劉春雷+白志軍

[摘要] 目的 探討胸段局部晚期食管鱗癌術(shù)后擴大野淋巴引流區(qū)預防照射的劑量學可行性。方法 回顧性分析該院2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管鱗癌患者臨床資料。放療處方劑量為95% PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。結(jié)果 分析入組患者資料，胸部放療常規(guī)危及器官劑量學參數(shù)：雙肺V20為19.44%（12.12%～25.88%）、V30為7.18%（3.64%～11.87%）；胸胃V40為5.01%（0.63%～27.53%）；心臟V30為37.35%（7.4%～61.88%）、V40為13.02%（1.44%～37.53%）。全組患者中位PFS為30個月；1、3年OS分別為87.00%、49.00%。 結(jié)論 胸段局部晚期食管癌術(shù)后淋巴引流區(qū)預防照射是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 食管腫瘤；放射療法；調(diào)強；術(shù)后預防性照射；預后

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（b）-0088-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the dose feasibility of preventing radiation in the postoperative dilatation of the esophageal squamous cell carcinoma of the thoracic region. Methods The clinical data of 23 patients with local advanced esophageal squamous carcinoma treated in this hospital from May 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed. The prescribed dose was 95% PTV 50/50. 4 Gy， 1.8 to 2.0 Gy/time， 5 times/week. Results Analyzed the data of patients enrolled in the group， and the dosimetry parameters of organs at risk for thoracic radiotherapy were as follows： the median bilateral lung V20 was 19.44%（12.12% to 25.88%）， V30 was 7.18% （3.64% to 11.87%）. The median stomach V40 was 5.01% （0.63% to 27.53%）. The median heart V30 was 37.35% （7.4% to 61.88%） and V40 was and 13.02% （1.44% to 37.53%） respectively. The median PFS was 30 months， and the OS in one year and three years were 87.00% and 49.00% respectively. Conclusion Postoperative prophylactic radiotherapy for thoracic local advanced esophageal cancer were safe and feasible.

[Key words] Esophageal neoplasms； Radiotherapy； Intensity-modulated； Postoperative prophylactic radiotherapy； Prognosis

目前，胸段局部晚期食管癌主要的手術(shù)方式為食管腫瘤切除加兩野淋巴結(jié)清掃。然而單純手術(shù)切除后5年OS率僅20%～25%，術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移是主要的失敗因素之一。食管腫瘤切除加三野淋巴結(jié)清掃可提高部分胸段食管癌患者總體預后。因此，回顧性分析該院自2013年5月—2016年4月收治的23例胸段局部晚期食管癌患者資料，均接受預防性三野淋巴引流區(qū)照射，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取符合入組患者共23例，KPS評分均≥70分。男20例（占87%），中位年齡60歲（48～72歲）。術(shù)后化療者14例（占61%），手術(shù)至放療中位間隔時間4個月（1.1～6.7個月）。見表1。

1.2 入組標準

①胸段食管癌開胸或胸腔鏡兩野淋巴結(jié)清掃R0根治術(shù)；②術(shù)后病理診斷為鱗癌且分期為局部晚期；③ KPS評分≥70；④無肝腎功能、血液學異常；⑤無心、肝、腎等重要器官病變。

1.3 放射治療

患者取仰臥位熱塑體罩固定后行增強CT掃描。圖像上傳至RayStation計劃系統(tǒng)行靶區(qū)勾畫。臨床靶區(qū)（clinical target volume， CTV）勾畫原則為：①胸上段：環(huán)狀軟骨下緣開始，鎖骨上下區(qū)、瘤床、縱膈1～5區(qū)、7區(qū)及胃左淋巴引流區(qū)；②胸中段及下段：鎖骨上下區(qū)、瘤床、縱膈1～5區(qū)、7區(qū)、胃左及 腹腔干淋巴引流區(qū)。計劃靶區(qū)（planning target volume， PTV）在CTV的基礎(chǔ)上外擴0.5 cm，根據(jù)解剖調(diào)整其邊界。危及器官（OAR）包括咽喉、雙肺、胸胃、食管、脊髓、心臟。采用6MV-X線三位適形調(diào)強放射治療（IMRT）。處方劑量為95%PTV 50/50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。

1.4 療效評價標準

該研究入組患者均為R0術(shù)后。放療后1～2年內(nèi)每3～6個月隨訪，3年后每6個月隨訪。該研究主要終點為安全性。次要終點為總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）。各危及器官不良反應評價根據(jù)NCI 3.0標準。endprint

