詹先峰，張聲生

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

脾胃學(xué)說是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，它萌芽于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，至金元李東垣將其發(fā)展完善，形成了金元時期著名的補(bǔ)土派，對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，后世醫(yī)家對脾胃學(xué)說推崇倍至并在李東垣的基礎(chǔ)上又有發(fā)展。明清時期以李中梓、趙獻(xiàn)可等為代表不僅發(fā)展了李東垣溫補(bǔ)脾胃的思想，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了命門學(xué)說并提出了“腎為先天之本，脾為后天之本”的觀點，明清之繆希雍、葉天士在溫補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)上，提出了脾胃分治、脾宜升則健、胃宜降則和的觀點，并有滋脾陰，養(yǎng)胃陰的新思路，這些醫(yī)家不斷發(fā)展和完善脾胃學(xué)說[1]。張聲生教授是中國著名的脾胃病專家，勤求博采，善納新知，經(jīng)驗豐富，在30多年的脾胃病治療與研究中，繼承創(chuàng)新，形成了自己獨到的脾胃觀，用之于臨床療效斐然。

1 發(fā)病觀

1.1脾胃虛弱是脾胃病起病之源 張聲生教授認(rèn)為脾胃之間密切配合，陰陽、升降、納運(yùn)、燥濕相反相成，為人體產(chǎn)生充足的精、氣、血、津液以濡養(yǎng)人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅，人賴此以生，人賴此以活，故而可稱“后天之本”。所以張聲生教授認(rèn)為脾胃功能正常與否、脾胃氣血盛衰與否，對人體健康及疾病產(chǎn)生及預(yù)后起著重要作用，因而如何保持及恢復(fù)脾胃的正常生理功能在脾胃病的防治中至關(guān)重要。

中醫(yī)發(fā)病學(xué)認(rèn)為[2]疾病的發(fā)生發(fā)展取決于邪正雙方的盛衰，正邪交爭的結(jié)果決定疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。張聲生教授深知正邪交爭在脾胃病中的作用，認(rèn)為正氣在整個發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用，并認(rèn)為在脾胃病發(fā)病過程中所說的正氣便是脾胃之氣，所謂胃氣是也。古人云“四季脾旺不受邪”、“有胃氣則生，無胃氣則死”，張聲生教授認(rèn)為脾胃之氣足則脾胃不病，人亦安和，脾胃之氣不足則脾胃即病，諸病皆起，致病因素作用于人體是否產(chǎn)生疾病取決于人體正氣的強(qiáng)弱，正勝邪卻則不病，邪勝正負(fù)則病。所以在脾胃病的發(fā)病過程當(dāng)中，脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，正如古語所云“木必自朽而后蟲生”。

1.2重視直接病因、明辨內(nèi)生邪氣 張聲生教授強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱在發(fā)病過程中的主導(dǎo)作用，但也不能忽視邪氣的作用。中醫(yī)發(fā)病學(xué)認(rèn)為[2]正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)部因素，邪氣是疾病發(fā)生的重要條件，所以在脾胃病的發(fā)病過程及脾胃病的防治中不能忽視邪氣的存在。邪氣與正氣相對而言，泛指各種致病因素，從中醫(yī)發(fā)病學(xué)來看邪氣即是病因，是疾病發(fā)生的原因，包括六淫、癘氣、七情、飲食、勞逸、外傷、諸蟲、病理產(chǎn)物等[2]。張聲生教授認(rèn)為影響脾胃病發(fā)生的病因主要包括外邪侵襲、飲食失宜、情志失調(diào)、勞逸失度、內(nèi)生邪氣5個方面，他將這些病因分為直接病因（外邪、飲食、情志、勞逸）與內(nèi)生邪氣（氣、血、痰、火、寒、濕、食）兩大類，并指出內(nèi)生邪氣主要包括氣滯、濕阻、食積、痰結(jié)、火（熱）郁、寒凝、瘀血，它們可以單獨為患，亦可相兼為病。內(nèi)生邪氣既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，它們因脾胃功能失常產(chǎn)生，并反過來成為致病因素影響脾胃正常生理功能，最終導(dǎo)致脾胃病產(chǎn)生。張聲生教授臨證之時重視通過問診對病患可能存在的直接病因進(jìn)行詢問，并善于從中醫(yī)診斷學(xué)的角度通過“審證求因”了解并認(rèn)識內(nèi)生邪氣的存在，張聲生教授認(rèn)為這有助于對病因及邪氣有充分的認(rèn)識，有助于對疾病作出全局的判斷，對疾病的診斷、治療和預(yù)防具有重要的價值。

