但 斌，李詩楊，周茂森，王大飛

(1.重慶大學(xué)經(jīng)濟與工商管理學(xué)院，重慶 400044；2.重慶大學(xué)現(xiàn)代物流重慶市重點實驗室，重慶 400044；3.深圳大學(xué)管理學(xué)院，廣東 深圳 518060)

1 引言

在我國，醫(yī)療機構(gòu)是政府舉辦的公益性機構(gòu)，公益性是其主要特性之一。近年來，由于政府允許醫(yī)療機構(gòu)通過藥品經(jīng)營彌補財政撥款的不足，藥品收益成為醫(yī)療機構(gòu)維持運營發(fā)展的主要方式[1-2]。為獲取更大的藥品收益，醫(yī)療機構(gòu)利用在藥品市場中的壟斷地位追逐高額的藥品利潤，成為藥價高漲的原因之一，偏離了醫(yī)療機構(gòu)公益性本質(zhì)[1-2]。為抑制醫(yī)療機構(gòu)過度追求藥品利潤，政府采取最高限價政策以控制藥品價格[1,3-4]。經(jīng)過長期的博弈，醫(yī)療機構(gòu)逐漸在營利性和公益性上形成了新的均衡。

近年來，隨著我國《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》的出臺，以九州通為代表的藥品批發(fā)企業(yè)和以同仁堂為代表的制藥企業(yè)(統(tǒng)一稱為藥品供應(yīng)商)依托線下連鎖藥店紛紛開辟在線售藥渠道，實施藥品雙渠道策略。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局的信息，截止到2016年12月，我國已經(jīng)有近600家藥品連鎖零售企業(yè)開通了在線藥品銷售渠道。在線售藥渠道價廉物美、方便快捷等優(yōu)勢迅速被患者所接受，網(wǎng)上購藥自我藥療逐漸成為人們保持健康的重要方式。2013年、2014年我國藥品在線銷售額均以高于60%以上的速度增長，且隨著網(wǎng)上銷售處方藥的解禁，增長速度還會進一步加快[5]。藥品供應(yīng)商在線售藥渠道的開辟給患者的自我藥療帶來了便利，但也引發(fā)了在線售藥渠道與傳統(tǒng)售藥渠道間的市場沖突。2015年12月，印度80萬藥劑師大罷工，要求政府嚴厲打擊網(wǎng)絡(luò)售藥[6]。在我國，為防止醫(yī)生處方外流而導(dǎo)致的藥品收益下降，部分醫(yī)療機構(gòu)甚至出現(xiàn)了“密碼處方”現(xiàn)象[7]。因此，如何解決藥品供應(yīng)商在線渠道開辟給公益性醫(yī)療機構(gòu)帶來的利益沖擊，成為我國藥品供應(yīng)鏈運營管理中亟待解決的現(xiàn)實問題。

本文研究主要涉及藥品供應(yīng)鏈運營管理、藥品價格控制政策和醫(yī)療機構(gòu)公益性等三方面的問題，下面分別從這三個角度對近年的文獻進行梳理。

藥品供應(yīng)鏈運營管理是當(dāng)前研究的熱點問題，已有部分學(xué)者進行了相關(guān)研究。例如，Zhang Hui等[8]通過構(gòu)建藥品供應(yīng)商與醫(yī)療保險機構(gòu)間藥品量價合同模型，得到信息不對稱情形下二者的激勵相容合同；Hu Qiaohai和Schwarz[9]研究了非營利性醫(yī)療集團采購組織存在下醫(yī)療(藥品)供應(yīng)鏈的采購問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療集團采購能降低成員采購成本問題；Hu等[10]針對醫(yī)療集團采購組織收取管理費而引發(fā)的爭議，研究了醫(yī)療(藥品)供應(yīng)鏈模型，發(fā)現(xiàn)管理費用收取并不影響下游醫(yī)院的采購成本；Kouvelis等[11]以藥品福利管理機構(gòu)(PBMs)為背景，構(gòu)建了藥品供應(yīng)鏈中多PBMs競爭模型，并得到PBMs最優(yōu)處方清單和最優(yōu)藥品價格。Zhang Hui等[8-11]針對藥品供應(yīng)鏈構(gòu)成差異，研究了不同類型藥品供應(yīng)鏈運營問題。由于這些藥品供應(yīng)鏈的運營管理獨立于醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)一般不參與藥品定價。而我國的醫(yī)療機構(gòu)是藥品供應(yīng)鏈的決策主體，因此，本文研究的藥品供應(yīng)鏈在成員構(gòu)成與上述文獻存在明顯差異。

