史敏 劉閩,2 梁建平 陸秋天 瞿申紅 李東云 唐鳳珠

隨著耳科手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，術(shù)后干耳率不斷提高，聽力重建逐漸成為大多數(shù)慢性化膿性中耳炎患者的手術(shù)要求。慢性化膿性中耳炎患者因病變范圍不同、程度各異、聽小骨破壞情況不一、手術(shù)方式不同等因素均可影響聽力重建術(shù)的效果。為進(jìn)一步了解不同手術(shù)方式鼓室成形術(shù)一期鈦人工聽骨植入對慢性化膿性中耳炎患者聽力重建的效果，現(xiàn)回顧性分析157例(164耳)具有完整資料的開放式及完壁式鼓室成形術(shù)患者的臨床資料及治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年2月～2016年2月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院，由同一術(shù)者完成開放式或完壁式鼓室成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者157例164耳，其中男81例(85耳)，女76例(79耳)，年齡21～64歲，平均年齡37.83±14.52歲，病程3～45年，平均23±15.07年。按手術(shù)方式及是否植入鈦制聽骨分為開放植入組和開放非植入組、完壁植入組和完壁非植入組。全部病例術(shù)前均行顳骨CT冠位+軸位平掃，均排除了膽脂瘤，且無明顯內(nèi)耳畸形及占位病變；術(shù)前純音聽閾檢測均排除重度以上感音神經(jīng)性聾。術(shù)前咽鼓管壓力檢測證實咽鼓管通暢，不通暢者先予治療，復(fù)查通暢后再行手術(shù)治療。各組耳數(shù)及性別分布、平均年齡、平均病程及術(shù)前聽力情況見表1。

表1 各組患者耳數(shù)、性別分布、平均年齡及病程、術(shù)前聽力情況

1.2手術(shù)方法 全部病例均在氣管插管全身麻醉下施行手術(shù)，均采用耳后C形切口，取顳肌筋膜，鋪平待干備用；分別進(jìn)行開放式鼓室成形術(shù)或完壁式鼓室成形術(shù)，術(shù)中根據(jù)聽骨條件選擇聽力重建方式。

1.2.1開放式鼓室成形術(shù) 經(jīng)篩區(qū)高速電鉆開放乳突，清除肉芽等病變組織，輪廓化乳突腔，開放鼓竇、上鼓室，磨低外耳道后壁，斷橋，暴露和清理聽小骨周圍肉芽、鈣化灶，探查聽小骨。關(guān)節(jié)連接好且聽小骨骨質(zhì)無破壞者，不植入人工聽骨；探查砧骨長腳與鐙骨上結(jié)構(gòu)不連續(xù)或假纖維連接，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在者，取出殘留的砧骨、錘骨，取鈦質(zhì)部分植入贗復(fù)物(partial ossicular replacement prothesis,PORP)一端連接鐙骨上結(jié)構(gòu)，另一端通過軟骨連接筋膜完成鼓室成形；鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞吸收而底板活動者取鈦質(zhì)全植入贗復(fù)物(total ossicular replacement prothesis,TORP)，一端置于底板，另一端覆蓋軟骨、筋膜。不符合條件者或患者不同意行聽力重建者不植入鈦人工聽骨；均同時行耳甲腔成形。

1.2.2完壁式鼓室成形術(shù) 開放乳突，磨薄并保留外耳道后壁，沿顴弓根方向磨薄上鼓室外側(cè)壁，開放上鼓室及上鼓室前隱窩以徹底清除病變，再聯(lián)合分離外耳道皮瓣掀起鼓環(huán)，磨除外耳道后上壁骨質(zhì)，充分暴露后鼓室，保留外耳道后壁及骨橋，清理病變探查聽骨，根據(jù)聽骨情況(方式同開放式鼓室變形術(shù))植入或不植入鈦人工聽骨。

各組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療5～7天，靜脈滴注地塞米松3天(10 mg，qd)，口服黏液促排劑、類固醇激素噴霧劑噴鼻0.5～1個月,10天左右取出術(shù)腔填塞的碘仿紗條，術(shù)后定期隨訪，觀察術(shù)腔上皮化情況、筋膜愈合情況并清理術(shù)腔，術(shù)后3個月復(fù)查純音聽閾。

1.3療效評估 以術(shù)前及術(shù)后3個月0.5、1、2 kHz氣骨導(dǎo)差及氣骨導(dǎo)差縮小值評價聽力重建效果，以氣骨導(dǎo)差≤20 dB或氣骨導(dǎo)差縮小>10 dB為聽力重建成功，計算成功率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分別對各組手術(shù)前后聽力水平進(jìn)行比較，采用成組資料T檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1所有患者術(shù)后1～3月術(shù)腔上皮化良好，鼓膜愈合好，未出現(xiàn)術(shù)后感染、筋膜裂縫、移植物漏出、脫位等情況，無面癱、半規(guī)管瘺、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2各組術(shù)后3個月純音聽閾及聽力重建成功率比較 由表2可見，無論是開放式還是完壁式鼓室成形組，植入鈦人工聽骨組術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差、氣骨導(dǎo)差縮小值(術(shù)后與術(shù)前氣骨導(dǎo)差比較的差值)、聽力重建成功率均明顯優(yōu)于非植入組(P<0.05)。

