尚 坤 于清華 石 光 吳 萌 楊寄渝 王 蕾 張 欣

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

冠心病中醫(yī)稱之為胸痹〔1〕。中醫(yī)藥對(duì)于冠心病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不但療效顯著，而且標(biāo)本兼治，費(fèi)用低廉。本研究對(duì)老年冠心病的中醫(yī)證治特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和梳理。

1 老年冠心病的臨床特點(diǎn)

1.1多病共存，容易復(fù)發(fā) 老年住院患者平均同時(shí)罹患6種疾病〔2〕，除冠心病以外，還罹患其他病癥，如高血壓、腦卒中、腫瘤、糖尿病、抑郁病等。這些疾病常常相互影響，使冠心病病情相當(dāng)復(fù)雜。老年人體質(zhì)的一大特點(diǎn)是“虛”，而“虛”則是身體受邪的前提和發(fā)病的基礎(chǔ)。人體正氣充足則有能力抗邪并驅(qū)邪外出；正氣不足則邪氣必湊，若邪氣亦弱，則正邪斗爭(zhēng)無(wú)力，相互羈絆，邪氣流連于體內(nèi)，不斷損耗人體正氣；若正虛邪盛，則正不勝邪，人體無(wú)力抵抗外邪侵襲或驅(qū)邪外出，表現(xiàn)在老年人身上則是病情日趨加重甚至急劇惡化。

1.2起病隱匿，病程纏綿 老年冠心病的發(fā)病初期患者多不自知。楊毅玲等〔3〕提出“中醫(yī)隱癥”的概念。她在對(duì)615 例無(wú)任何疾病癥狀和體征的健康體檢者研究發(fā)現(xiàn)，有19.35%的體檢者在輔助檢查中出現(xiàn)異常而無(wú)任何不適感覺，這部分體檢者中約78.9%的人處于45～80歲的中老年階段。冠心病的前期癥狀多于中青年時(shí)期就已經(jīng)出現(xiàn)，經(jīng)過漫長(zhǎng)的病理發(fā)展過程，在一定誘因下于老年時(shí)期發(fā)病。由于老年人基礎(chǔ)代謝率較低，體力活動(dòng)有限，感覺神經(jīng)末梢受體敏感性較差，故老年人冠心病發(fā)病多隱潛，不易察覺。病癥一旦顯現(xiàn)，就已成膠結(jié)難解之勢(shì)，加上老年人本身正氣不足，無(wú)力抵御外邪，造成病程纏綿，發(fā)展緩慢，難以向愈。

1.3虛實(shí)并見，癥狀隱匿 老年冠心病患者很少出現(xiàn)單一癥候和簡(jiǎn)單虛實(shí)的情況，大多數(shù)患者由于年紀(jì)較大，陰陽(yáng)氣血不足，無(wú)法充分發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)等功能，導(dǎo)致機(jī)體易于滋生濕濁之邪，如水濕、痰飲、血瘀等，而水濕、痰飲、血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，能夠進(jìn)一步加重腎、肺、心等臟腑功能的虛損，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，由于老年人體質(zhì)以“虛”為主，導(dǎo)致正氣不足，抗邪能力差，邪正無(wú)力交爭(zhēng)，因此不易見到典型疾病癥狀出現(xiàn)，且已有癥狀繁多、起病隱匿，非常容易誤導(dǎo)對(duì)疾病的診斷；又因本病傳變迅速，老年患者對(duì)藥物的敏感性差，因此非常容易產(chǎn)生失治、誤治的情況。盡管老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈有不同程度的狹窄，但是經(jīng)常表現(xiàn)的心絞痛癥狀并不典型，并且疼痛的誘發(fā)和緩解因素也不十分明顯，不易被硝酸甘油制劑緩解。

2 老年冠心病的用藥特點(diǎn)

2.1多用通補(bǔ)，鮮有峻補(bǔ) 《養(yǎng)老奉親書》中講：“士壽之人，血?dú)庖阉ィ駵p耗，危若風(fēng)燭，百疾易攻，至于視聽，不至聰明，手足舉動(dòng)不隨，其身體勞倦，頭目昏眩，風(fēng)氣不順，宿疾時(shí)發(fā)，或秘或?yàn)a，或冷或熱，此皆老人之常態(tài)也”〔4〕。由此可見老年冠心病患者因年老正虛，易受邪發(fā)??；又因正虛導(dǎo)致臟腑功能活動(dòng)受限，代謝產(chǎn)物停滯于體內(nèi)而形成新的致病因素，出現(xiàn)實(shí)中存虛、虛中夾實(shí)的病理狀態(tài)。因此，老年冠心病患者在治療過程中，使用滋補(bǔ)的治法時(shí)多通補(bǔ)并用，或先通后補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施。臨床用藥多取平補(bǔ)之品，而非峻補(bǔ)、壅補(bǔ)、膩補(bǔ)之味。所謂“通補(bǔ)”之法，即在使用“補(bǔ)”法的同時(shí)，酌加舒肝理氣、活血化瘀、祛風(fēng)化痰之意，而無(wú)壅滯礙邪之虞，使體內(nèi)的痰、瘀、風(fēng)等病邪外出，氣血通暢，通則不痛。所謂“平補(bǔ)”之品，則是在選擇進(jìn)補(bǔ)藥品時(shí)避免選用滋膩、溫燥之性太強(qiáng)的補(bǔ)虛藥物，如多用西洋參而不用紅參，多用杜仲不用鹿茸，多用當(dāng)歸不用熟地等。

