凌文萍，展照雙，馮一凡，施 新

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，濟(jì)南 250355）

象者，像也。象思維是中國(guó)古人認(rèn)識(shí)大自然，解釋大自然的方法論之一。古代先賢由日光之向背定陰陽(yáng)，以男女之有別定陰爻與陽(yáng)爻皆為對(duì)“象”的應(yīng)用。法象思維，以象為基礎(chǔ)，更廣泛應(yīng)用于古代勞動(dòng)人民的生活、文化，特別是中醫(yī)的發(fā)展之中?！断缔o》言：法象于天地，變通于四時(shí)，縣象著明于日月[1]。其在中醫(yī)的系統(tǒng)形成與構(gòu)建之中可謂之犖犖大者。吳鞠通作為溫病大家，其對(duì)法象思維的應(yīng)用貫穿于整個(gè)診療過程中。探析于此，對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)的辨證論治大有裨益。

1 法象

1.1 釋義 《易傳·系辭上》曰：“見乃謂之象”；又曰：“書不盡言，言不盡意，圣人立象以盡意。”[1]象是人對(duì)客觀事物的認(rèn)知。又有《系辭》記載八卦之象的產(chǎn)生是古人仰觀俯察，近取遠(yuǎn)取自然之象的結(jié)果，是對(duì)自然界和社會(huì)萬(wàn)事萬(wàn)物的概括歸納?！按讼笾邪颂煜蟆⑽锵?、氣象、景象天地萬(wàn)物所有可見之象；對(duì)于人體而言，則當(dāng)包括體態(tài)之象、面象、目象、耳象、舌象、齒象、唇象、脈象等人類生老病死各個(gè)階段的現(xiàn)象?！盵2]而“法象”一是指自然界的一切現(xiàn)象,二是效法、模仿的意思[3]。

1.2 法象思維與中醫(yī) “一陰一陽(yáng)謂之道”[1]。《說卦》曰：“是以立天地之道，曰陰與陽(yáng)。立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義。”[1]陰陽(yáng)取象于天地、日月、四時(shí)，剛?cè)?、仁義等象，萬(wàn)事萬(wàn)物皆有陰陽(yáng)，陰陽(yáng)乃萬(wàn)物的核心。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！盵4]本篇篇名及通篇內(nèi)容都在闡述陰陽(yáng)與天地萬(wàn)象的關(guān)系，借助于陰陽(yáng)可辨萬(wàn)物之象，人體之象的辨識(shí)路徑亦是陰陽(yáng)。天地之間，寒暑交替，春夏秋冬，花開葉落，無(wú)不是陰陽(yáng)之象。對(duì)象的直觀感受，更能簡(jiǎn)潔地把握事物的變化規(guī)律。借助于陰陽(yáng)這一對(duì)事物或現(xiàn)象的屬性概括的哲學(xué)概念，基本可以分析宇宙的萬(wàn)事萬(wàn)象。舉類比象、察物體象是中醫(yī)學(xué)重要的思維模式，深入研究并把握此思維模式，對(duì)學(xué)習(xí)、應(yīng)用中醫(yī)知識(shí)有著重要意義。

2 吳鞠通的法象思維

吳鞠通為溫病學(xué)派代表醫(yī)家，法象思維在其所著《溫病條辨》中得以彰顯?！稖夭l辨·解兒難》曰：“醫(yī)也者，順天之時(shí)，測(cè)氣之偏，適人之情，體物之理，名也，物也，象也，數(shù)也，無(wú)所不通，而受之以謙，而后可以言醫(yī)?！盵5]吳鞠通在此處明確指出醫(yī)者應(yīng)遵循天之紀(jì)地之理，應(yīng)象而辨證論治方是醫(yī)之道，不至于誤傷人性命；《溫病條辨·中焦篇》論述蘆與柿蒂時(shí)強(qiáng)調(diào)：格物的重要性，即認(rèn)識(shí)一藥之效須探求藥效之象[5]。并且吳鞠通于《溫病條辨》各方條下，“必注明系用《內(nèi)經(jīng)》何法，俾學(xué)者知先識(shí)證，而后有治病之法，先知有治病之法，而后擇用何方。”[5]并反復(fù)強(qiáng)調(diào)作為一名醫(yī)生要學(xué)會(huì)察象、體象，學(xué)會(huì)格物，方能言醫(yī)。