1.3脾胃升降、納運(yùn)失常是脾胃病的基本病理變化 脾主運(yùn)化而升清，胃司受納腐熟而降濁，升清降濁是脾主運(yùn)化、胃主受納腐熟的具體體現(xiàn)，是對脾胃正常生理功能的高度概括，故葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”。正常情況下脾胃升降有序、納運(yùn)有度共同完成對飲食的消化吸收而滋養(yǎng)全身。張聲生教授認(rèn)為在致病因素及內(nèi)在脾胃虛弱的作用下，正氣與邪氣交爭，邪勝正負(fù)則病，最終脾胃正常生理功能被破壞而處于病理狀態(tài)之中從而導(dǎo)致脾胃病的產(chǎn)生，而脾胃升降、納運(yùn)失常是脾胃病產(chǎn)生后的基本病理變化。脾胃升降、納運(yùn)失常之變化主要包括脾失健運(yùn)、脾升不及、脾氣下陷和胃失受納、胃降不及、胃氣上逆，并有其具體表現(xiàn)，如脾不升清，在上則為眩暈、乏力，在中為痞滿納呆，在下發(fā)為泄瀉，如胃不降濁，在上則發(fā)為嘔逆噯氣，在中為脘腹脹滿疼痛，在下則為便秘，可見脾胃升降、納運(yùn)失?？蓪?dǎo)致嘔吐、噯氣、呃逆、反酸、脘腹脹滿、疼痛、納呆、便秘、泄瀉等各種病變。所以張聲生教授指出恢復(fù)脾胃升降、納運(yùn)的正常生理狀態(tài)是治療脾胃病的關(guān)鍵。

2 治療觀

2.1標(biāo)本兼治、扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實為脾胃病的治療原則 張聲生教授發(fā)病觀認(rèn)為脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，病因、邪氣是脾胃病發(fā)生的重要條件、致病之標(biāo)。脾胃虛弱是言其本、言其正、言其虛，病因、邪氣是言其標(biāo)、言其邪、言其實，標(biāo)本、正邪、虛實分則為三，合則為一。臨證之時需兼顧疾病的本和標(biāo)、正與邪、虛與實。強(qiáng)調(diào)治本，但不忘治標(biāo)；強(qiáng)調(diào)扶正，但不忘祛邪；強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛，但不忘瀉實。張聲生教授提出標(biāo)本兼治、扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實是治療脾胃病需遵循的基本原則。

針對疾病之本，張聲生教授提出補(bǔ)益脾胃的治療思路，這是扶正補(bǔ)虛的具體體現(xiàn)，據(jù)脾胃虛弱的不同程度，靈活選用補(bǔ)益脾胃的藥物及藥物劑量，常用藥物有黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。針對疾病之標(biāo)，臨證之時張聲生教授重視直接病因、明辨內(nèi)生邪氣。針對直接病因，無論在疾病的治療及預(yù)防調(diào)護(hù)當(dāng)中，告誡患者適時避免寒熱、暑濕等外邪的侵害，保證飲食適宜，勿過饑過飽；節(jié)律失宜、寒熱失宜；調(diào)暢個人情緒；保證情緒舒暢；適當(dāng)運(yùn)動，適時休息，勿過勞過逸；助氣血流通，增強(qiáng)體質(zhì)。針對內(nèi)生邪氣，據(jù)具體病邪的不同靈活選用理氣、活血、化痰、祛濕、清熱（滋陰）、消食、散寒（溫里）等方法及相應(yīng)藥物進(jìn)行治療。無論是針對直接病因的預(yù)防調(diào)護(hù)措施，還是針對內(nèi)生邪氣的不同治法及藥物，都是祛邪瀉實的具體體現(xiàn)，并可達(dá)“邪祛則正自安”的效果。