表2 術(shù)后3個月各組言語頻率(0.5～2 kH)純音聽閾及聽力重建成功率

注：*與同類手術(shù)非植入組比較，P<0.05

3 討論

1952年Wullstein和Zollner圍繞聽骨鏈重建(ossicular chain reconstruction，OCR)將鼓室成形術(shù)分為五類：①僅修補(bǔ)鼓膜；②將鼓膜移植到未損傷的砧骨和鐙骨；③鐙骨上結(jié)構(gòu)未損傷，鼓膜或鼓膜移植物仍可直接貼附在鐙骨上；④鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損，將鼓膜或鼓膜移植物連接于活動的鐙骨底板上；⑤水平半規(guī)管開窗術(shù)。此后各種手術(shù)方式以及我國2004年制定的鼓室成形術(shù)分型均是以此為基礎(chǔ)[1,2]。

隨著物理、生物材料技術(shù)的發(fā)展，聽骨鏈重建材料層出不窮，包括骨、塑料、金屬絲、多孔高分子聚乙烯、生物陶瓷和鈦金屬等等，大多數(shù)聽力重建材料由于毒性、排斥反應(yīng)、細(xì)孔中帶菌容易感染、形態(tài)不夠精確、容易移位等使其臨床應(yīng)用受到限制。采用自體或同種異體骨重建聽骨鏈雖然經(jīng)濟(jì)、方便，具有較好的生物相容性，術(shù)后排斥反應(yīng)低，但是長期觀察發(fā)現(xiàn)，自體骨容易發(fā)生融合，遠(yuǎn)期聽力逐漸下降，較少使用[3]。鈦質(zhì)人工聽骨由于其塑形精細(xì)，能夠穩(wěn)定地放置在鼓室內(nèi)，體量輕巧，組織相容性好，排斥反應(yīng)小，遠(yuǎn)期不宜分解，是目前聽力重建材料中公認(rèn)的首選材料。

以往的中耳炎手術(shù)目標(biāo)為：清除病變，避免并發(fā)癥的發(fā)生；干耳；重建傳音結(jié)構(gòu)。隨著耳科手術(shù)的不斷進(jìn)步，中耳炎并發(fā)腦膜炎、腦膿腫及頸深部感染等幾率大幅減小，術(shù)后干耳率明顯提高，故單純的乳突開放手術(shù)越來越少，而同時一期鼓室成形重建聽力結(jié)構(gòu)的手術(shù)越來越多。Hess-Erga等[4]通過對76例鈦質(zhì)聽骨植入患者長達(dá)5年的隨訪，認(rèn)為鈦質(zhì)聽骨具有長期效果穩(wěn)定，一期和二期手術(shù)成功率相似，從而推薦盡可能進(jìn)行一期聽力重建。Martins等[5]一項8年的病例隨訪結(jié)果也支持上述觀點，認(rèn)為一期手術(shù)可滿足清除病變、重建聽骨鏈、封閉鼓室的目的，聽功能重建效果和二期手術(shù)相似。根據(jù)鼓室成形術(shù)中乳突開放的方式，將鼓室成形術(shù)分為開放式、完壁式和完橋式鼓室成形術(shù)。開放式鼓室成形術(shù)術(shù)野暴露清晰，病變清理徹底，操作相對容易[6]；但術(shù)后乳突與原外耳道形成一個大腔，需要長期清痂，術(shù)野暴露容易感染和刺激前庭器官引起眩暈。完壁式鼓室成形又稱聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)(closed method tympanoplasty，combined approach tympanoplasty，CAT)，術(shù)中保留外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁骨板，其優(yōu)點是可以保留外耳道容積，術(shù)后聽力恢復(fù)效果優(yōu)于開放式手術(shù)，干耳快，不易堆積上皮[7]，但對術(shù)者的要求較高，且后鼓室暴露困難，易殘留病灶。陳仁輝等[8]采用Tos改良聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)對外耳道狹小的患者進(jìn)行手術(shù)，因術(shù)中向后擴(kuò)大外耳道后壁，既暴露了后鼓室，又解決了術(shù)后外耳道狹窄的問題。1984年P(guān)aparella等[9]報道了完橋式鼓室乳突根治術(shù)(intact-bridge tympanomastoidectomy，IBM)，1989年王正敏[10]亦介紹了此種方法，其特征是保留骨橋但削低外耳道后壁，其視野暴露優(yōu)于完壁式鼓室成形術(shù)，且可保證術(shù)后的鼓室容積，以免術(shù)后發(fā)生小鼓室影響聽力。