另一方面，由于藥品價格關(guān)系到國計民生，眾多國家對藥品價格進行干預(yù)，因此，也有部分學(xué)者研究了藥品價格政策對藥品價格的影響。例如，Brekke等[13]通過構(gòu)建專利藥和仿制藥垂直差異化模型，發(fā)現(xiàn)藥品參考價格政策能同時降低專利藥和仿制藥的價格，縮小專利藥的市場份額；Danzon和Chao[12]認為藥品限價管制會抑制藥品市場中不同品牌的競爭，從而可能造成更高的市場平均價格；劉小魯[14]通過構(gòu)建限價政策下的藥品質(zhì)量和藥品多樣性決策模型，發(fā)現(xiàn)限價政策會降低藥品質(zhì)量，藥品價格過低時，藥品多樣性減少；張新鑫等[15]考慮價格管制和醫(yī)保支付政策構(gòu)建制藥企業(yè)創(chuàng)新投入和藥品定價的協(xié)同決策問題，發(fā)現(xiàn)價格管制并非總是降低企業(yè)創(chuàng)新激勵。Danzon等[12-15]研究了藥品價格政策影響下藥品供應(yīng)鏈成員行為決策問題，然而這些文獻僅涉及到供應(yīng)鏈單一渠道運營問題。

此外，一些學(xué)者針對醫(yī)療機構(gòu)公益性進行了研究。例如，Herr[16]認為公立醫(yī)院不僅會關(guān)注利潤獲得，還會承擔(dān)一定的社會責(zé)任，因此其目標函數(shù)應(yīng)該是醫(yī)院利潤和公益偏好系數(shù)與服務(wù)患者人數(shù)的乘積之和；Eggleston和Yip[17]研究認為中國公立醫(yī)院具有營利性、公益性等多重屬性，醫(yī)生在救治病人時不僅僅只考慮到自身的利益，而且同時會關(guān)注患者的收益，中國公立醫(yī)院的改革需要達到患者、醫(yī)院管理者、醫(yī)生三方面的利益均衡。在醫(yī)療機構(gòu)公益性的影響因素方面，劉文彬等[18]通過混合線性回歸模型分析了就診患者對醫(yī)療機構(gòu)公益性的評價資料，發(fā)現(xiàn)合理處方、就診費用低、先診療后收費等因素可以提高患者對公立醫(yī)院公益性的正面評價；徐元元[19]認為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制是影響醫(yī)療機構(gòu)偏離公益性本質(zhì)的主要原因，政府應(yīng)該在考慮患者接受程度基礎(chǔ)上設(shè)計醫(yī)療機構(gòu)補償機制，以重構(gòu)醫(yī)藥供應(yīng)價值鏈，恢復(fù)其公益本質(zhì)。Herr等[16-19]研究了醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)公益性的特性和影響因素，然而這些研究均未將醫(yī)療機構(gòu)置于供應(yīng)鏈環(huán)境。而且這些研究均未涉及到藥品供應(yīng)鏈渠道策略問題，因此有必要針對我國藥品供應(yīng)鏈渠道策略問題進行研究。

鑒于此，本文以我國藥品供應(yīng)鏈運營的現(xiàn)實環(huán)境為背景，考慮醫(yī)療機構(gòu)公益性和藥品限價政策聯(lián)合影響，構(gòu)建藥品供應(yīng)鏈在不同渠道策略下的理論模型，并詳細論證在公益性、限價政策影響下，藥品在線渠道開辟對藥品供應(yīng)鏈的影響。然后，結(jié)合模型分析結(jié)果，解析當(dāng)前我國的藥品政策，并提出相應(yīng)的管理學(xué)啟示，以期為藥品供應(yīng)鏈多渠道的發(fā)展和實踐提供理論和方法指導(dǎo)。

2 問題描述與假設(shè)

