李懷芳， 宋思蕊， 初 磊

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿液不自主漏出。超過(guò)50%的女性有不同程度SUI[1-2]。SUI不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了明顯的影響[3-5]，也一定程度上限制了患者朋友和家人的日常生活。越來(lái)越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，因此，SUI已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

隨著壓力性尿失禁的治療方法不斷發(fā)展，2015年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obste-tricians and Gynecologists, ACOG)和美國(guó)泌尿婦科協(xié)會(huì)(American Urogynecologic Society, AUGS)共同制定了女性尿失禁實(shí)踐公告(ACOG Practice Bulletin No. 155： Urinary Incontinence in Women)[6]。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)也推出了自己的尿失禁實(shí)踐指南[7]，同年，美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)(American Urological Association, AUA)與尿動(dòng)力學(xué)、女性盆底醫(yī)學(xué)和泌尿生殖道重建學(xué)會(huì)(Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction, SUFU)重新收集和評(píng)價(jià)了SUI治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定了女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療循證指南[8]。這項(xiàng)指南總結(jié)了從2005年1月到2015年12月發(fā)表的文獻(xiàn)，相關(guān)證據(jù)等級(jí)被分為A(高)，B(中)，C(低)，意見(jiàn)分為強(qiáng)烈推薦，中等推薦及有條件的推薦。缺乏充足證據(jù)時(shí)，則依據(jù)臨床原則和專(zhuān)家建議。

該指南從以下幾個(gè)方面對(duì)壓力性尿失禁治療提出指導(dǎo)建議。

1 患者評(píng)估

對(duì)需要手術(shù)治療的單純性SUI患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，應(yīng)該包含病史，包括對(duì)癥狀的評(píng)估及對(duì)患者的受困擾程度的評(píng)估。評(píng)估包括6個(gè)方面： 病史、問(wèn)卷/量表、壓力試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。補(bǔ)充評(píng)估包括尿液檢查、盆腔檢查、脫垂評(píng)估、膀胱鏡檢查、殘余尿量和排尿日記。病史對(duì)壓力性尿失禁有一定診斷價(jià)值，但不能僅憑病史診斷SUI。體格檢查，包括盆底檢查和在膀胱適度充盈的情況下客觀評(píng)估尿失禁表現(xiàn)。研究表明，誘發(fā)試驗(yàn)診斷SUI的特異度和靈敏度均較高。因?yàn)镾UI可不合并尿道活動(dòng)度過(guò)大，因此，棉簽試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷壓力性尿失禁并沒(méi)有太多價(jià)值[9]，該項(xiàng)試驗(yàn)不被推薦用于診斷壓力性尿失禁。而尿墊試驗(yàn)雖然能夠確定尿失禁，但不能區(qū)別尿失禁的類(lèi)型。明確SUI診斷的必要條件是： 壓力試驗(yàn)陽(yáng)性，腹壓增加時(shí)(比如在咳嗽時(shí)或做Valsalva動(dòng)作時(shí))尿道口無(wú)意識(shí)漏尿；若仰臥位時(shí)無(wú)漏尿，應(yīng)在站立位重復(fù)試驗(yàn)以助診斷；一旦腹壓下降，尿流應(yīng)同時(shí)減弱?？刹扇∪魏我环N評(píng)估方法進(jìn)行殘余尿評(píng)估。在該指南中強(qiáng)調(diào)了SUI對(duì)患者困擾程度是制定治療策略的重要依據(jù)。

復(fù)雜性SUI病例可能合并存在其他異常，如尿道憩室、膀胱收縮功能障礙等。對(duì)于這類(lèi)患者，抗尿失禁手術(shù)失敗率較高，甚至加重病情，因此需要全面而準(zhǔn)確的術(shù)前檢查來(lái)指導(dǎo)實(shí)施正確的手術(shù)。該指南指出下列情況的SUI患者應(yīng)進(jìn)行額外評(píng)估： 基于癥狀及初步評(píng)估不能做出明確的診斷，無(wú)法證明為SUI；有確診或疑似的神經(jīng)源性下尿路功能障礙；尿常規(guī)異常，如無(wú)法解釋的血尿或膿尿；以尿急為主要癥狀的混合性尿失禁；有臨床意義的膀胱殘余尿增加；對(duì)于合并嚴(yán)重的盆腔臟器脫垂(POP-Q 3度及以上)的患者在盆腔臟器回復(fù)到正常位置后無(wú)SUI的表現(xiàn)者；有明顯的排尿障礙癥狀或體征；伴隨膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征；曾行尿失禁手術(shù)治療或治療失?。辉信枨黄鞴倜摯故中g(shù)治療。