2.1 臨證辨象 “天地之象與人體之象相應(yīng)從而得到病患癥候之象，這也是辨證論治的實(shí)質(zhì)所在”[6]。常有常象，病有病象，吳鞠通執(zhí)象以斷病。觀其臨證，吳鞠通便有日生于東，月生于西，世間萬(wàn)物皆由此少陽(yáng)、少陰之氣生成因此萬(wàn)物皆可名東西之觀點(diǎn)。人作為萬(wàn)物之首，最得東西之氣生成，是為與天地東西之氣最是相應(yīng)。因此人體患病及治療亦是不能不與天地東西之氣相應(yīng)。

吳鞠通以法象思維詮釋溫病之病因、病位、病機(jī)及臨床表現(xiàn)。如在其著作《溫病條辨·上焦篇》中記載：“凡病溫者始于上焦，在手太陰。”[5]指出溫病感邪途徑是為從口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始于手太陰。同時(shí)溫邪又與傷寒之陰邪不同。溫為陽(yáng)邪，此論中亦言傷風(fēng)，因此風(fēng)從東方來(lái)，乃解動(dòng)之溫風(fēng)也，最善發(fā)泄，陽(yáng)盛必傷陰，故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣，而為咳嗽、自汗、口渴、頭痛、身熱、尺熱等證?！翱?，火克金也，咳，肺氣郁也。午后熱甚，濁邪歸下，又火旺時(shí)也，又陰受火克之象?！薄稖夭l辨·上焦篇》：“太陰之為病，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)，或兩寸獨(dú)大……名曰溫病?！薄安痪?，則非太陽(yáng)中風(fēng)矣；不緊，則非太陽(yáng)傷寒矣；動(dòng)數(shù)者，風(fēng)火相煽之象，《經(jīng)》謂之躁；兩寸獨(dú)大，火克金也。”[5]吳鞠通以五行之象闡明太陰病的脈象，讓復(fù)雜的脈象有更直觀的闡釋，后人學(xué)習(xí)簡(jiǎn)明易懂。

《溫病條辨·中焦篇》曰：“面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺……陽(yáng)明溫病也。”“舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也。甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也。又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅(jiān)硬之刺也；倘刺軟者，非實(shí)證也?！盵5]吳鞠通以水火之象，分析舌苔之病理情況，使病家之寒熱一目了然。又深諳陰極必陽(yáng)，陽(yáng)極必陰之理，分析熱極而舌苔反黑之緣故。吳鞠通運(yùn)用陰陽(yáng)五行之象對(duì)陽(yáng)明溫病之舌象作出精彩獨(dú)到的闡釋，使后學(xué)對(duì)中醫(yī)之舌苔、苔色、苔質(zhì)的臨床意義有了直觀、深刻的認(rèn)識(shí)。

2.2 治療法象 吳鞠通創(chuàng)立的三焦辨證中治療大法的原文是“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！盵5]非輕不舉形容上焦用藥非藥性輕清之品不輕揚(yáng)宣散、非平不安形容中焦用藥非藥性平和之品不能安中焦、非重不沉形容下焦用藥非藥性重墜之品不能直達(dá)下焦。上焦部位最高位于皮表，治療上焦之病，宜用藥性如羽毛般輕清升浮之品為主，以期能達(dá)到其在上的病位，上焦病用藥劑量也要輕，煎煮時(shí)間要少，且宜少量頻服，不可過用苦寒沉降之品，否則藥過病所。

