楊瑞雪，趙遠紅，呂 強，陳茂艷

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381）

惡性胸腔積液（MPE）是肺癌常見并發(fā)癥，其中15%的肺癌患者初起即以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，MPE的出現(xiàn)預示著腫瘤播散或已進展至晚期。惡性胸腔積液進展迅速，且難以控制，反復大量出現(xiàn)會嚴重影響呼吸及循環(huán)功能，降低患者生存質(zhì)量，縮短患者的生存期。此類患者中位生存期為3個月[1]。據(jù)文獻分析在非小細胞肺癌中阿帕替尼常用推薦劑量為500 mg，每日1次[2]。趙遠紅教授采用低劑量阿帕替尼聯(lián)合中藥辨治肺癌Ⅳ期惡性胸腔積液1例，使生存期超過13個月，現(xiàn)報道如下。

1 病歷報道

患者男性，67歲（0003194130），2016年 10月5日因右胸背部疼痛伴咳嗽，查計算機斷層掃描（CT）示：右肺上葉后段軟組織結(jié)節(jié)，考慮肺癌?；颊呔芙^手術(shù)及放化療治療，自購鹽酸?？颂婺崞ê喎Q凱美納，125 mg，每日3次，連續(xù)用藥時間不詳）服用。2017年2月6日就診于導師趙遠紅教授門診?？贪Y：胸痛，喘憋不能平臥，咳嗽，少痰，質(zhì)黏難咯，腹脹納少，寐差，大便干燥。CT示：右側(cè)大量胸腔積液伴右肺大部分不張，胸水病理考慮腺型。以“癖飲”辨證，大青龍湯加味處方：炒白僵蠶、降香各6 g，丹參、桂枝、蜜麻黃、苦杏仁、郁金各10 g，天花粉、當歸、白花蛇舌草各15 g，白芍、瓜蔞、蘆根、牡蠣、生石膏各30 g，炙甘草、太子參各12 g，炒冬瓜子20 g，全蝎3 g，干姜3 g，每日1劑，水煎服，每次150 mL，分3次服下，2周后復診，癥狀明顯緩解，守方8周。

2診：2017年4月8日，右側(cè)胸痛、喘憋稍減，痰多易咯，復查CT：多發(fā)椎體及部分肋骨結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮多處骨轉(zhuǎn)移，腫瘤標志物升高，疾病進展（PD），故叮囑停用凱美納，開始予甲磺酸阿帕替尼（mesylate apatinib，艾坦，簡稱阿帕替尼）250 mg，每日1次，中藥前方去炒白僵蠶、天花粉、炒冬瓜子、郁金、當歸，加半夏、黃芩、酒五味子各10 g，白茅根、姜厚樸各30 g，調(diào)整桂枝、白芍、炒苦杏仁用量。水煎服如前，有效后守方6周。

3診：2017年5月6日，患者胸痛喘咳明顯減輕，阿帕替尼調(diào)整為250 mg，2次/日。用藥4周后手足關(guān)節(jié)處皮膚出現(xiàn)硬、腫、疼痛、彎曲受限不能持物，舌尖紅赤苔薄白，脈弦滑。遂阿帕替尼減量至125 mg，2次/日，上方去丹參、降香、白茅根、蘆根，加小薊30 g，旋覆花 10 g，茵陳蒿 40 g，大黃 15 g。皮膚外用黃連消腫膏（本院制劑：Z20070694號），以保鮮膜敷護2次/日。如是中藥水煎如前，內(nèi)外兼治守法守方，病情穩(wěn)定（SD）。

4診：2017年7月15日，患者手足關(guān)節(jié)癥狀消退，但喘憋又起，彩超示：右側(cè)胸腔大量積液伴多分隔，最深處約14 cm，左側(cè)胸腔少量積液，較深處約1.1 cm。阿帕替尼增量至1.5片/日，即上午125 mg，下午250 mg，上方去桂枝、小薊、天花粉，加蟬蛻、木香各6 g，柴胡15 g。水煎如前。7日后患者喘憋緩解，復查彩超：右側(cè)胸腔積液伴多分隔，最深處寬9.6 cm，左側(cè)未見明顯液性暗區(qū)。

5診：2017年7月29日，患者再發(fā)喘憋胸痛，伴劇烈咳嗽，彩超示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)（包裹性）最深約18.5 cm，左側(cè)最深約4.8 cm。治療阿帕替尼劑量不變，調(diào)整4診處方去黃連、旋覆花、蟬蛻、木香，加：蜈蚣2條，透骨草30 g，鹽補骨脂10 g，加大白芍劑量。10日后喘憋咳嗽逐漸緩解，彩超示：右側(cè)胸腔大量積液，肋膈角深度約13.5 cm，左側(cè)胸腔未見明顯游離液體及異?；芈?。時偶咳白痰，稍感憋氣，納少。舌少津苔薄白，脈弦滑。上方加天花粉25 g。水煎如前法，效不更方治療8周。