2 膀胱鏡和尿動(dòng)力學(xué)檢查

依據(jù)指南收錄的文獻(xiàn)研究結(jié)果，尿動(dòng)力學(xué)檢查并不能提高抗尿失禁手術(shù)的成功率，因此不作為常規(guī)性術(shù)前檢查(條件推薦，證據(jù)等級(jí)： B級(jí))，這一點(diǎn)與其他指南一致，對(duì)于非SUI患者可行尿動(dòng)力學(xué)檢查以鑒別區(qū)分。同樣，術(shù)前評(píng)估時(shí)，也不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查。需要說(shuō)明的是，該指南只建議術(shù)前無(wú)需常規(guī)行膀胱鏡檢查，而沒(méi)有討論術(shù)中膀胱鏡檢查的必要性，對(duì)于經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)，由于其發(fā)生膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中應(yīng)該常規(guī)行膀胱鏡檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膀胱損傷。

3 患者咨詢(xún)

雖然抗尿失禁手術(shù)具有很高的成功率，并且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)低于盆底重建手術(shù)，但近年來(lái)各個(gè)指南中均強(qiáng)調(diào)了術(shù)前患者充分咨詢(xún)的重要性。SUI影響患者生活質(zhì)量，但通常并不威脅患者的生命，因此，本指南提出SUI癥狀對(duì)患者的影響程度應(yīng)作為手術(shù)指征之一(專(zhuān)家意見(jiàn))，對(duì)于存在SUI癥狀，但主觀影響度較小的患者，則應(yīng)該考慮非手術(shù)治療。治療前應(yīng)充分告知患者治療的風(fēng)險(xiǎn)、受益和備選方案，任何干預(yù)方案治療的首要目標(biāo)都是提高生活質(zhì)量。對(duì)于SUI或以SUI為主的混合性尿失禁并且有治療需求的患者，應(yīng)提供以下幾種治療方案給患者選擇： 觀察；盆底肌肉訓(xùn)練(±生物反饋)；其他非手術(shù)治療(如子宮托)；手術(shù)治療。醫(yī)師應(yīng)告知患者所選治療方式可能存在的并發(fā)癥，在選擇人工合成網(wǎng)片尿道中段懸吊術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者充分告知網(wǎng)片及其他治療方案的利弊(臨床原則)。

4 治 療

對(duì)于有手術(shù)指征的SUI患者，指南建議醫(yī)師提供以下選擇： 尿道中段懸吊(合成材料)、恥骨陰道自體筋膜懸吊、Burch手術(shù)、填充劑(強(qiáng)烈建議，證據(jù)等級(jí)： A級(jí))。對(duì)于選擇尿道中段懸吊術(shù)的患者，醫(yī)師應(yīng)提供恥骨后或經(jīng)閉孔尿道中段懸吊(中等推薦，證據(jù)等級(jí)： A級(jí))。而單切口尿道中段網(wǎng)片懸吊手術(shù)有效性及安全性證據(jù)尚不充分(條件推薦，證據(jù)等級(jí)： B級(jí))。meta分析[10]表明，單切口吊帶術(shù)后尿失禁持續(xù)存在風(fēng)險(xiǎn)是恥骨后尿道懸吊術(shù)的2倍。在尿道中段網(wǎng)片懸吊手術(shù)中，若尿道出現(xiàn)意外損傷，不應(yīng)繼續(xù)置入網(wǎng)片(臨床原則)。在生物材料方面，該指南認(rèn)為自體筋膜的恥骨陰道懸吊術(shù)(pubovaginal sling, PVS)是一種有效的治療方法，但特別指出，豬皮和尸體筋膜替代自體筋膜已被證實(shí)效果較差[11]。另外，指南認(rèn)為雖然干細(xì)胞治療尿失禁可能是一種未來(lái)的選擇，但目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持這一療法(專(zhuān)家意見(jiàn))。藥物治療被認(rèn)為對(duì)SUI無(wú)效，僅能改善急迫性尿失禁癥狀，因此，在本指南中未將其列為治療方案。

