究較少。為了解不同年齡段聽力正常至中重度聾耳鳴患者的耳鳴掩蔽特征，本研究采用耳鳴心理聲學(xué)測試，分析該類患者的耳鳴掩蔽曲線類型、后效抑制的時(shí)間和百分比與年齡的對應(yīng)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2012年6月～2015年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的335例聽力正?；蛑兄囟让@耳鳴患者為研究對象，男186例，女149例，年齡19～63歲，平均32.4±21.7歲；所有患者均為單側(cè)耳鳴，耳鳴癥狀持續(xù)時(shí)間均超過3個(gè)月(3個(gè)月～14年，平均34.3±10.5個(gè)月)，其中既往有突發(fā)性聾病史者215例，有梅尼埃病史者67例，不明原因者53例；所有患者理解與表達(dá)能力正常，自愿配合檢查；全部病例均經(jīng)影像學(xué)、聲導(dǎo)抗、ABR檢查排除蝸后病變。將患者根據(jù)年齡分為三組：19～30歲組(107例)、31～50歲組(114例)和51歲～63歲組(114例)；根據(jù)500、1 000、2 000 Hz和3 000 Hz四個(gè)頻率的氣導(dǎo)聽閾平均值，以平均聽閾≤25 dB HL為聽力正常，26～40 dB HL為輕度聾，41～55 dB HL為中度聾，56～70 dB HL為中重度聾，不同年齡組患者不同聽力狀況例數(shù)分布見表1，耳鳴患者的年齡與聽力狀況構(gòu)成經(jīng)列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039，P=0.704，P>0.05)。

表1 各年齡組耳鳴患者不同聽力狀況例數(shù)分布(例)

1.2研究方法 所有病例均詢問病史，進(jìn)行一般體格檢查和耳鼻咽喉科專科檢查，之后進(jìn)行純音測聽、最低掩蔽級測試以判定掩蔽曲線類型，并行耳鳴掩蔽后效抑制試驗(yàn)。

1.2.1純音聽閾測試 在本底噪聲小于25 dB A的隔聲室內(nèi)使用Madsen orbiter 922(丹麥)型純音聽力計(jì)，采用“升5降10”法對患者進(jìn)行純音聽閾測試。

1.2.2耳鳴最小掩蔽級測試和耳鳴掩蔽曲線分類 在上述隔聲室內(nèi)采用同樣儀器對耳鳴側(cè)耳分別給予0.25～8 kHz倍頻程的純音信號作為掩蔽聲信號，以剛能掩蔽耳鳴時(shí)所需的聲強(qiáng)定為最小掩蔽級，繪出最小掩蔽級曲線圖，之后再結(jié)合純音聽閾圖進(jìn)行分類，將耳鳴掩蔽曲線分為六種類型：匯聚型、重疊型、平行型、分離型、拮抗型和不能掩蔽型。

1.2.3耳鳴掩蔽后效抑制試驗(yàn)(residual inhibition，RI) 在耳鳴側(cè)耳給予上述所測得的耳鳴主頻頻率聲信號的純音，強(qiáng)度為最小掩蔽級閾上10 dB HL，給聲時(shí)間為1分鐘，停止給聲后讓患者自行對耳鳴被掩蔽的情況進(jìn)行描述，即：將未掩蔽前的耳鳴響度做為參考(假定此時(shí)耳鳴響度為100%)，在給予聲信號掩蔽之后由患者自己判斷掩蔽時(shí)的耳鳴響度較未掩蔽前下降的幅度，如自覺耳鳴聲較前減弱了一半即記錄為50%被掩蔽，如完全被掩蔽無耳鳴即記錄為100%掩蔽，以此類推記錄耳鳴被抑制的百分比(%)和被抑制的時(shí)間(秒)。為便于統(tǒng)計(jì)分析，本研究將耳鳴被抑制的百分比按照抑制0%～30%、31%～50%、51%～80%和81%～100%分為1～4級，被抑制的時(shí)間按照0～40秒、41～100秒、101～200秒和>200秒分為1～4級。