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示?？傮wPFS及OS采用Kaplan-Meier法計算。

2 結(jié)果

2.1 放療計劃劑量學參數(shù)結(jié)果

總體OAR劑量學參數(shù)結(jié)果：雙肺V10中位47.36%（40.43%～59.76%）、V20中位19.44%（12.12%～25.88%）、V30中位7.18%（3.64%～11.87%）；胃V40中位5.01%（0.63%～27.53%）、Dmax中位50.57Gy（42.63Gy～54.97Gy），無劑量熱點落在胃壁；心臟V30中位37.35%（7.4%～61.88%）、V40中位13.02%（1.44%～37.53%）。無嚴重放療相關(guān)不良反應，詳見表2。

2.2 隨訪及療效

全組患者隨訪率訪為96.00%，1例失訪。全組患者中位PFS為30個月；1、3年OS分別為87.00%、49.00%。

3 討論

我國食管癌局部晚期患者比例較高。由于食管淋巴引流錯綜復雜，胸段食管癌術(shù)后病理診斷為pN0者經(jīng)免疫組化及分子生物學進一步檢測，約40%存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[1]。因此，術(shù)后放療應對鎖骨上及縱膈等高危區(qū)行預防照射[2]。既往研究認為選擇性淋巴引流區(qū)預防照射副反應較重[3]。該研究入組患者放療靶區(qū)范圍較大，但全組均順利完成放療。放療后III度放射性肺炎1例，分析其原因為患者放療后感冒導致上呼吸道感染，繼而又發(fā)放射性肺炎加重；III度吻合口狹窄1例，其原因為該患術(shù)后曾出現(xiàn)吻合口狹窄，放療再次致狹窄復發(fā)。該研究結(jié)果與既往文獻報道相比，放療相關(guān)副反應發(fā)生率并不高，原因在重要危機器官的受照劑量降低，如肺V20中位19.44%、V30中位7.18%，胃V40中位5.01%與文獻報道相似[4]。因此，胸段局部晚期食管癌患者術(shù)后放療，嚴格控制OAR受照劑量的同時可行預防性淋巴引流區(qū)照射。

局部區(qū)域復發(fā)是胸段食管癌治療后的主要失敗模式，該研究結(jié)果顯示靶區(qū)內(nèi)總復發(fā)率為39.1%，主要復發(fā)部位為鎖骨區(qū)及上縱膈。據(jù)章文成等[5]回顧性研究結(jié)果顯示胸上、中、下段食管癌患者的鎖骨區(qū)復發(fā)率分別為37.5%、36.0%、30.6%，縱膈淋巴結(jié)復發(fā)率分比為84.0%、68.0%、43.0%。而腹腔淋巴結(jié)復發(fā)主要發(fā)生在胸下段食管癌或胸中段食管癌淋巴結(jié)陽性者，其推薦的靶區(qū)范圍與該研究相同[6]。該研究結(jié)果優(yōu)于文獻報道，分析原因可能為靶區(qū)范圍較大，常規(guī)包括鎖骨及上腹部淋巴引流區(qū)，但仍需更多病例及更長隨訪期進行驗證。

研究顯示胸段食管癌術(shù)后放療可提高患者的局控率和生存率[7]。該研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助放療中位PFS為30個月，1年和3年OS分比為87.00%、49.00%。Xu等[8]回顧分析725例食管鱗癌患者臨床資料，結(jié)果顯示III期患者術(shù)后輔助放療較單純手術(shù)明顯提高了3年生存率（47.9%：41.1%，n=0.043）。該研究入組患者III期占82.6%，由于總體隨訪時間短未得出5年生存率，而中位PFS及3年OS與文獻報道相似。

綜上所述，胸段局部晚期食管癌術(shù)后局部區(qū)域復發(fā)是主要的失敗模式，術(shù)后輔助放療可提高局控率及生存率。選擇性淋巴引流區(qū)照射在嚴格控制危機器官受照劑量的情況下是安全可行的。但仍需更進一步的臨床試驗及更長期的隨訪結(jié)果。

[參考文獻]

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[6] 戴明明，吳三綱，鄭華，等.胸段食管鱗癌根治術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)的復發(fā)模式[J].世界華人消化雜志，2014，22（28）：4237-4242.

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[8] Xu Y， Liu J， Du X， et al. Prognostic impact of postoperative radiation in patients undergoing radical esophagectomy for pathologic lymph node positive esophageal cancer[J]. Radiat Oncol，2013，8（1）：116.

（收稿日期：2017-07-16）endprint