朱秀芳，周道友

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510120）

不寐，中醫(yī)又稱為“不得眠”、“不得臥”、“目不暝”，相當(dāng)于我們平時(shí)說(shuō)的失眠，相關(guān)資料顯示，中國(guó)不寐的患病率高達(dá)42.5%[1]。西醫(yī)主要以藥物治療為主，但是長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)[2]。

筆者通過(guò)學(xué)習(xí)張錫純治療不寐的經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到他學(xué)養(yǎng)的深厚，臨證思維的圓機(jī)活法。

1 醫(yī)案分析

1.1 從肺腎論治不寐 天津于姓媼，年近五旬，咳嗽有痰微喘，且苦不寐。病因：夜間因不能寐，心中常覺(jué)發(fā)熱，久之，則肺臟受傷，咳嗽多痰，且微作喘。證候：素本夜間不寐，至黎明時(shí)始能少睡。后因咳嗽不止，痰涎壅盛，且復(fù)作喘，不能安臥，恒至黎明亦不能睡。因之心中發(fā)熱益甚，懶于飲食，大便干燥，四五日一行，兩旬之間大形困頓，屢次服藥無(wú)效。其脈左部弦而無(wú)力，右部滑而無(wú)力，數(shù)逾五至。處方：沙參（一兩）、大枸杞（一兩）、玄參（六錢）、天冬（六錢）、生赭石（五錢，軋細(xì)）、甘草（二錢）、生杭芍（三錢）、川貝母（三錢）、牛蒡子（一錢，搗碎）、生麥芽（三錢）、棗仁（三錢，炒搗）、射干（二錢）。張錫純認(rèn)為：此人因?yàn)檎骊幪潛p，心腎不能相濟(jì)，久則心血耗散，心火更易妄動(dòng)以上鑠肺金，故咳嗽有痰作喘。治此證者，當(dāng)以大滋真陰，真陰足則心腎自然相交，以水濟(jì)火而火不妄動(dòng)，真陰足則自能納氣歸根，氣息下達(dá)，而呼吸自順。

按：肺者，藏魄之臟，相傅之官，治節(jié)出焉。肺主宣發(fā)和肅降，肺的宣發(fā)和肅降，是相反相成的運(yùn)動(dòng)，在生理情況下相互依存和相互制約，在病理情況下，常常相互影響。肺主一身之氣和呼吸之氣，如《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“肺者，氣之本。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“天氣通于肺”，若肺的呼吸功能異常，可表現(xiàn)出很多病理變化。《素問(wèn)·病能論》說(shuō)：“臟有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也……肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥?！盵3]因?yàn)榉挝挥谛厣?，為五臟六腑的華蓋，若肺臟為邪氣所犯，或邪擾于肺，肺氣不利，呼吸急促，肺不藏魄而致不寐。肺氣虛，血行無(wú)力，肝脾之臟失去滋養(yǎng)，而致肝血不足，脾失健運(yùn)，髓?？仗摰壬砉δ苁д{(diào)，亦可導(dǎo)致不寐[4]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“腎者水臟，主津液。”《類證治裁·喘癥》說(shuō)：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和。”肺腎為子母之臟，肺對(duì)津液的生成，依賴于腎中精氣氣化蒸騰作用，若腎之氣化不足，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，其通調(diào)水道功能減退，就可發(fā)生水液停聚而生痰、生飲，痰飲郁而化熱，表現(xiàn)為痰熱擾心，從而導(dǎo)致不寐。腎主水，主納氣，其與肺、脾、三焦等共同作用，調(diào)節(jié)人體的水液代謝。若腎陽(yáng)虛衰，腎不主水，水液泛濫，凌心射肺，亦可導(dǎo)致不寐。故需調(diào)理肺腎，達(dá)到陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡。