1.2.4耳鳴的主觀響度和煩躁度分級[3]，由測試人員講解后患者自評：①耳鳴煩躁度分為0～6級：0級為不煩躁，1級為輕微煩躁，2級為輕度煩躁，3級為中度煩躁，4級為中重度煩躁，5級為重度煩躁，6極為重度煩躁；②耳鳴響度分級：0級為無耳鳴，1級為偶有耳鳴/耳鳴聲極小，似有似無，3級為耳鳴聲中等，能清楚感覺到，4級為耳鳴聲音較響，感覺很明顯，5級為耳鳴聲音很響，感覺很吵，6級為耳鳴聲音極響，難以忍受。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和對應(yīng)分析，顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1各組患者自評煩燥程度及耳鳴響度、耳鳴掩蔽曲線類型及掩蔽后效抑制時(shí)間 不同年齡組耳鳴患者的自評煩躁度和耳鳴響度評分見表2，經(jīng)列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)顯示各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.263，P=0.53，P>0.05)；三組患者耳鳴掩蔽曲線類型分布見表2，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；三組患者耳鳴掩蔽后效抑制時(shí)間的例數(shù)分布見表3，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示僅后效抑制時(shí)間>200秒時(shí)三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：31～50歲和50～63歲組后效抑制時(shí)間>200秒例數(shù)較19～30歲組增多。

2.2年齡與耳鳴的對應(yīng)分析結(jié)果 本研究主要列出年齡段與耳鳴掩蔽的統(tǒng)計(jì)結(jié)果對應(yīng)分析圖,包括：年齡與耳鳴掩蔽曲線類型、年齡與耳鳴掩蔽后效抑制時(shí)間、年齡與耳鳴后效抑制百分比、耳鳴掩蔽曲線類型與后效抑制百分比、耳鳴掩蔽后效抑制時(shí)間與后效抑制百分比對應(yīng)分析圖。

表2 各年齡組耳鳴患者自評煩躁度和響度評分(級，及耳鳴掩蔽曲線類型例數(shù)分布(例)

表3 各組患者不同耳鳴掩蔽后效抑制時(shí)間例數(shù)分布(例)

圖1顯示不同年齡組耳鳴掩蔽曲線類型的對應(yīng)分析顯示兩者的關(guān)系不密切；圖2顯示年齡與后效抑制時(shí)間有對應(yīng)關(guān)系,即：19～30歲組的后效抑制時(shí)間與0～40秒級別相對應(yīng)、31～50歲組的后效抑制時(shí)間與41～100秒級別相對應(yīng)、而50～63歲組的后效抑制時(shí)間與101～200秒對應(yīng)較明顯；圖3顯示不同年齡段與耳鳴掩蔽后效抑制百分比之間僅有31～50歲組與51%～80%后效抑制百分比之間有對應(yīng)關(guān)系，其余兩組與耳鳴后效抑制百分比的對應(yīng)關(guān)系不明顯；圖4顯示耳鳴掩蔽曲線類型與后效抑制百分比對應(yīng)分析結(jié)果，可見<30%后效抑制百分比與分離型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系，51%～80%和81%～100%后效抑制百分比與匯聚型和重疊型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系，31%～50%后效抑制百分比與分離型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系；圖5顯示耳鳴后效抑制時(shí)間與后效抑制百分比對應(yīng)關(guān)系不明顯。