長期以來，實體藥店的空間局限性和藥品特殊的存儲要求使其藥品銷售種類有限，實體藥店并未給醫(yī)療機構(gòu)藥品收益帶來全面的沖擊。然而，隨著在線售藥渠道的開辟，在線售藥渠道豐富的藥品選擇給醫(yī)療機構(gòu)幾乎所有藥品種類的銷售都帶來了極大的沖擊。伴隨著遠程診斷技術(shù)的完善和患者自我藥療能力的增強，藥品供應(yīng)商在線售藥渠道將引發(fā)與醫(yī)療機構(gòu)更大的矛盾沖突。針對這一情形，本文將重點研究互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下藥品供應(yīng)商的渠道策略，探討不同渠道策略給供應(yīng)鏈成員帶來的影響。

考慮由一個藥品供應(yīng)商與一個醫(yī)療機構(gòu)組成的藥品供應(yīng)鏈。藥品供應(yīng)商(用下標m表示)向醫(yī)療機構(gòu)提供藥品，醫(yī)療機構(gòu)(用下標h表示)通過專業(yè)診斷把合適的醫(yī)療服務(wù)和藥品提供給相應(yīng)疾病的患者。隨著網(wǎng)上售藥政策的施行，藥品供應(yīng)商也可選擇開辟在線渠道，直接把藥品銷售給患者(非處方藥可在線直接銷售，處方藥可線上下單，線下實體藥店配送)。在此背景下，藥品供應(yīng)商存在著兩種渠道策略：一是只采用傳統(tǒng)渠道，通過醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，稱之為單渠道策略，用上標S表示；二是在傳統(tǒng)渠道基礎(chǔ)上增加在線渠道，直接為患者提供藥品，稱之為雙渠道策略，用上標D表示。不失一般性，假定有一類群體患有某一特定疾病，需要同一種藥品進行治療，藥品市場總需求為1。面臨疾病，在單渠道策略下，患者存在接受醫(yī)療機構(gòu)治療或者不接受任何治療兩種選擇。而在雙渠道策略下，患者面臨三種選擇：一是患者可選擇到醫(yī)療機構(gòu)尋求治療；二是患者可選擇自我診斷，然后到藥品供應(yīng)商開設(shè)的在線渠道直接購買藥品，完成自我藥療；此外患者也可選擇不接受任何治療。

假設(shè)患者完全健康時的個體效用為u，并用δ表示患者的疾病程度。考慮不同患者個體疾病程度存在差異，可假設(shè)δ為服從(0,1)均勻分布的隨機變量。用U0=(1-δ)u表示患者未接受治療時的保留效用，則δu為患者因疾病而導(dǎo)致的身體損傷，也表示患者通過治療能夠恢復(fù)的最大效用。當(dāng)患者選擇到醫(yī)療機構(gòu)治療時，考慮醫(yī)療機構(gòu)能治愈疾病，但患者需要ph的支付，故患者到醫(yī)療機構(gòu)接受治療后的效用為：Uh=U0+δu-ph。當(dāng)患者選擇自我藥療時，考慮到疾病診斷和用藥的專業(yè)性，患者自我藥療并不能保證治愈疾病。設(shè)ρ∈(0,1)為患者通過自我藥療實現(xiàn)治愈的概率，也可表示患者對該類疾病自我藥療水平。假設(shè)患者自我藥療的支付為pd，患者自我藥療后的效用為：Ud=U0+ρδu-pd。考慮到政府通過限價政策抑制藥品價格的過高增長，假設(shè)最高限價為p0，則須滿足ph≤p0，pd≤p0。

由于我國醫(yī)療機構(gòu)藥品收費與診療服務(wù)收費分開收取，政府允許醫(yī)療機構(gòu)通過藥品經(jīng)營來彌補診療服務(wù)收費的不足[1-2]，因此，醫(yī)療機構(gòu)利潤可考慮為醫(yī)療機構(gòu)的藥品利潤。此外，考慮到我國絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)為政府主辦，具有一定的社會公益性，因此，醫(yī)療機構(gòu)同時存在公益性和營利性的要求，借鑒文獻[17,20]，將醫(yī)療機構(gòu)的效用表達為：

vh=πh+β·CSh

其中：πh為醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售利潤；CSh為到醫(yī)療機構(gòu)接受治療患者總剩余；β為醫(yī)療機構(gòu)公益系數(shù)，β越大醫(yī)療機構(gòu)公益性越高，滿足β∈[0,1]，當(dāng)β=0時，表示醫(yī)療機構(gòu)為完全營利性機構(gòu)，當(dāng)β=1時，表示醫(yī)療機構(gòu)為完全公益性機構(gòu)。