1.2 從心臟論治不寐 1）心悸兼不寐：春間吳氏之媳病，產(chǎn)后月余，壯熱口渴不引飲，汗出不止，心悸不寐，面紅，脈滑。先與甘草、麥門冬、竹葉、柏子仁、浮小麥、大棗煎飲不效，后與酸棗仁湯、歸脾湯亦無(wú)效，最后予茯苓治愈。張錫純認(rèn)為：張仲景治傷寒汗出，渴者五苓散，不渴者茯苓甘草湯。此人不寐由心悸而來(lái)，心悸亦從汗出而來(lái)，其壯熱口渴不引飲、脈滑，皆有水氣之象，心液內(nèi)涸，腎水上救入心則悸，余藥不能治水，故用茯苓以鎮(zhèn)之。2）不寐兼驚悸：表兄之妻，年近三旬，得不寐證。初苦不寐時(shí)，不過(guò)數(shù)日偶然，其過(guò)半夜猶能睡，繼則常常如此，又繼則徹夜不寐，一連七八日困頓已極，仿佛若睡，陡覺(jué)心中怦怦而動(dòng)，即暮然驚醒，醒后心猶怔忡，移時(shí)始定，心常發(fā)熱，呼吸似覺(jué)短氣，懶于飲食，大便燥結(jié)，四五日始一行，其脈左部弦硬，右部近滑，重診不實(shí)，一息數(shù)近六至。處方：生赭石（八錢，軋細(xì)）、大甘枸杞子（八錢）、生懷地黃（八錢）、生懷山藥（六錢）、瓜蔞仁（六錢，炒搗）、天門冬（六錢）、生杭芍（五錢）、清半夏（四錢）、棗仁（四錢，炒搗）、生遠(yuǎn)志（二錢）、茵陳蒿（錢半）、甘草（錢半）、朱砂（二分，研細(xì)）。張錫純認(rèn)為：此病因?yàn)橛眯倪^(guò)度，心熱耗血，因熱生痰所致。血液因熱暗耗，陰虛不能潛陽(yáng)，故不寐；痰停心下，火畏水刑（心屬火痰屬水），故驚悸；上焦痰濁阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，故呼吸短氣；火盛血虛，腸中津液不足，故大便燥結(jié)；此宜治以清熱化痰、滋陰降胃，再以養(yǎng)心安神之品輔之。

按：這兩個(gè)病案的病位均在心，病機(jī)卻大有不同，治法也不同。心悸兼不寐案中，痰飲內(nèi)停心下，心神受擾為主要病機(jī)，病性為實(shí)，治以化痰利水安神。不寐兼驚悸案中，心陰虛為本，痰熱為標(biāo)，病性為虛實(shí)夾雜，治以清熱化痰兼滋養(yǎng)心陰。若氣機(jī)不利，津液輸布障礙，聚而成痰濁，痰濁為病，隨氣上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神，使心神活動(dòng)失常。又痰滯食阻聚水停，每致九竅不通，魂魄難安，痰飲停于心下，其人多驚悸不寐，需化痰以安神。人的正常睡眠由心所主，心有統(tǒng)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和司精神、意識(shí)、思維和情志等心理活動(dòng)的功能[5]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“血者，神氣也?！毖菏切纳竦闹匾镔|(zhì)基礎(chǔ)[6]。血脈是人體神志活動(dòng)的物質(zhì)保障，神志活動(dòng)是血脈充盈的外在表現(xiàn)，心主藏神的功能正常，則能馭氣調(diào)控心血的正常運(yùn)行，濡養(yǎng)周身及心脈，神定則寐安，神不安則不寐[7]。心的生理功能及其與五臟六腑功能活動(dòng)的協(xié)調(diào)作用，使心的功能失調(diào)對(duì)不寐的發(fā)生起著重要作用，故治療不寐應(yīng)著重心與其他臟腑功能的相互作用，心主血脈和藏神的功能正常，臟腑協(xié)調(diào)，神魂自安[8]。

1.3 從脾胃論治不寐 患者，年66歲，于季春得不寐證。證候：自冬令間有不寐之時(shí)，未嘗介意，至春日陽(yáng)生病浸加劇，迨至季春恒數(shù)夜不寐，服一切安眠藥皆不效。精神大為衰憊，心中時(shí)常發(fā)熱，懶于飲食，勉強(qiáng)加餐，恒覺(jué)食停胃脘不下行，大便干燥，恒服藥始下，其脈左部浮弦，右脈尤弦而兼硬，一息五至。處方：生懷山藥（一兩）、大甘枸杞子（八錢）、生赭石（六錢，軋細(xì)）、玄參（五錢）、北沙參（五錢）、生杭芍（五錢）、酸棗仁（四錢，炒搗）、生麥芽（三錢）、生雞內(nèi)金（錢半）、茵陳蒿（錢半）、甘草（二錢）。張錫純認(rèn)為，人稟天地之氣以化生，上焦之氣為陽(yáng)，下焦之氣為陰。人能寐者，得于陽(yáng)氣之潛藏，其不能寐者，因其陽(yáng)氣之浮越。人在白天的時(shí)候進(jìn)行的活動(dòng)會(huì)耗傷陰陽(yáng)之氣，而人正常入睡的時(shí)候，上焦的陽(yáng)氣下降潛藏，與下焦的陰氣回合，陰陽(yáng)相互化生，機(jī)體得到充分休息和恢復(fù)。