5 特殊病例的處理

對(duì)于尿道固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency, ISD)SUI，該指南認(rèn)為可以向患者提供恥骨陰道懸吊術(shù)、恥骨后尿道中段懸吊或尿道填充物(專(zhuān)家建議)。恥骨尿道懸吊術(shù)治療ISD型尿失禁其實(shí)存在爭(zhēng)議，在其他的一些指南中沒(méi)有推薦這一術(shù)式，而尿道周?chē)畛湫g(shù)存在需要反復(fù)注射的問(wèn)題，因此，恥骨后尿道中段懸吊可能是一種更容易被臨床接受的治療方法。對(duì)于同時(shí)行尿道憩室切除術(shù)、尿道陰道瘺修補(bǔ)或尿道網(wǎng)片取出的SUI患者不應(yīng)再行人工合成材料尿道中段懸吊(臨床原則)。對(duì)于有傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)的患者(如接受放療，有明顯瘢痕形成，軟組織質(zhì)量差)，醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)決避免使用網(wǎng)片(專(zhuān)家建議)。對(duì)于同時(shí)存在盆腔器官脫垂和SUI的患者，行盆底重建手術(shù)時(shí)是否需要同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)一直是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，抗尿失禁手術(shù)能夠減少術(shù)后SUI的發(fā)生率，但也會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，指南中建議醫(yī)師同患者進(jìn)行充分溝通，共同決定是否行抗尿失禁手術(shù)。這類(lèi)患者的手術(shù)方式選擇方面，醫(yī)師可行任意一種尿失禁手術(shù)，例如尿道中段懸吊術(shù)、恥骨陰道懸吊術(shù)、Burch手術(shù)(條件推薦，證據(jù)等級(jí)C級(jí))。有神經(jīng)源性疾病影響下尿路功能(神經(jīng)源性膀胱)的SUI患者，在行手術(shù)治療前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)科室會(huì)診和準(zhǔn)確的評(píng)估(專(zhuān)家建議)。對(duì)于某些特殊情況的患者(有生育要求、糖尿病、肥胖癥、老年人)，在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的咨詢(xún)和準(zhǔn)確的評(píng)估后，除其他懸吊方式外，醫(yī)師可提供人工合成材料尿道中段懸吊(專(zhuān)家建議)。

6 預(yù)后評(píng)估

醫(yī)師在手術(shù)后應(yīng)早期與患者交流以評(píng)估其是否有任何嚴(yán)重的排尿問(wèn)題、疼痛或其他未預(yù)期的情況。若患者有其中任何一種癥狀，應(yīng)行詳細(xì)檢查(專(zhuān)家建議)。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，對(duì)于有任何不良預(yù)后的患者應(yīng)額外復(fù)查。隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估和記錄患者的主觀評(píng)價(jià)，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者尿失禁癥狀、用力排尿有無(wú)緩解，近期有無(wú)尿路感染、疼痛、性功能狀況及新發(fā)或加重的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀。檢查時(shí)應(yīng)該進(jìn)行包括所有手術(shù)操作部位在內(nèi)的全身體格檢查以評(píng)估傷口愈合情況，有無(wú)觸痛，網(wǎng)片有無(wú)暴露(應(yīng)用人工合成網(wǎng)片懸吊時(shí))及其他潛在的不良事件，可以采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷(如PGI-I)來(lái)評(píng)估患者的殘余尿[12]。

本指南對(duì)SUI的臨床治療實(shí)踐有較好的指導(dǎo)意義，但由于高質(zhì)量的文獻(xiàn)有限，因此許多觀點(diǎn)證據(jù)等級(jí)較低，期望今后通過(guò)開(kāi)展更多的高質(zhì)量臨床研究加以明確。