為簡化結(jié)果且不影響分析，假定患者健康時的效用u=1，藥品供應(yīng)商的藥品購進成本為零。由于我國診療服務(wù)費用與藥品費用分開收取，單單就藥品銷售而言，醫(yī)療機構(gòu)診療的權(quán)威性和患者高依從性使其銷售成本較低，而通過在線渠道銷售藥品不僅需要專業(yè)的在線咨詢和推廣，還需要根據(jù)藥品特殊配送特性(如避光、冷鏈)在倉儲、物流配送等方面新增大量費用。因此，不妨將醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售成本標準化為零，而將在線渠道的單位銷售成本設(shè)為大于零的常數(shù)cd。

3 基本模型與分析

本節(jié)分別基于單渠道和雙渠道兩種策略，構(gòu)建藥品供應(yīng)商和醫(yī)療機構(gòu)的博弈模型，求解和分析兩種渠道策略下的供應(yīng)鏈均衡。

3.1 單渠道策略(S)

在我國，醫(yī)療機構(gòu)在藥品供應(yīng)鏈中處于主導(dǎo)地位[1-2]，而且根據(jù)《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)藥品定價采取順價加成政策。單渠道策略下，醫(yī)療機構(gòu)首先確定單位藥品邊際利潤ah，然后藥品供應(yīng)商確定藥品批發(fā)價格w，此時，醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售價格為ph=w+ah(ph≤p0)，這種加成定價方式在現(xiàn)有文獻中也較為常見，如曹宗宏等[21]和Chen Xu[22]。最后，患者決定是否到醫(yī)療機構(gòu)治療。當(dāng)δ∈{δ|Uh≥U0}，即δ1≤δ<1，其中δ1=ph時，患者選擇到醫(yī)療機構(gòu)治療。由此可得單渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)的藥品需求量為：qh=1-ph。

根據(jù)上述假定，單渠道策略下，醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商的決策問題分別為：

(1)

(2)

醫(yī)療機構(gòu)利潤和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤與患者剩余分別為：

(S2)當(dāng)ks≤p0<1時：

醫(yī)療機構(gòu)利潤和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤與患者剩余分別為：

證明：見附錄A1。

命題1表明，當(dāng)1/2≤p0

當(dāng)ks≤p0<1時，醫(yī)療機構(gòu)藥品售價不受最高限價管制，而是與其公益性相關(guān)。隨著社會公益性的增加，醫(yī)療機構(gòu)需要考慮更多的患者剩余，因此降低了藥品價格，醫(yī)療機構(gòu)利潤降低。但由于患者剩余增加抵消了部分利潤損失，其總效用增加。

3.2 雙渠道策略(D)

根據(jù)上述假定，雙渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)商的決策問題分別為：

(3)

(4)

證明：見附錄A2。

醫(yī)療機構(gòu)利潤和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤與患者剩余分別為：

醫(yī)療機構(gòu)利潤和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤與患者剩余分別為：

命題2表明：在D1、D2兩種情形下，在線渠道藥品價格不受醫(yī)療機構(gòu)公益性影響，而與患者自我藥療能力和在線渠道銷售成本相關(guān)。

當(dāng)1/2≤p0

4 渠道策略比較

在對藥品供應(yīng)鏈兩種渠道策略均衡分析的基礎(chǔ)上，下面將首先分析最高限價、醫(yī)療機構(gòu)公益性等環(huán)境參數(shù)對均衡結(jié)果的影響，然后具體分析藥品供應(yīng)商渠道管理策略。

4.1 渠道對比情形分析

當(dāng)藥品供應(yīng)商開辟在線渠道后，渠道間競爭會降低醫(yī)療機構(gòu)藥品價格。這使得單渠道策略下受最高限價管制的藥品價格在雙渠道策略下可能會低于最高限價，從而不受最高限價管制。依據(jù)第3節(jié)中單、雙渠道策略下最高限價存在約束力時臨界值比較可得ks>kd。因此，為便于下文兩種渠道策略的對比，依據(jù)最高限價p0的取值劃分如下情形：