上焦病中吳鞠通主張：“治上焦如羽，非輕不舉?！盵5]病初期病位淺病情輕則易治，病久傳變病位入里而深病情重則難療。及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煴苊鉁匦皞髯兓療崛肜?，首要關(guān)鍵必抓住時(shí)機(jī)趨邪于手太陰肺衛(wèi)之外。肺主氣，其和皮毛，故云在表，在表則需要選用適當(dāng)?shù)男翛鲚p劑時(shí)時(shí)輕揚(yáng)，以解表熱透邪外出，避邪深入。

《溫病條辨·上焦篇》第4條：“溫病初起惡風(fēng)寒，服用桂枝湯；但熱不寒而渴者，服用辛涼平劑銀翹散。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例?！北孀C要點(diǎn)抓住初起惡風(fēng)寒，雖曰溫病，明是溫自內(nèi)發(fā)，風(fēng)寒從外博，成內(nèi)熱外寒之證，故仍用桂枝以辛溫解肌，得微汗而寒熱之邪皆解。“溫?zé)嶂?，春夏氣也，不惡風(fēng)寒，則不兼寒風(fēng)可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之?！盵5]因此在患者病之象是“但熱不惡寒且口渴者”需選用辛涼平劑銀翹散。初起惡風(fēng)寒，桂枝主之；說明了只要征象與藥物之象相應(yīng)，治療溫病也可選用辛溫藥。但桂枝辛溫，以之治溫，是以火濟(jì)火也，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”法。此辨證選方仍是象思維的體現(xiàn)。

吳鞠通在銀翹散辛涼之劑中配伍少量辛溫之品荊芥穗、淡豆豉以其辛溫開腠理的功效助辛涼君藥發(fā)散表邪、透邪外出，雖為溫藥但與大量的辛涼藥配伍，整體藥效辛而不烈，溫而不燥，增強(qiáng)辛散透表之功且又可避免寒涼遏伏。正確的熱因熱用，運(yùn)用溫藥發(fā)揮其辛溫疏散之功因勢(shì)利導(dǎo)，不僅沒有傷陰之弊端還可以助溫?zé)嶂跋蛲馔干?。此配伍方法與陰陽(yáng)應(yīng)天地之象中，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰之象相應(yīng)。

溫病病邪傳至中焦，吳鞠通曰：治中焦如衡，非平不安。陽(yáng)明如市，胃為十二經(jīng)之海，土者萬(wàn)物之所歸也，諸病未有不過此者。中焦處于上、下焦之間，是升降出入的樞紐，如秤桿中正平和、平衡之象，故中焦病用藥須中正平和，即不能用治上焦病輕清升浮之品，又不宜用治下焦病重墜之品滋膩潛降?！翱蓮膬蓚€(gè)方面理解：一指治療中焦溫?zé)嵝再|(zhì)病證，要注意去邪氣之盛而復(fù)正氣之衰，使歸于平；二指治療中焦?jié)駸嵝圆∽C，要注意分消濕熱，升脾降胃，不可偏治一邊?！盵7]

治療溫病下焦病，吳鞠通曰：治下焦如權(quán)，非重不沉。下焦為三焦之中部位最低，且偏于里，取秤砣之象，是為下焦病用藥須重墜、重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品，猶如秤砣那樣沉重，以使藥效直達(dá)于下，才能直達(dá)病所。溫病無(wú)三陽(yáng)經(jīng)證，卻有陽(yáng)明腑證、三陰臟證。溫病最善傷人體之精，故三陰首當(dāng)其沖。吳鞠通言由上及下，由陽(yáng)入陰之道路，學(xué)者不可不知。治下焦病曰宜法其下之象選用重鎮(zhèn)平抑、厚味滋潛之品以復(fù)脈。然立法如此，在臨時(shí)對(duì)證時(shí)，仍需醫(yī)者以人體病象加減盡善。

