李欣耘，姚秋霞，楊幼新

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

旋覆代赭湯是《傷寒論》中經(jīng)典方劑，為汗吐下后、表證已解、中氣受傷、胃虛氣逆所致心下痞硬、噫氣不除而設(shè)。葉天士用旋覆代赭湯治療氣機(jī)升降失常類疾病頗有效驗(yàn)，文章從氣機(jī)升降理論探討葉天士對(duì)旋覆代赭湯的應(yīng)用。

1 氣機(jī)升降理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“氣機(jī)升降”?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！薄?/p>

1.1脾升胃降 脾胃居于中焦，位于中者，既可交上亦可通下，故為氣機(jī)升降之樞紐。脾主升運(yùn)，脾陽健運(yùn)，精氣得以上升布散；胃主降納，飲食納胃，糟粕得以通降，脾胃各司其職，升降有常，故氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得暢。清氣的上升與濁氣的下降有賴于脾胃斡旋之機(jī)。

1.2 肝升肺降 《臨證指南醫(yī)案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜。”肺居上焦，肺氣以降為順；肝在下焦，主疏泄，其氣以升發(fā)條達(dá)為宜。肝為剛臟，肺為嬌臟，一剛一柔；肺在上焦，肝在下焦，一上一下；肝主升，肺主降，一升一降。左升右降，肝升肺降，肝肺氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，有利于全身氣機(jī)條暢，氣血調(diào)和。

2 葉天士對(duì)旋覆代赭湯臨床應(yīng)用

2.1 遵張仲景之法 《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！盵2]葉天士宗張仲景之法，仿旋覆代赭湯法治療因胃氣虛弱受伐，三焦氣機(jī)失司，清氣無法上升，濁氣不能下降，客氣上逆所致的反酸、噯氣、嘔吐等氣機(jī)升降失司的臨床表現(xiàn)。

2.2 變通之新意

2.2.1 用茯苓斡旋升降之機(jī) 《未刻本葉天士醫(yī)案》，其中十四則醫(yī)案在仿張仲景立方之法的同時(shí)，均加入茯苓。茯苓為松木精華因于土氣而結(jié)成，土位于中，在中則有旋轉(zhuǎn)樞機(jī)之功。茯苓純以氣為用，布陽以化陰，使清者條達(dá)，濁者自退，可從下行，或從外達(dá)，是用茯苓之旨，在補(bǔ)不在泄[3]。茯苓亦可通陽以降逆[4]，加用茯苓，其治不在水而在氣也，氣行則濁陰自降，嘔惡噯氣自止。肝主升而肺主降，肺金不足則氣不降，肝木有余則氣生逆，茯苓入肺，氣平則降，味甘可以緩肝，所以主之，茯苓甘平，所以能燥脾伐水[5]。故脾胃肝肺之氣，皆可用茯苓之力調(diào)之，使全身氣機(jī)升降有序。葉天士在仿旋覆代赭湯方病案中加入茯苓，旨在用茯苓此甘平之品，上能降肺之逆，中能通陽于胃，下能通膀胱以利小便，故而加用茯苓以斡旋氣機(jī)之升降。

2.2.2 以陳皮理一身之氣 葉天士醫(yī)案“食過逾時(shí)，漾漾涌涎欲吐，診脈濡澀，以胃虛肝乘”。此為陽明胃氣受肝所乘，致“漾漾欲吐”，其治療在旋覆代赭湯的基礎(chǔ)上加陳皮?！伴倨鉁?，稟春氣而入肝……疏泄為肝之專長(zhǎng)，唯其入肝，所以能利水谷?！盵6]陳皮能理氣散寒，為脾胃之圣藥，善理中焦之氣，且陳皮是氣分之要藥，與升藥相合則升，與降藥相宜則降，其發(fā)揮升降作用的機(jī)制與肝的疏泄功能密切相關(guān)，用陳皮一藥可使升降相宜，氣機(jī)運(yùn)行正常，對(duì)脾胃受肝所乘之病尤宜。因此葉天士在醫(yī)案中用陳皮以理其氣，既理中焦之氣，又暢肝肺之氣，使一身氣機(jī)條暢，百病則消。