(1)當(dāng)最高限價過低時，即p0<1/2時，兩種渠道結(jié)構(gòu)下醫(yī)療機構(gòu)均不會選擇與藥品供應(yīng)商合作。因此，本文所考察的兩種渠道策略如下：

(2)當(dāng)最高限價偏低時，即1/2≤p0

(3)當(dāng)最高限價偏高時，即kd≤p0

(4)當(dāng)最高限價過高時，即ks≤p0<1時，兩種渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)藥價不受最高限價管制。

為便于結(jié)果分析，令πSC=πm+πh表示供應(yīng)鏈利潤；SW=πm+πh+CS表示社會整體福利。

4.2 決策比較分析

證明：見附錄A3。

命題3表明，當(dāng)最高限價偏低時，藥品價格受最高限價管制。在兩種渠道策略下，醫(yī)療機構(gòu)利潤隨著p0的降低而降低，而藥品供應(yīng)商利潤隨著p0的降低而增加。進一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)利潤降低速度小于藥品供應(yīng)商利潤增加速度，因此，藥品供應(yīng)鏈利潤隨p0降低而增加。此外，由于患者剩余也隨p0降低而增加，社會整體福利也隨p0的降低而增加。這表明，降低藥品最高限價不僅可增加藥品供應(yīng)鏈利潤，同時也可提高社會整體福利。進一步對比兩種渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤與p0的相關(guān)關(guān)系發(fā)現(xiàn)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商和患者剩余對p0的敏感性均低于單渠道策略。這意味著，雙渠道策略可以緩解p0對藥品供應(yīng)商和患者的影響。

維果斯基的“最近發(fā)展區(qū)”理論提出，學(xué)生有兩個層次的發(fā)展水平：一種是現(xiàn)有的發(fā)展水平，另一種是學(xué)生在獲得外界幫助的條件下所能激發(fā)的潛在發(fā)展水平。兩種水平間的差距構(gòu)成了“最近發(fā)展區(qū)”[1]?？梢?，學(xué)生的階段性認知能力會受到“最近發(fā)展區(qū)”的限制，每個學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)不同，因而他們對新知識的需求也不盡相同或者說他們的接受能力層次不一。

命題4 當(dāng)ks≤p0<1時：

證明：見附錄A4。

命題4表明，當(dāng)最高限價過高時，藥品價格不受最高限價管制。兩種渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)利潤與公益性負相關(guān)，藥品供應(yīng)商利潤則公益性正相關(guān)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著β的增加，醫(yī)療機構(gòu)利潤降低速度小于藥品供應(yīng)商利潤增加速度，因此，藥品供應(yīng)鏈利潤隨β增加而增加。又因為患者剩余也與β正相關(guān)，可知社會整體福利也隨的β增加而增加。這表明，通過提高醫(yī)療機構(gòu)公益性，不僅可增加藥品供應(yīng)鏈利潤，同時也可提高社會整體福利。此外，對比藥品批發(fā)價格和醫(yī)療機構(gòu)藥品售價發(fā)現(xiàn)，雙渠道策略會使得藥品批發(fā)價格更高，而醫(yī)療機構(gòu)藥品售價更低，這也意味著，雙渠道策略會縮小醫(yī)療機構(gòu)的利潤空間。

