鐘標(biāo) 李勇生 魏崴 黎佩建

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是氣胸外科治療的主要手術(shù)方式。本次研究采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸患者, 使用亞甲藍(lán)+羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯、術(shù)中不做胸膜摩擦、術(shù)后使用細(xì)管引流, 能夠減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、加快術(shù)后恢復(fù), 取得了良好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年3月～2017年12月在本科進(jìn)行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的老年自發(fā)性氣胸患者77例的臨床資料, 其中男72例, 女 5例；年齡60～75歲。全部病例均由病史、胸片或胸CT確診為自發(fā)性氣胸。手術(shù)適應(yīng)證：胸腔閉式引流術(shù)后持續(xù)漏氣＞72 h、＞2次復(fù)發(fā)、張力性氣胸、CT發(fā)現(xiàn)明確肺大皰的患者。術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查無廣泛粘連及胸膜明顯增厚, 非廣泛性肺氣腫, 全身基礎(chǔ)病情控制平穩(wěn), 無嚴(yán)重營養(yǎng)不良, 無心肺、肝腎功能不全及電解質(zhì)紊亂。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。采用雙腔氣管插管, 靜脈復(fù)合麻醉, 健側(cè)臥位, 術(shù)中健側(cè)肺通氣, 使用可旋轉(zhuǎn)頭直線切割吻合器行肺大皰切除。切口取腋前線第4肋間, 長 3.0～3.5 cm, 置入切口保護(hù)套, 胸腔鏡放置在切口后緣。進(jìn)胸后如有粘連用電凝鉤和超聲刀分離粘連, 探查胸腔和肺大皰情況。單個(gè)、成串或團(tuán)簇樣肺大皰于基底部使用切割閉合器將病變切除, 切割線距離正常肺組織0.5～1.0 cm；巨大肺大皰可先把肺大皰切開減容, 沿肺大皰壁與正常肺組織之間使用切割閉合器切除病變組織；散在的小皰或鄰近肺門者, 采用結(jié)扎或電凝法處理；若術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰者, 如上葉尖端可見皺褶和或色澤改變, 采取切除上葉肺尖部組織的方法。確切止血后沖洗胸腔, 吸痰后膨肺［氣道壓20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)］, 如有出血或漏氣用4/0 prolene加固縫合。仔細(xì)檢查證實(shí)沒有漏氣及殘存肺大皰, 吸引器吸凈沖洗液。于肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2 cm處壁層胸膜下使用亞甲藍(lán)20 mg(2 ml)+羅哌卡因75 mg(10 ml)進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯, 每點(diǎn)注射2 ml, 封閉切口及切口上下2個(gè)肋間, 注射前時(shí)注意回抽防止藥液誤入血管。肺大皰切除部位覆蓋可吸收性氧化纖維素, 經(jīng)切口置入16號(hào)引流管接胸腔引流瓶, 引流管頂端置于胸膜頂, 縫合切口肌層, 囑麻醉師膨肺盡量排除胸腔積氣, 縫合皮下及皮膚。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后使用細(xì)管引流, 不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵, 如疼痛明顯則使用帕瑞昔布40 mg靜脈注射。術(shù)后拔胸腔引流管指征：引流液清亮, 24 h胸腔引流量＜200 ml, 胸片顯示術(shù)側(cè)肺基本復(fù)張, 胸腔引流瓶無積氣排出。出院后采用門診或電話隨訪。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間(從切皮到切口皮膚縫合結(jié)束)、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、氣胸復(fù)發(fā)情況、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)。疼痛情況按10分視覺模擬評分量表(visual analog scale, VAS)評分,分別于術(shù)后第1天、第3天進(jìn)行疼痛度評價(jià), 0～3分為輕度,4～6分為中度, 7～10分為重度。

2 結(jié)果

手術(shù)指標(biāo)：77例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間42～90 min, 平均手術(shù)時(shí)間68 min。術(shù)后住院時(shí)間3～15 d, 平均術(shù)后住院時(shí)間6.5 d。

并發(fā)癥：無圍手術(shù)期死亡, 無術(shù)后出血；術(shù)后1例肺不張,通過纖維支氣管鏡吸痰、呼吸功能鍛煉治療； 術(shù)后7 d肺復(fù)張后拔除胸管, 拔除胸管后中量胸腔積液2例, 其中1例行胸腔穿刺, 1例無氣促癥狀, 未作穿刺出院后1周復(fù)查積液明顯吸收減少；2例肺部感染；2例術(shù)后持續(xù)漏氣, 通過負(fù)壓吸引、呼吸功能鍛煉、胸腔內(nèi)注入粘連劑治療, 術(shù)后11 d及13 d拔除胸管。