圖1 不同年齡組與耳鳴掩蔽曲線類型對應(yīng)分析圖

圖2 不同年齡組與耳鳴后效抑制時(shí)間對應(yīng)分析圖

圖3 不同年齡組與耳鳴后效抑制百分比的對應(yīng)分析圖

圖4 耳鳴掩蔽曲線類型與后效抑制百分比的對應(yīng)分析圖

3 討論

耳鳴癥狀在臨床上很常見，目前其產(chǎn)生機(jī)制尚未完全闡明，推測耳鳴的產(chǎn)生可能與耳蝸基底膜某一節(jié)段毛細(xì)胞損傷產(chǎn)生持久的去極化狀態(tài)，繼而引起上一級的耳蝸神經(jīng)元產(chǎn)生異常的自發(fā)性放電信號有關(guān)，這一異常的自發(fā)性放電可被大腦聽覺皮層感知為耳鳴[4]。還有研究表明耳鳴不僅與聽力損傷的相應(yīng)聽覺初級皮層區(qū)域神經(jīng)元間的同步活動異常有關(guān)，而且還與下丘腦不同的上行纖維及對應(yīng)初級皮層區(qū)域固有節(jié)律的紊亂改變與耳鳴的感覺產(chǎn)生有關(guān)，或者由于初級聽覺皮層的頻率區(qū)域的神經(jīng)元病變使聽力受損而導(dǎo)致傳入神經(jīng)阻滯，進(jìn)而同步活動異常變強(qiáng)而產(chǎn)生耳鳴[5]。Adjamian等[5]的研究提示初級聽皮層低頻區(qū)域神經(jīng)元的活動性與耳鳴有相關(guān)性，該區(qū)神經(jīng)元活動性增強(qiáng)并不單純與聽力損傷有關(guān)，還與耳鳴本身有關(guān)，進(jìn)一步的觀察顯示某些區(qū)域的活動減少時(shí)耳鳴可被掩蔽，而某些高頻活動區(qū)域的活動則與耳鳴無關(guān)；而在另一項(xiàng)有聽力損失耳鳴患者的研究中，還可觀察到初級聽皮層的音頻圖形發(fā)生重構(gòu)改變[6]。已有的動物研究表明，噪聲引起的聽力損失在數(shù)小時(shí)內(nèi)會增加相關(guān)聽覺皮層區(qū)域及其邊緣內(nèi)外、皮層下神經(jīng)元的自發(fā)放電率和同步活動，并有前饋抑制的減弱，而人的功能磁共振成像也已證實(shí)耳鳴患者有音頻投射重組和該區(qū)域同步活動的增強(qiáng)，不排除二者之間有關(guān)聯(lián)[7]。

圖5 耳鳴后效抑制時(shí)間與后效抑制百分比的對應(yīng)分析圖

耳鳴的可掩蔽性是耳鳴的重要特點(diǎn)，主要觀察指標(biāo)是最小掩蔽級測試和耳鳴后效抑制試驗(yàn)。以往研究表明耳鳴掩蔽的后效抑制可見于90%的耳鳴患者，表明它是耳鳴的基本特征之一[5]。覆蓋耳鳴頻譜和聽力損失區(qū)域的耳鳴掩蔽聲音的特性將達(dá)到其耳鳴掩蔽的最大效能，其原理未完全闡明。研究表明，對純音的掩蔽特點(diǎn)是越靠近所要掩蔽的聲音頻率時(shí)所需要的掩蔽聲強(qiáng)度越小，但耳鳴的掩蔽不同于上述特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在將各頻率最低掩蔽強(qiáng)度連成曲線后發(fā)現(xiàn)可劃分為六種類型：匯聚型、重疊型、平行型、分離型、拮抗性和不能掩蔽型，并認(rèn)為耳鳴掩蔽的這些特性反映了外界聲源對耳鳴掩蔽的神經(jīng)系統(tǒng)生理活動機(jī)制可能不同于對常規(guī)外界聲音的掩蔽，也有異于對外界聲音的心理聲學(xué)感知[8，9]。Cruikshank等[10]研究認(rèn)為與閾上耳鳴掩蔽聲信號輸入激發(fā)了受影響皮層區(qū)導(dǎo)致較強(qiáng)的前饋抑制有關(guān)；Llinas等[11]發(fā)現(xiàn)耳鳴被噪聲抑制時(shí)θ區(qū)(4～8 Hz)的活動減少，后效抑制時(shí)δ區(qū)(1.3～4 Hz) 低頻率的活動降低，這可能與后效抑制有關(guān)。