4.3 績效比較與渠道策略分析

命題5 當(dāng)藥品供應(yīng)商開辟在線渠道：

(1)兩種渠道策略下，藥品供應(yīng)商利潤、患者剩余比較：

(2)兩種渠道策略下，醫(yī)療機構(gòu)利潤、總效用比較：

(3)兩種渠道策略下，藥品供應(yīng)鏈利潤與社會整體福利比較：

證明：見附錄A5。

命題5(1)(2)表明，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤和患者剩余大于單渠道策略。這表明無論p0取值大小，藥品供應(yīng)商總會選擇雙渠道策略，患者總能從雙渠道策略中獲益。然而，雙渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)的利潤和總效用低于單渠道策略。這也意味著，藥品供應(yīng)商雙渠道策略可能會引發(fā)藥品供應(yīng)鏈成員間的沖突。為進一步直觀考察結(jié)果，依據(jù)ρ=0.82，cd=0.08和p0取值(偏低p0=0.55、偏高p0=0.60、過高p0=0.75)分別繪制圖1、2、3、4。如圖1、2所示，當(dāng)p0偏低時，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤和患者剩余略高于單渠道策略；當(dāng)p0過高(p0=0.75)時，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤和患者剩余均遠高于單渠道策略。又如圖3、4所示，在p0三種取值下，雙渠道策略下醫(yī)療機構(gòu)的利潤和總效用均低于單渠道策略，而且隨著p0的增加，二者差距越大。這也表明，最高限價越高，藥品供應(yīng)商從雙渠道策略中獲得的利潤越大，越有開通在線渠道的動機；相反的，最高限價越高，醫(yī)療機構(gòu)從藥品供應(yīng)商雙渠道策略中損失越多，與藥品供應(yīng)商之間的利益沖突越大。

命題5(3)表明，當(dāng)最高限價偏低或者最高限價偏高而公益性較低時，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤和社會福利均小于單渠道策略。這意味著，該情形下藥品供應(yīng)商在線渠道的開辟不僅會降低藥品供應(yīng)鏈的利潤，而且會降低社會整體福利。同時，由于該情形下藥品供應(yīng)商利潤的增加量低于醫(yī)療機構(gòu)利潤減少量，因此，在線渠道的開辟而產(chǎn)生的藥品供應(yīng)鏈成員間的矛盾并不能通過供應(yīng)鏈內(nèi)部契約協(xié)調(diào)機制來解決。相反的，當(dāng)最高限價偏高且醫(yī)療機構(gòu)公益性較大或者最高限價過高時，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤和社會福利均大于單渠道策略。此時，合理的供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤分配機制，如，藥品供應(yīng)商幫扶醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、契約支付、贈藥、捐贈等，不僅會消除藥品供應(yīng)鏈成員利益沖突，而且使藥品供應(yīng)鏈產(chǎn)生更大的社會整體福利。為直觀考察結(jié)果，依據(jù)ρ=0.82，cd=0.08和p0取值(偏低p0=0.55、偏高p0=0.57、過高p0=0.75)分別繪制圖5、6。如圖所示，當(dāng)p0=0.55或當(dāng)p0=0.57且β<βM時，雙渠道策略與單渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤差與社會整體福利差小于零；當(dāng)p0=0.57且β>βM或p0=0.75時，雙渠道策略與單渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤差與社會整體福利差大于零。

圖1 藥品供應(yīng)商利潤差

圖2 患者剩余差(ΔCS=CSD*-CSS*)

圖3 醫(yī)療機構(gòu)利潤差

圖4 醫(yī)療機構(gòu)效用差

圖5 供應(yīng)鏈利潤差

圖6 社會整體福利差(ΔSW=SWD*-SWS*)

5 結(jié)果討論與管理學(xué)啟示

基于上述理論分析結(jié)果，結(jié)合我國藥品供應(yīng)鏈運營實際背景，本節(jié)將進一步揭示限價政策、醫(yī)療機構(gòu)公益性、患者自我藥療能力等參數(shù)變化對藥品供應(yīng)鏈影響，并提出解決藥品供應(yīng)商在線渠道開辟而引發(fā)的渠道沖突相應(yīng)的方案。

5.1 影響藥品供應(yīng)商渠道策略的主要因素分析

無論是單渠道策略還是雙渠道策略，最高限價政策均是影響藥品價格最主要的因素之一。最高限價政策可調(diào)控醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，但限價政策過于苛刻，將迫使藥品退出市場?，F(xiàn)實中，最高限價政策的實施一定程度上抑制了藥品價格過高增長，提高了患者購買力。然而，據(jù)媒體報道，部分低價格、低利潤空間且物美價廉的藥品在最高限價政策的推進中被迫退市或改頭換面，最高限價政策反而助推了藥品整體價格的上漲。因此，改變“一刀切”式的最高限價政策，取消對低價、低利潤藥品限價將是主要解決方案之一。