2.2.3 用干姜以健運(yùn)中陽 《臨證指南醫(yī)案·噫噯》中“汪三十，壯年飲酒聚濕，脾陽受傷已久，積勞饑飽，亦令傷陽，遂食入反出，噫氣不爽”。該案為飲用酒食之品致濕蘊(yùn)中焦，脾喜燥惡濕，脾為濕邪所困，故脾陽乃傷，且飲食饑飽亦致脾陽更傷，脾陽為濁陰所困，致中陽運(yùn)轉(zhuǎn)之力不及，氣機(jī)升降失司，出現(xiàn)食入反出或噫氣等癥，故治療以溫通中陽，降逆下濁為要。以干姜溫運(yùn)脾陽、泄脾中寒濕之邪，使中陽得運(yùn)，于上則氣阻得散，于下則濕濁得化，故氣機(jī)之樞得轉(zhuǎn)，病癥自愈。

2.3 重臟腑氣機(jī)之調(diào)暢 葉天士對(duì)旋覆代赭湯的運(yùn)用是在遵從張仲景治療原則基礎(chǔ)上對(duì)疾病整體把握，治療噯氣、反胃、嘔惡、噎膈等病癥時(shí)，并非單純治療上逆之氣，而著眼于脾、胃、肝、肺的臟腑整體的升降之機(jī)，使各臟腑氣機(jī)調(diào)暢而病愈。

2.3.1 胃虛氣逆，治在脾胃 脾宜升為健，胃宜降則和。葉天士醫(yī)案中王案，雨濕泛潮，濁陰上加，致胃陽更困，仿張仲景胃中虛，客氣上逆，噫氣不除例，用白旋覆花、釘頭代赭、茯苓、半夏、淡附子、淡干姜治療。王案中胃陽被濕邪困于中焦，阻礙其通降之機(jī)，致使客氣上逆。葉天士仿照張仲景胃虛客氣上逆而為噫噯之法，因“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”，用旋覆花“除水下氣”之功，降脾胃之濁陰；以代赭石之重鎮(zhèn)墜于下，使戀陽留滯之陰，降而下達(dá)；以茯苓甘平之品，降胃之逆，通陽于胃，斡旋氣機(jī)之升降；以半夏散結(jié)開痞；以干姜易生姜，使被困之陽得以溫通，氣機(jī)調(diào)達(dá)，中州以安，可謂得張仲景心得。

2.3.2 肝氣犯胃，斂肝安胃 葉天士醫(yī)案中某案，嗽逆，嘔逆不得臥，經(jīng)謂：嗽而嘔者屬胃咳也，此由嗽傷陽明之氣，厥陰肝邪順乘使然。方用旋覆花、代赭石、白芍、人參、茯苓、大南棗治療。此案本由厥陰肝氣乘胃之虛復(fù)來侵犯，陽明胃氣因而失于和降，肺氣之肅降有賴胃氣的降納，胃失和降易累及于肺，故而出現(xiàn)嘔逆咳嗽。本案主證為嘔逆，方中用旋覆花、代赭石共用降上逆之胃氣，方中加人參、大南棗，人參“補(bǔ)五臟”，大棗色赤味甘，為火土合德，能補(bǔ)中宮，兩藥同用可補(bǔ)中安胃。葉天士治療此病，以泄肝安胃為綱領(lǐng)。胃虛，土虛木乘，肝氣犯胃，升降失和，治以旋覆代赭湯和胃降逆，化痰下氣。

胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜損害[7]，出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等一系列不同癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)中“反酸”、“噯氣”、“噎膈”、“胃反”等疾病，葉天士在治療此類疾病時(shí)對(duì)氣機(jī)的升降尤為重視，不僅張宗仲景制方之意，還根據(jù)實(shí)際的不同病癥特點(diǎn)對(duì)藥物加以調(diào)整，為后世遵經(jīng)方之法，活用經(jīng)方之藥起到模范作用，為臨床上用旋覆代赭湯治療氣機(jī)逆亂類疾病提供新思路。