對應(yīng)分析(correspondence analysis)也稱關(guān)聯(lián)分析、R-Q型因子分析，是近年新發(fā)展起來的一種多元相依變量統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，通過分析由定性變量構(gòu)成的交互匯總表來揭示變量間的聯(lián)系，可以揭示同一變量的各個(gè)類別之間的差異，以及不同變量各個(gè)類別之間的對應(yīng)關(guān)系。對應(yīng)分析的基本思想是將一個(gè)聯(lián)列表的行和列中各元素的比例結(jié)構(gòu)以點(diǎn)的形式在較低維的空間中表示出來，它最大的特點(diǎn)是能把眾多的樣品和眾多的變量同時(shí)作到同一張圖解上，將樣品的大類及其屬性在圖上直觀而又明了地表示出來，具有直觀性。在關(guān)聯(lián)圖上，各個(gè)樣本都濃縮為一個(gè)點(diǎn)集合，而樣本的屬性變量在圖上同樣也是以點(diǎn)集合的形式顯示出來。閱讀對應(yīng)分析圖的原則是，從圖形中心點(diǎn)出發(fā)，如代表行變量某個(gè)類別或等級的點(diǎn)，與代表列變量某個(gè)類別或等級的點(diǎn)在同一方位上距離較近，就表明二者有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性；若距離較遠(yuǎn)或不在同一方位，則表明兩者關(guān)聯(lián)性較弱或無關(guān)聯(lián)性[12]。從本文結(jié)果可見，不同年齡段耳鳴掩蔽曲線類型的對應(yīng)分析顯示兩者的關(guān)系不密切，即各年齡段的耳鳴患者的耳鳴掩蔽曲線類型分布是相似的；而年齡與后效抑制時(shí)間有對應(yīng)關(guān)系,即19～30歲組的后效抑制時(shí)間與0～40秒級別相對應(yīng)、31～50歲組的后效抑制時(shí)間與41～100秒級別相對應(yīng)、而51歲～63的后效抑制時(shí)間與101～200秒級別對應(yīng)較明顯，31～50歲組與51%～80%后效抑制百分比之間有對應(yīng)關(guān)系，提示隨著年齡的增長，外界聲音對耳鳴后效抑制時(shí)間和抑制效果也漸增加，這與之前的觀察結(jié)果[13]相似。耳鳴掩蔽后效抑制現(xiàn)象可能是耳鳴這一目標(biāo)聲音和掩蔽聲音之間在高級加工層次上出現(xiàn)了競爭與混淆, 從而使耳鳴信號受到了掩蔽作用[14,15]。由于19～30歲組患者年齡較輕, 發(fā)生在中樞部分的信息掩蔽能力可能較其他年齡組弱, 使得后效抑制的時(shí)間要短于其他年齡大的組別；由動物試驗(yàn)推測, 在這一過程中下丘神經(jīng)元對掩蔽聲誘導(dǎo)的興奮前抑制性輸入的時(shí)相性動態(tài)整合可能起關(guān)鍵作用[16,17]。動物實(shí)驗(yàn)顯示在大鼠初級聽皮層GABA合成酶、谷氨酸脫羧酶存在與年齡有關(guān)的損失[10]，一方面在中樞聽覺結(jié)構(gòu)GABA和甘氨酸抑制存在與年齡相關(guān)的變化，可以解釋老年人耳鳴發(fā)生率增加；另一方面，在大鼠經(jīng)典聽覺腦干和初級聽皮層通路上可觀察到年齡所致的抑制性傳導(dǎo)通路、GABA和甘氨酸的回路編碼介導(dǎo)的改變；并已證實(shí)GABA合成酶、谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)的二個(gè)亞型—— GAD65 和GAD67在年輕、中年和老年大鼠中均有不同，年齡相關(guān)性改變還可見于海馬和頂葉皮層，GAD可出現(xiàn)年齡相關(guān)性下降，聽覺皮層的GABA神經(jīng)遞質(zhì)也有年齡相關(guān)性下降[18,19]，這些可能與老年人耳鳴后效抑制時(shí)間和抑制效果逐漸增加有關(guān)，但也可能存在其他途徑，值得進(jìn)一步研究。

從本研究耳鳴掩蔽曲線類型與后效抑制百分比的對應(yīng)分析，可見0%～30%后效抑制與分離型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系，51%～80%和81%～100%后效抑制與匯聚型和重疊型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系，31%～50%后效抑制與分離型耳鳴掩蔽曲線有對應(yīng)關(guān)系，提示具有匯聚型和重疊型耳鳴掩蔽曲線的患者耳鳴后效抑制效果較其他類型掩蔽曲線的患者好；另一方面也提示具有匯聚型和重疊型耳鳴掩蔽曲線的耳鳴患者的心理聲學(xué)特點(diǎn)可能異于其他耳鳴掩蔽曲線類型的耳鳴患者，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究；此外，文中結(jié)果還顯示耳鳴后效抑制時(shí)間與后效抑制百分比之間對應(yīng)關(guān)系不明顯，可能兩者之間并無關(guān)系。

總之，不同年齡耳鳴患者的耳鳴掩蔽特點(diǎn)有差異，年長者的耳鳴后效抑制時(shí)間和抑制效果較年輕人要好，匯聚型和重疊型耳鳴掩蔽曲線的耳鳴患者的后效抑制效果好于其它耳鳴掩蔽曲線類型患者，有待臨床上進(jìn)一步探討。

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