按：本案病機(jī)為痰食阻滯，胃氣不和，肝氣上逆，與脾胃相關(guān)，治以調(diào)和肝脾，和胃降逆兼滋陰。脾胃虛弱，氣血生化不足，則臟腑失養(yǎng)，神失所養(yǎng)，故不寐。脾為藏意之臟，意是心神活動(dòng)的一種體現(xiàn)，脾的生理功能失常，脾不應(yīng)思，心不主神，引起心神不寧而不寐[9]。正如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄毒霸廊珪?shū)》說(shuō)：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠?！逼⒅鬟\(yùn)化，胃主受納，胃氣宜降，若胃失和降，心神被擾而不安?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也?！毙l(wèi)氣出于胃，若衛(wèi)氣運(yùn)行失常，脾胃為升降之樞，陽(yáng)明逆，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不得入于陰，則不得寐[10]?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“胃不和則臥不安?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“胃不和則臥不安”的理論又有了進(jìn)一步的闡釋，認(rèn)為胃為水火陰陽(yáng)交濟(jì)之機(jī)，若胃失和降，陰陽(yáng)之路隔絕，陰不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)不交而不寐[11]?！稖夭l辨·中焦篇》說(shuō)：“不寐，中焦?jié)窬?，阻遏?yáng)氣不得下交于陰也。”[12]脾通過(guò)運(yùn)化作用把飲食物化為水谷精微，為人體提供能量，把水液及時(shí)輸布、排泄，以防水液停滯，產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物。若嗜食肥甘厚膩，或飽食無(wú)度，損傷脾胃，津液內(nèi)停，生痰生飲，痰濁化熱擾動(dòng)心神，從而導(dǎo)致不寐。又痰飲困阻中焦，脾不升清，胃失和降，脾胃斡旋中州失職，導(dǎo)致水火不能既濟(jì)從而加重不寐[13]。張錫純喜用半夏祛痰安神，并提出“其用半夏，并非為其理痰，誠(chéng)以半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽(yáng)交換之時(shí)，實(shí)為由陽(yáng)入陰之候，故能通陰陽(yáng)合表里，使心中之陽(yáng)漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。”故不寐的治療需重視脾胃的調(diào)理，從而達(dá)到安神之效。

2 張錫純不寐診治特點(diǎn)

2.1 不寐總病機(jī)為陽(yáng)不入陰 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中不寐門雖然只有短短的兩篇，但是在內(nèi)科疾病治療中有關(guān)不寐的癥狀、辨證、遣方用藥，均能體現(xiàn)出張錫純辨證論治的靈活性。張錫純認(rèn)為不寐的病機(jī)為陽(yáng)不入陰，正如《靈樞·大惑論》說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)，則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄吨T病源候論·大病后不得眠候》說(shuō)：“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，不入于陰，故不得眠?！薄毒霸廊珪?shū)·不寐》說(shuō)：“思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳[14]。”陽(yáng)氣的亢奮、浮越、陰氣的虧虛等陰陽(yáng)本身的原因，或濕熱、痰飲、瘀血、氣滯等一切導(dǎo)致陽(yáng)入陰的道路受阻，均可導(dǎo)致不寐。

2.2 不寐與臟腑息息相關(guān)，不獨(dú)于心 1）心與脾：思慮過(guò)多，耗傷心脾，心血虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰虧于內(nèi)，陽(yáng)不得入陰，導(dǎo)致不寐。2）心與腎：心在上，火性炎上，腎在下，水善下，水火既濟(jì)，所以陰陽(yáng)調(diào)和，若腎水不足，水不濟(jì)火，心腎不交，陰陽(yáng)失調(diào)，亦可導(dǎo)致不寐。3）肺與肝：生理情況下肺氣充足，肅降正常，則有利于肝氣的升發(fā)。若肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，可傷及肝陰，致肝陽(yáng)亢逆，而出現(xiàn)頭痛、易怒、脅肋脹痛、不寐等肺病及肝的癥狀[15]。4）脾與胃：脾胃為一身氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，痰濕阻滯中焦，若脾胃升降失司，則上焦之陽(yáng)氣不得與下焦之陰氣相回合，故不寐。不寐病位主要責(zé)之于心，與五臟密切相關(guān)。

通過(guò)上面的學(xué)習(xí)，筆者體會(huì)到：張錫純承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述了不寐病機(jī)為陽(yáng)不入陰，與五臟六腑的功能相關(guān)，或氣血陰陽(yáng)臟腑虧虛、熱邪、水濕、痰瘀，注重標(biāo)本緩急，分別施以補(bǔ)益氣血，滋陰清熱、交通心腎、清熱利濕化痰等法。張錫純的中西醫(yī)結(jié)合思想是根于臨床實(shí)際的，是在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新和發(fā)展，而不是背離中醫(yī)理論的無(wú)源之水。