2.2治氣為先，勿忘理血 中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥”，血液運(yùn)行于脈中，全憑心氣的推動(dòng)，脾氣的統(tǒng)攝。如心氣虛損，推動(dòng)乏力，將導(dǎo)致血行不暢或正虛邪實(shí)。老年冠心病患者多因情志失調(diào)，或精神情緒過度緊張，導(dǎo)致氣機(jī)不利，胸陽(yáng)郁阻，氣滯不行，脈絡(luò)受阻，遂發(fā)為本病。故治療時(shí)必當(dāng)以補(bǔ)氣、行氣為先。老年冠心病除多虛的病機(jī)特點(diǎn)以外，還具有多瘀的特點(diǎn)?！堆C論》提到“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”，可見瘀血可直接導(dǎo)致冠心病。再者瘀阻血難行，血瘀津凝可生痰；血凝痰難化，血滯痰凝可互結(jié)〔5〕。由此可見，行血活血之法應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程。課題組在臨床用藥上多選用全瓜蔞、炒枳殼、蘇合香、薤白、檀香、蓽茇等理氣通陽(yáng)，加用桃仁、紅花、丹參之類以活血化瘀。若血瘀胸痛較甚者，可選加九香蟲、五靈脂、蒲黃、三七、三棱、莪術(shù)、血竭等，以增強(qiáng)活血化瘀之功。

2.3既病防變，護(hù)心防衰 老年冠心病的病變部位在心，根源在腎，變化在脾。老年臟氣虛衰，尤以腎虛為根本，諸臟不足，均與腎虛有關(guān)〔6〕?！端貑枴の迮K生成篇》中講“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，《素問·臟氣法時(shí)論》也講：“腎病者，虛則胸中痛?！蹦I主一身之陽(yáng)氣，為五臟之根本，腎虛必然引起它臟受損。若腎水不能上滋心陰，則心火亢盛，腎陽(yáng)不能上溫心陽(yáng)，則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，心脈瘀阻，發(fā)為胸痹?！稄堩睬噌t(yī)案》指出“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點(diǎn)真陽(yáng)蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”。腎陽(yáng)不足亦可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久積為痰飲，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。故臨床上老年冠心病患者多見脾腎陽(yáng)虛型，表現(xiàn)為水火失濟(jì)，容易出現(xiàn)心悸、胸悶，眩暈、胸腹痞滿、乏力等癥狀，且活動(dòng)后癥狀明顯加重。若此時(shí)失治誤治，患者會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛不溫、水飲凌心之證，表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便短少、顏面下肢浮腫等，從而誘發(fā)心衰。多選用桂枝、細(xì)辛、制附子等溫壯心腎之陽(yáng)，輔以仙靈脾、破故紙等以增強(qiáng)壯腎固本之功。

綜上，老年冠心病的治療應(yīng)注意標(biāo)本兼顧，其本在心，其根在腎、其變?cè)谄?，其?biāo)關(guān)乎痰、虛、瘀、風(fēng)，臨床治療過程中應(yīng)根據(jù)患者證候的變化，辨證施治，隨證變治，把握輕重，靈活治療，以達(dá)到體內(nèi)陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的目的。同時(shí)還需注意老年人體質(zhì)的特點(diǎn)，慎用攻伐，慎用峻補(bǔ)，平調(diào)氣血，貫穿始終。

1曲淑琴,楊 麗,老年胸痹病因病機(jī)及證治〔J〕.中醫(yī)藥學(xué)刊,2001；19(6)：591-2.

2周文泉，郭明冬.老年病中醫(yī)臨床研究的問題與對(duì)策〔J〕.世界中醫(yī)藥,2008,3(6)：323-5.

3楊毅玲，李 淵，李海聰,等. 中醫(yī)隱癥初步臨床研究〔J〕.中醫(yī)雜志,2007；48(10)：917-9.

4李 怡,王寶.老年多系統(tǒng)病癥中醫(yī)綜合論治的思考〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志,2012；28(9):2551-3.

5王鴻儒.從虛、痰、疲論治老年病〔J〕.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995；18(4)：29-31.

6馮 玲,路 潔,蘇鳳哲.路志正教授治療老年冠心病的經(jīng)驗(yàn)(一)〔J〕.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010；5(10)：834-6.