本研究對157例164耳慢性化膿性中耳炎患者采用開放式或完壁式鼓室成形術(shù)，并對術(shù)中是否植入鈦人工聽骨患者的術(shù)后聽力進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種鼓室成形術(shù)中的植入組聽力恢復(fù)效果均較非植入組好；本研究非植入組中，13例由于認(rèn)識或經(jīng)濟(jì)等原因，進(jìn)行了殘余砧骨修整后自體聽骨聽力重建，其中9例聽力恢復(fù)效果尚可，4例由于聽骨移位出現(xiàn)了術(shù)后短期效果好而后下降的現(xiàn)象，可見，由于自體聽骨容易融合、殘留病變易造成復(fù)發(fā)等原因，長期效果仍需繼續(xù)觀察。本研究中非植入組患者的聽骨病變程度大多較輕，不需要植入人工聽骨，但其聽力恢復(fù)結(jié)果卻差于植入組，分析原因可能為：①修整殘余砧骨的聽力重建，其自體聽骨的高度過低造成了小鼓室，或其底部形態(tài)大小不合適，不能有效地傳遞聲能，或其植入后固定不穩(wěn)導(dǎo)致移位；②其中部分患者按傳統(tǒng)Ⅲ型鼓室成形術(shù)造成小鼓室；③部分單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)前氣骨導(dǎo)差小，術(shù)后氣骨導(dǎo)差縮小范圍不大；④非植入組中不植入人工聽骨的原因包含部分慢性中耳炎感染時間長，造成鼓室硬化，鐙骨底板活動不好的病例；⑤兩窗肉芽等影響了傳聲功能。

慢性化膿性中耳炎聽力重建手術(shù)的效果與手術(shù)方式密切相關(guān)，開放式手術(shù)操作空間大，容易徹底清理病變，但術(shù)后術(shù)腔與外界溝通，容易感染，植入物不易固定，術(shù)腔需定期清理痂皮，故目前有經(jīng)驗的耳科醫(yī)生多采用保留外耳道的完壁式乳突根治術(shù)和完橋式乳突根治鼓室成形術(shù)，這需要手術(shù)者熟悉耳科解剖和具備嫻熟操作的技巧。而降低術(shù)后感染及復(fù)發(fā)率有賴于以下幾方面：一是徹底清除病變，術(shù)前根據(jù)顳骨薄層CT確認(rèn)病變范圍，術(shù)中正確處理上鼓室前隱窩，面神經(jīng)嵴盡量磨低，面神經(jīng)隱窩的暴露及后鼓室病變清理均是手術(shù)成功的關(guān)鍵；二是保證引流通暢，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)咽鼓管通暢、功能良好，術(shù)中將筋膜覆蓋咽口是術(shù)后干耳的關(guān)鍵，磨低外耳道底壁可方便引流和術(shù)后換藥。為降低術(shù)后面癱、鼓索神經(jīng)損傷、半規(guī)管淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，需熟悉解剖和顳骨CT以及提高手術(shù)技術(shù)；術(shù)中采用耳廓薄片軟骨置于人工聽骨板面與鼓膜之間[11]，可防止鼓膜壓迫性壞死、穿孔及人工聽骨排出。

1 楊偉炎.鼓室成形術(shù)適應(yīng)證選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996,31:67.

2 汪磊.鼓室成形術(shù)的發(fā)展[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996,31:323.

3 余力生.聽骨鏈重建材料的歷史與現(xiàn)狀[J].中華耳科學(xué)雜志,2008,3:362.

4 Hess-Erga J,Moller P,Vassbotn FS. Long-term hearing result using Kurz titanium ossicular implants[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270:1817.

5 Martins J,Silva H,Certal V, et al. Ossiculoplasty with titanium prosthesis[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2011,62:295.

6 張治華，黃琦，汪照炎，等．開放式鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建效果及其影響因素[J]．中華耳科學(xué)雜志，2010，8：244．

7 韓德旭，馮勃，韓東一.完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù)[J].中華耳科學(xué)雜志,2004,4:289.

8 陳仁輝，鄭億慶，吳先光.Tos改良聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)短期療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,28:944.

9 Paparella MM, Jung TTK. Intact-bridge tympanomastoidectomy[J]. Otolaryngol HNS,1984,92:334.

10 王正敏，沈雁.膽脂瘤型中耳炎的鼓室成形術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1989,24:5.

11 Dazert S， Helms J． Rekonstruktion des Schalleitungsapparates[J]．HNO，1993，41：A25．