2.3 用藥法象 吳鞠通對(duì)晚蠶砂的認(rèn)知中提到：“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走油道而清氣獨(dú)全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清，以己之正，正人之不正也?！盵5]吳鞠通據(jù)藥之象用治人之病象，不止是蠶砂，對(duì)于有特殊藥象之藥用以治療特殊病象往往收效甚佳。如用五行、陰陽(yáng)分析比較牽強(qiáng)，而直接取藥之象應(yīng)病之象則較為直接明確。

“俱用心者，凡心有生生不已之意，心能入心?！盵5]吳鞠通認(rèn)為，長(zhǎng)得象心的、位置在中心位置的藥物皆可治療心病。如清宮湯方中用六心，元參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖、連心麥門冬。此方俱用心者，以心者有生生不息之意，心能入心，能補(bǔ)心中生生不已之生氣。特別是此方中用的是連心麥門冬，麥門冬留心才可治心腹結(jié)氣。

物從其類，同形相趨，同氣相求。在中藥中有一類藥稱為“血肉有形之品”取材于動(dòng)物身軀，或臟或骨或髓，以其形應(yīng)人體之形，治療或補(bǔ)益與人體相應(yīng)的部分。吳鞠通善用血肉有情之品，治療極度虛損的危重疾病，是為以物之象與人患病之象相應(yīng)，以形補(bǔ)形的法象思維模式。在阿膠雞子黃湯中，“雞子黃有交關(guān)變化神明不測(cè)之妙·……蓋雞子黃有地球之象，為血肉有情之品，生生不已，乃奠安中焦之圣品。”[5]其正中有孔，故吳鞠通認(rèn)為能上通心氣，下達(dá)腎氣，居中以達(dá)兩頭。雞子黃其色黃，入中焦脾胃，是以能夠補(bǔ)人體后天之本。其象如人身陰陽(yáng)相抱之義，是以以其形應(yīng)人體之形，治療或補(bǔ)益與人體相應(yīng)的部分。

2.4 煎服法象 以辛涼清解之劑為例其藥之劑量、煎煮與服用之法無(wú)不與人體患病之象，藥物之象相應(yīng)，以達(dá)到藥效。

劑量方面：吳鞠通認(rèn)為：“肺衛(wèi)最高?！币虼恕八庍^重則過病所，少用又有病重藥輕之患?！盵5]故用服用方法以解此病大藥輕或病輕藥大之弊。煎煮藥物方面：藥過煎則味厚易過病位，肺藥武火速煎以使其純?nèi)磺迕C上焦，不犯下焦。服用方法：銀翹散服法中有“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)”之法，方法是采取晝夜時(shí)時(shí)備服之法。“病重者約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者，三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服?！盵5]上焦病為保證藥力時(shí)時(shí)達(dá)上，透邪外出以輕去實(shí)，不犯中下，時(shí)時(shí)輕揚(yáng)之法最妙。面對(duì)危重病的時(shí)候，如陳氏腫脹之危候，吳鞠通取頻服不斷的服藥方法不拘一日三服的常理，可以迅速控制病情補(bǔ)其虛。吳鞠通重視藥量、煎服取其輕清之象以應(yīng)肺象，無(wú)開門揖盜之弊，是吳鞠通要求如此服藥的道理。

綜上所述吳鞠通在辨證論治過程中有非常完善系統(tǒng)的體系即法象思維。法象思維作為一種完善的思維模式，它不僅僅體現(xiàn)在吳鞠通診病過程，在其治療原則、選方、用藥、煎煮直至病患的服用方式無(wú)不透出法象思維。每一步都是應(yīng)以一致的象，因而每一步都是為達(dá)到治病治其根本，以盡可能祛邪平衡人體陰陽(yáng)。因此吳鞠通對(duì)病患用藥后所達(dá)到的療效便是法象思維用之于臨床的最好驗(yàn)證。