2.2健脾益氣、降氣和胃為脾胃病的治療大法 張聲生教授認(rèn)為脾胃升降、納運(yùn)失常是脾胃病的基本病理變化，所以如何恢復(fù)脾胃正常的升降、納運(yùn)功能是治療的關(guān)鍵。本虛標(biāo)實是脾胃病病機(jī)的根本特點，而脾胃虛弱是脾胃病的起病之源、致病之本，張聲生教授認(rèn)為脾胃虛弱在脾胃病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸當(dāng)中具有主導(dǎo)作用，故在臨證之時張聲生教授重視從扶助正氣的角度入手治療脾胃病，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“正勝則邪卻”是也，并根據(jù)脾胃“脾主運(yùn)化而升清，胃司受納腐熟而降濁，脾宜升則健，胃宜降則和”的生理特性，提出“健脾益氣、降氣和胃”是脾胃病的治療大法。同時，張聲生教授指出補(bǔ)益脾胃不可呆補(bǔ)，應(yīng)順應(yīng)脾胃升降納運(yùn)的生理特性，需以通為補(bǔ)，以化為用，故藥物選擇上在選用補(bǔ)益脾胃藥物（黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等）的同時，還選用通降胃氣的藥物（旋覆花、枳殼、枳實、木香、厚樸、萊菔子、蘇梗等）配合使用，組成治療脾胃病的基礎(chǔ)方，然后根據(jù)病情的需要以及邪氣的不同隨證進(jìn)行加減。需明確的是，強(qiáng)調(diào)從扶正的角度入手治療脾胃病，同時亦不能忽視邪氣的存在，因為邪氣是疾病發(fā)生的重要條件。所以臨證之時，通過辨證辨別邪氣的不同，認(rèn)識并了解影響疾病發(fā)生的病因及邪氣，針對性的配合使用理氣、活血、化痰、祛濕、清熱（滋陰）、消食、散寒（溫里）等方法及相關(guān)藥物進(jìn)行治療，如此以達(dá)“邪祛則正自安”的目的，并最終達(dá)到恢復(fù)脾胃正常的升降、納運(yùn)功能的目標(biāo)。

2.3脾虛氣滯方為張聲生教授治療脾胃病的基礎(chǔ)方 張聲生教授在其脾胃病發(fā)病觀及治療觀的指導(dǎo)下，臨證之時有其治療脾胃病的基礎(chǔ)方———脾虛氣滯方，方藥如下：黨參15～25 g，炒白術(shù)10～15 g，茯苓10～15 g，三七粉3～6 g，枳殼10 g，木香10 g，萊菔子15～25 g。該方由四君子湯加減而來，取四君子湯健脾益氣以遂脾宜升則健，并于方中加入枳殼、木香、萊菔子以降氣和胃、助納消食以遂胃宜降則和，如此配伍則契合張聲生教授補(bǔ)益脾胃以通為補(bǔ)、以化為用的原則。方中加入一味三七以活血化瘀，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降失常導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行障礙，氣機(jī)運(yùn)行障礙必然導(dǎo)致血的運(yùn)行障礙，張聲生教授常說“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”即是此意，活血化瘀不僅有治病求本之意，更有未病先防之妙，可以截斷病變發(fā)展趨勢，瘀血已成者可去之，瘀血未成者可防之，如此該方則有復(fù)脾胃之升降、助脾胃之納運(yùn)之基本功效，臨證之時再據(jù)具體病情需要隨證加減。

2.3.1妙用四君，升降并用，靈活變通 方中黨參味甘性平，專于補(bǔ)中益氣且不溫燥，常用于氣虛而寒熱不顯者，其用量15～25 g；氣虛甚者常改用黃芪，用量15～45 g，氣虛而易自汗盜汗者多用生黃芪15～25 g，取其益氣固表之效，氣虛更甚而疲乏無力、頭暈眼花，甚至氣虛下陷、臟器脫垂者則用炙黃芪25～45 g，取其補(bǔ)氣升陽之效，并配以升麻6 g、柴胡6 g增加升提之力，取補(bǔ)中益氣湯之意；小兒或氣陰兩虛之人則選用太子參15～25 g清補(bǔ)氣陰。