兩種渠道策略下，當(dāng)藥品價格不受最高限價管制時，醫(yī)療機構(gòu)公益性成為影響藥價、供應(yīng)鏈利潤、社會整體福利的主要因素。醫(yī)療機構(gòu)公益性越高，藥品價格越低，供應(yīng)鏈利潤越大，社會整體福利也會越大。從現(xiàn)實角度，隨著政府財政補貼的逐年減少，醫(yī)療機構(gòu)公益性減小，營利性越來越突出。這不僅造成藥價高、看病貴，而且降低了藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利。政府財政撥款的不足和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公益性醫(yī)療機構(gòu)以利益為導(dǎo)向的催化劑。因此，解決政府對醫(yī)療機構(gòu)財政撥款的不足，打破醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機制，全面恢復(fù)醫(yī)療機構(gòu)公益性，將是獲取最大供應(yīng)鏈利潤和最高社會整體福利的主要途徑。

在線渠道銷售成本和患者自我藥療水平成為藥品供應(yīng)商是否開設(shè)在線的主要因素之一。由于藥品使用中的嚴格時間性和專屬性等特點，決定了藥品在線銷售需要兼顧快捷和精準，尤其是部分藥品需要嚴格的溫度和濕度控制，因此，如何控制藥品銷售成本成為藥品在線銷售的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)實中，諸如腫瘤類、心腦血管類疾病，由于鑒別診斷的專業(yè)性決定了患者自我藥療水平會偏低，而這類疾病一旦發(fā)病，疾病嚴重程度相對較高，因此這類疾病將成為藥品在線渠道銷售的盲區(qū)。而治療感冒、腹瀉等自我藥療能力較高類疾病的藥品或高血壓、高血脂等已經(jīng)診斷明確需要長期服藥的慢性病類藥品將成為藥品供應(yīng)商在線渠道銷售的主流產(chǎn)品。此外，由于當(dāng)前我國醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療機構(gòu)往往人滿為患，而在線渠道的開辟能轉(zhuǎn)移部分患者對醫(yī)療機構(gòu)疾病治療的需求。因此，大力培養(yǎng)患者自我藥療能力，鼓勵藥品供應(yīng)商開辟在線渠道，有利于減輕醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)，使醫(yī)療機構(gòu)更專注于疑難雜癥的治療。

5.2 藥品供應(yīng)商渠道策略與相關(guān)建議

藥品供應(yīng)商在線渠道的開辟能提高其利潤和患者剩余，在一定條件下提高社會整體福利，然而，在線渠道的開辟也會給醫(yī)療機構(gòu)帶來損失。因此，盲目開辟在線渠道可能會遭到醫(yī)療機構(gòu)的強烈抵制。采取何種措施來消除藥品供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，將是供應(yīng)鏈成員必須面對的問題。下面將針對上文的分析結(jié)果提出一些具體的策略建議：

(1)當(dāng)藥價受到管制且最高限價偏低時，采取雙渠道策略的藥品供應(yīng)商利潤增加量不足以彌補醫(yī)療機構(gòu)利潤減少量，供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤轉(zhuǎn)移機制并不能消除成員間的矛盾。為解決醫(yī)療機構(gòu)對在線渠道開辟的抵制，就需要借助外力對醫(yī)療機構(gòu)的損失進行補償(我國醫(yī)療機構(gòu)作為公益性組織存在，這種補償角色常由政府擔(dān)任。)。但是注意到，當(dāng)最高限價偏小時，雙渠道情形下社會整體福利水平也低于單渠道情形。因此，即使政府通過財政補貼來解決供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，但社會整體福利的降低使得這種補償?shù)貌粌斒АＴ诖饲樾蜗?，可以考慮全面取消藥品最高限價政策，以獲得更大的供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利，然后通過供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤的轉(zhuǎn)移來解決供應(yīng)鏈成員間矛盾。

(2)當(dāng)藥價受到管制，最高限價偏高時，存在三種情形：①雙渠道策略下，供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利均小于單渠道情形。在此情形下，政府補貼往往也會得不償失，因此，建議全面取消最高限價政策。②藥品供應(yīng)鏈利潤小于單渠道，社會整體福利大于單渠道時，政府直接對醫(yī)療機構(gòu)補貼，可解決藥品供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，并可獲得高于單渠道情形下的社會整體福利；同時，取消最高限價，改由市場定價也是可參考的途徑之一。③當(dāng)雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利大于單渠道策略，藥品供應(yīng)商利潤增加量足以彌補醫(yī)療機構(gòu)利潤損失，此時，設(shè)計合理利潤分配機制可解決成員間矛盾，提高社會整體福利。