疼痛情況：73例術(shù)后第1天、第3天VAS評分均≤3分,未作止痛處理。2例術(shù)后第1天VAS評分5分, 第3天VAS評分3分, 使用止痛藥1次；2例術(shù)后第1天VAS評分6分,第3天VAS評分4分, 使用止痛藥2次。

術(shù)后隨訪：術(shù)后成功隨訪73例(94.8%), 隨訪3～12個(gè)月,隨訪12個(gè)月的59例。2例出院后氣胸復(fù)發(fā), 其中1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā), 另1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā), 均入院行胸腔閉式引流術(shù)、胸腔內(nèi)注入粘連劑后痊愈出院。

3 討論

電視胸腔鏡外科手術(shù)近年來已成為胸外科的常規(guī)手術(shù)方式, 但術(shù)后疼痛仍是一個(gè)不可回避的現(xiàn)實(shí)問題。肺大皰切除手術(shù)常規(guī)采用的術(shù)中胸膜摩擦及術(shù)后留置粗硬胸腔引流管,進(jìn)一步加重了患者的術(shù)后疼痛。疼痛影響患者呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽排痰, 嚴(yán)重者可致呼吸衰竭, 不利于術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。

老年自發(fā)性氣胸患者使用單孔胸腔鏡手術(shù)安全可靠［1］,切口在腋前線, 胸壁肌肉層次少, 術(shù)后疼痛明顯較雙孔或三孔胸腔鏡手術(shù)的輕, 對患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能影響較?。?］。

羅哌卡因、亞甲藍(lán)肋間神經(jīng)阻滯因具有顯著鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)已成為臨床胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛的重要方案［3］。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥, 對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的影響較小, 通過抑制細(xì)胞鈣離子通道而對神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)產(chǎn)生阻斷作用, 從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。亞甲藍(lán)是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑, 與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力, 尤其是感覺神經(jīng)纖維, 可產(chǎn)生超長效、可逆性止痛作用。本研究體會(huì)是肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)能減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量, 縮短術(shù)后拔氣管插管時(shí)間, 改善肺通氣功能, 促進(jìn)排痰, 且操作簡便, 效果確切、安全, 費(fèi)用低。

肺大皰切除術(shù)后是否需胸膜摩擦仍是存在爭議的話題［4,5］。目前主流的看法是年輕患者術(shù)中可不進(jìn)行胸膜摩擦處理［6-10］, 這樣既可以避免對胸膜的刺激, 減輕患者痛苦,減少胸膜腔的滲出, 縮短住院時(shí)間, 還可以避免發(fā)生胸膜粘連, 對日后出現(xiàn)肺部疾病時(shí)再次手術(shù)造成困難。但對于老年患者行肺大皰切除術(shù)術(shù)中不作胸膜摩擦的尚少見報(bào)道。本次研究成功隨訪的患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率2.6%, 與文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率相仿［11-15］, 說明經(jīng)過選擇的非廣泛性肺氣腫的老年患者經(jīng)過手術(shù)徹底處理肺部病變, 術(shù)中不作胸膜摩擦是安全可行的。

胸腔鏡術(shù)后常規(guī)放置的引流管對機(jī)體同樣是術(shù)后疼痛的獨(dú)立影響因素。粗而硬的引流管在深呼吸、劇烈咳嗽時(shí)刺激引起疼痛進(jìn)一步加重, 對患者術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響。部分年輕肺大皰患者因肺大皰少、肺質(zhì)量好, 術(shù)后可不放置胸管。本研究患者肺質(zhì)量相對較差, 肺大皰多, 使用16號(hào)軟質(zhì)胃管作為胸腔引流管, 在保證引流效果的同時(shí)盡量減少胸管對患者的刺激, 有效降低術(shù)后痛感。

總之, 老年自發(fā)性氣胸患者行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療是安全可行的, 術(shù)中使用肋間神經(jīng)阻滯, 不做胸膜摩擦,術(shù)后使用細(xì)軟管引流, 這些措施能進(jìn)一步減輕患者的疼痛,加速患者康復(fù), 在保證治療質(zhì)量的同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究的局限在于未作隨機(jī)對照試驗(yàn), 納入的病例數(shù)有限,患者的隨訪期較短, 有待以后進(jìn)一步完善。

［收稿日期：2018-06-26］