方中白術(shù)，據(jù)炮制方法不同分為生白術(shù)與炒白術(shù)，其味甘苦性溫，具健脾益氣燥濕之效，被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。炒白術(shù)長于補(bǔ)氣健脾復(fù)脾運(yùn)，且能燥濕利水除濕邪，適用于脾虛失健，水濕內(nèi)生而致的食少、便溏或泄瀉、痰飲等癥，其用量10～15 g；魏龍驤[3]提出“白術(shù)通便秘”，臨證常用生白術(shù)，用量30～150 g，《本草真實》記載“白術(shù)多脂，性雖燥而能潤，溫而能和”。張聲生教授[4]臨證善用生白術(shù)治療便秘，用量30～60 g，并認(rèn)為重用生白術(shù)治便秘乃取其健運(yùn)脾陽、多脂而潤，脾健而能灌溉四旁以行津液之效，相關(guān)文獻(xiàn)[5]報道生白術(shù)較炒白術(shù)有更好的促進(jìn)胃腸蠕動的作用。張聲生教授還指出白術(shù)與蒼術(shù)相似，均具有健脾與燥濕功效，臨證需辨別使用，白術(shù)以健脾益氣為主，用于脾虛濕困偏虛證者，蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，適于濕濁內(nèi)阻偏實證者，若脾氣虛且濕濁重者可兩者同用，蒼術(shù)用量10～15 g。

方中茯苓味甘淡性平，善于健脾利水滲濕，專為脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生而設(shè)，且最適于寒熱不顯者，并契合“脾喜燥惡濕”的生理特性，睡眠欠安者改用茯神10～15 g寧心安神，皮膚水腫者改用茯苓皮10～15 g，利水消腫，濕熱毒邪內(nèi)盛而生濕瘡疥癬、關(guān)節(jié)疼痛不利、苔黃厚膩者改用土茯苓20～30 g，清熱解毒除濕、利關(guān)節(jié)，現(xiàn)代藥理研究[6]顯示土茯苓所含化學(xué)成分以甾體皂苷類為主，具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化、利尿、鎮(zhèn)痛等作用。張聲生教授還喜用薏苡仁以健脾滲濕，濕熱內(nèi)生者用生薏苡仁25 g，健脾滲濕清熱；脾虛有濕而熱不顯者用炒薏苡仁25 g，健脾滲濕?，F(xiàn)代藥理研究[7]表明薏苡仁所含薏苡仁酯及薏苡仁油具有抗腫瘤作用，廣泛用于胃癌、腸癌、肝癌等的治療或輔助治療，張聲生教授常于慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)中重度腸化、異型增生時將茯苓改用薏苡仁抗腫瘤以防病情進(jìn)展。

另外，張聲生教授將木香、枳殼、萊菔子3藥稱為“理氣三角”，不僅可以降氣和胃、助納消食，而且可以通理胸中膈氣、胃脘滯氣、大腸腑氣，與健脾益氣的四君子湯配伍運(yùn)用契合補(bǔ)益脾胃以通為補(bǔ)、以化為用的原則，使脾虛氣滯方具有復(fù)脾胃升降、助脾胃納運(yùn)之基本功效。其他通降胃氣的藥物張聲生教授也善于據(jù)患者病情的不同靈活選用[4，8-9]，如嘔惡、噯氣、呃逆、吐酸等以胃氣上逆為主要病機(jī)病變者加用旋覆花10～15 g，代赭石10～15 g增強(qiáng)通降胃氣功效，頑固性呃逆可配合公丁香10 g、柿蒂10 g下氣止呃，嘔惡明顯者加用竹茹10 g、枇杷葉10 g降氣止嘔，便秘者去木香、枳殼，加枳實10 g、厚樸10 g增強(qiáng)下氣通腑之力。