(3)當(dāng)最高限價過高時，醫(yī)療機構(gòu)藥價不受最高限價管制，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利大于單渠道策略，合理的利潤分配機制可解決供應(yīng)鏈成員間矛盾，提高社會整體福利。

6 結(jié)語

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，藥品供應(yīng)商紛紛開辟在線售藥渠道以滿足人們自我藥療的需要。然而，在線售藥渠道的開辟引發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)的強烈抵制。在此背景下，本文構(gòu)建了由藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機構(gòu)組成的藥品供應(yīng)鏈在不同渠道策略下的理論模型，分析了限價政策、公益性等對藥品供應(yīng)鏈渠道策略的影響，進而為藥品供應(yīng)商在線渠道開辟而引發(fā)的矛盾沖突提出了解決思路。研究結(jié)果表明：1)兩種渠道策略下，最高限價政策可以抑制醫(yī)療機構(gòu)的利潤，提高藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利；當(dāng)不存在最高限價約束時，增加醫(yī)療機構(gòu)公益性可以降低藥品價格，提高藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利。2)當(dāng)最高限價偏低時，藥品供應(yīng)商在線渠道開辟所引發(fā)的與醫(yī)療機構(gòu)間的矛盾將變得不可協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高最高限價或取消最高限價有利于藥品雙渠道的發(fā)展。3)當(dāng)最高限價沒有約束力時，藥品供應(yīng)商在線渠道開辟所引發(fā)的矛盾不僅可以通過適當(dāng)?shù)钠跫s機制協(xié)調(diào)，而且可獲得更大的社會整體福利。

本文得出一些創(chuàng)新性的觀點：首先，以往觀點認為降低最高限價會抑制供應(yīng)鏈利潤，本文研究發(fā)現(xiàn)降低最高限價僅會抑制醫(yī)療機構(gòu)利潤，但是增加了藥品供應(yīng)商利潤，藥品供應(yīng)鏈利潤也會升高；其次，一般觀點認為公益性會降低供應(yīng)鏈的利潤，然而本文研究發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療機構(gòu)公益性會同時提高藥品供應(yīng)鏈利潤和社會整體福利；最后，以往觀點認為供應(yīng)商在線渠道的開辟一定會遭受零售商抵制，然而本文研究發(fā)現(xiàn)如果采取合理的供應(yīng)鏈利潤轉(zhuǎn)移機制，在線渠道的開辟會使藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機構(gòu)以及患者三者共贏。

本文研究還可以進一步拓展。例如，本文只提出了藥品供應(yīng)商可采用契約合同解決渠道沖突的方向。然而，具體采用何種契約合同以及契約合同的適用性還需要進一步的研究。同時，醫(yī)療保險支付制度是影響患者購買意愿的重要因素，因此，探討我國醫(yī)療保險制度對藥品供應(yīng)鏈定價及渠道策略的影響，也具有重要的意義。

附錄：

A1.命題1的證明：

聯(lián)立求解，可得如下表達：

將兩種情形下的均衡決策分別代入(1)(2)即可得到各參與者的利潤和效用。

A2.命題2的證明：

證明:采用KT方法，用逆向歸納法分兩個步驟求解。

ψ≥0.求解可得目標函數(shù)(4)最優(yōu)解分為兩種情形：

步驟2：分析醫(yī)療機構(gòu)的決策，將函數(shù)(4)兩種最優(yōu)解分別代入函數(shù)(3)，分別構(gòu)建Lagrange函數(shù)，求解發(fā)現(xiàn)，(ⅰ)情形下qd<0，故ⅰ情形不能滿足均衡解存在。

(ⅱ)情形：

聯(lián)立求解可得到4組解，僅2組均衡滿足非負條件：

將上述兩種情形下的均衡決策分別代入(3)式、(4)式即可得到各參與者的利潤和效用。

A3.命題3的證明：

A4.命題4的證明：

A5.命題5的證明：

其中：

CM2=4cd(1-ρ)(2ρ2-ρcd-2ρ+4cd)+4ρ(ρ+3)(ρ-1)2，

ρcd(10ρ-10ρ2-2) +ρ(5ρ3-17ρ2+ 15ρ-4)，

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