2017年10月7日超聲檢查示：右胸大量胸腔積液伴多分隔，最深處約17.8 cm；左胸大量胸腔積液伴肺葉回聲漂浮，最深約13 cm?？紤]病情進展，阿帕替尼增量至250 mg，2次/日。遂轉(zhuǎn)診外院，胸悶胸痛較前加甚，并發(fā)熱持續(xù)，病情加劇，2017年11月14日因感染性休克死亡。總生存期（OS）為13個月。

2 討論

目前MPE的治療方式主要有胸腔穿刺抽液、長期置管引流、胸膜粘連固定、胸腔內(nèi)化療，但作用有限。最新的研究顯示血管內(nèi)皮生長因子在惡性胸腔積液的形成中起重要作用。本例肺癌患者初起即形成包裹性胸腔積液，推測這與VEGF促進血管內(nèi)皮通透性增加，纖維蛋白滲出相關(guān)。使用中藥辨證治療并聯(lián)合阿帕替尼初始劑量為250 mg，每日1次，配合后，患者咳嗽、胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨病情進展，根據(jù)患者胸水的控制情況及阿帕替尼不良反應，在中藥辨治的同時，對阿帕替尼劑量進行調(diào)整，最高劑量500 mg/d（250 mg，2次/日）。5月 6日患者發(fā)生Ⅰ度手足綜合征，調(diào)整中藥并減阿帕替尼劑量為 250 mg/d（125 mg，2 次/日），結(jié)合外治，癥狀得以控制，又增至375 mg/d，9月9日患者出現(xiàn)舒張壓高至 110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依據(jù)指南加用口服氯沙坦鉀100 mg，1次/日，血壓逐漸平穩(wěn)。患者一度病情穩(wěn)定，因突發(fā)感染性休克，最終死亡，比文獻報道顯著延長10個月。

肺癌歸屬中醫(yī)學“肺巖”、“肺積”范疇，本案辨為“癖飲”，并巧妙用大青龍湯加味治療。方中麻黃、杏仁一宣一降，既有助于肺氣宣降，恢復其正常生理功能，又有助于消散飲邪；石膏、干姜一寒一熱，清里熱而不助飲，溫化水飲而不助熱；桂枝溫陽化氣，既有助于麻黃宣肺利水，又有助于干姜溫化水飲。芍藥養(yǎng)陰血利小便，與甘草相伍，又寓芍藥甘草湯之意，有效緩解患者的胸痛、喘息癥狀，用瓜蔞寬胸理氣，清熱化痰散結(jié)，冬瓜子、蘆根引水從小便去，太子參、天花粉益氣清熱生津，使邪去而不傷正；加丹參、降香、郁金、全蝎、白僵蠶以攻毒散結(jié)，通利脈絡止痛，控制腫瘤發(fā)展；牡蠣既化痰軟堅，助攻毒散結(jié)，又斂陰潛陽，助正氣固護，白花蛇舌草為癌毒所設。共奏溫肺化飲，清熱散結(jié)，解毒止痛之功。2診慮及患者腫瘤轉(zhuǎn)移，原方去活血及滑利之品，加用半夏瀉心湯平調(diào)中焦，利脾胃運化，以截源斷流。3診患者出現(xiàn)手足不良反應，考慮胸腔飲熱位近脅肋，為少陽居處，加之阿帕替尼誘致陰虛內(nèi)熱之象，使?jié)駸釢岫抉苯Y(jié)少陽，遂加用茵陳蒿湯清利少陽濕熱，小薊涼血解心肝之毒。4診時患者手足癥狀消退，見咽癢作咳，乏力納少，辨為少陽樞機不利，以小柴胡湯和解少陽，疏利氣機，蟬蛻祛風止癢治療皮損；5診癌毒復盛，認為是肺脾腎3臟受邪，飲毒劫木凌心，治以蠲飲剔絡散結(jié)利水，以蜈蚣、土鱉蟲、透骨草抗癌，白芍性善滋陰，加大用量以利水。全程審證求因，切機應方，進退有秩。不僅有效控制了MPE的進展，還控制并減少了阿帕替尼所致手足綜合征的發(fā)生發(fā)展，提高了患者生存質(zhì)量，延長了患者生存期。