2.3.2審證求因，隨證加減 氣滯、濕阻、食積、痰結(jié)、火（熱）郁、寒凝、瘀血是脾胃病常見致病邪氣。氣滯者每與肝相關(guān)，所謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”，故張聲生教授臨證之時每予疏肝理氣之法，常用藥物有香附、香櫞、佛手、蘇梗、柴胡、娑羅子、白芍、郁金、延胡索等，其中白芍、郁金、延胡索3藥是張聲生教授常用的“止痛三角”，常用于肝胃氣滯、肝脾不調(diào)之脘腹脹滿疼痛諸癥；濕阻者每與脾失健運(yùn)相關(guān)，張聲生教授每予祛濕之法，包括淡滲利濕的茯苓、薏苡仁、玉米須、茵陳蒿、冬瓜仁等,芳香化濕的藿香、佩蘭、砂仁、蠶砂、白豆蔻等及苦寒燥濕的黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等；食積者每與胃失受納腐熟相關(guān)，張聲生教授常予消食化積藥，常用藥物有焦神曲、雞內(nèi)金、萊菔子、連翹等；痰結(jié)者每因濕聚而成痰，化濕與化痰藥常配合使用，張聲生教授常用化痰藥物有半夏、貝母、竹茹、前胡、桔梗等。其中半夏據(jù)炮制方法不同可分為清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲，張聲生教授常據(jù)不同病情合理選用，清半夏長于化痰，法半夏長于燥濕，姜半夏長于降逆止嘔，半夏曲長于消食和胃。因胃為陽明燥土，多血多氣，故火熱者每見于胃，常用藥物如生石膏、知母、天花粉等，因胃喜潤惡燥，火熱又易傷陰，故常配合麥門冬、生地、石斛、北沙參等滋養(yǎng)胃陰。其他如肝火者張聲生教授每予珍珠母、龍膽草等清肝火，心火者予黃連、生地等清心火，還需注意的是脾胃病中每見濕熱相兼為患，常用清熱化濕藥物如黃連、黃芩、蒲公英、連翹、白花蛇舌草、敗醬草等。寒凝者每因外寒侵襲及脾胃虛寒，寒邪內(nèi)生所致，患者惡食生冷、脘腹怕冷，病情遇寒加重、得溫緩解，張聲生教授臨證每予炮姜、高良姜、吳茱萸、桂枝等溫胃散寒，兼有外寒者配合蘇葉、藿香、防風(fēng)等疏風(fēng)散寒。瘀血者每因氣機(jī)阻滯、血行不暢而成，張聲生教授認(rèn)為活血化瘀包括養(yǎng)血活血、活血祛瘀、破瘀活血，常用養(yǎng)血活血藥物有當(dāng)歸、丹參、雞血藤等，活血祛瘀藥物有三七、蒲黃、五靈脂、川芎、延胡索、郁金等，破瘀活血藥物有三棱、莪術(shù)等。脾虛氣滯方是張聲生教授脾胃病治療的基礎(chǔ)方，臨證之時張聲生教授善于據(jù)患者病情的不同及邪氣的不同，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減。

2.3.3辨病不同，經(jīng)驗用藥 張聲生教授臨證經(jīng)驗豐富，善于中西互參，據(jù)疾病的不同有其相應(yīng)的經(jīng)驗用藥。如針對胃食管返流病，張聲生教授[9]認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是脾胃虛寒、肝胃郁熱，喜用吳茱萸與黃連相配寒熱并用、辛開苦降，并據(jù)寒熱程度的不同靈活調(diào)整吳茱萸及黃連的用量，熱重者吳茱萸3 g，黃連5 g，寒重者吳茱萸5 g，黃連3 g；針對胃食管返流出現(xiàn)咽喉不適者，常選用藏青果、鳳凰衣、錦燈籠等清熱利咽。針對便秘，除喜用生白術(shù)通便外，張聲生教授[4]常配以當(dāng)歸20 g、瓜蔞25 g、柏子仁25 g養(yǎng)血潤腸，若出現(xiàn)便干如羊糞、腹脹難下、舌紅質(zhì)干者，常短期使用酒大黃6～10 g、玄明粉3～6 g瀉下攻積，并注意中病即止、及時調(diào)方。針對慢性萎縮性胃炎[10]，凡組織病理見有腸上皮化生或不典型增生者，應(yīng)酌加抗癌散結(jié)之品，張聲生教授常用夏枯草、天花粉、牡蠣、煅瓦楞子、白僵蠶、刺猬皮、炮穿山甲等，以及蟲類藥蜈蚣、全蝎、水蛭等。針對女性，伴有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)少夾血塊、痛經(jīng)者，張聲生教授常將三七改用當(dāng)歸、白芍、益母草等養(yǎng)血活血。針對老年人伴有胸痹、心痛等癥狀者，常將三七改為丹參以活血止痛，現(xiàn)代藥理研究[11]表示其具有擴(kuò)張冠脈、改善心肌缺血等作用。

3 結(jié)語

張聲生教授在其30多年的脾胃病治療與研究中，形成了自己獨到的脾胃觀，筆者從脾胃病的發(fā)病、治療兩方面介紹了張聲生教授的脾胃觀，對脾胃觀有了一定的認(rèn)識和了解，用之于臨床療效確切，其學(xué)術(shù)思想值得總結(jié)、學(xué)習(xí)和傳承。