王洋

[摘要] 目的 提高對髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥的認識及診斷水平。方法 分析髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥的影像及臨床表現(xiàn)，并復習文獻。 結(jié)果 MRI可在髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松癥出現(xiàn)臨床癥狀48 h內(nèi)出現(xiàn)異常改變，X檢查在髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松出現(xiàn)癥狀后1～3周常無異常改變，在5～16周時87%可出現(xiàn)股骨頭、股骨頸、粗隆間及髖臼周圍骨質(zhì)減少征象。同位素骨掃描對早期病變的顯示非常敏感，表現(xiàn)為病灶區(qū)域放射性核素濃聚，但特異性差，解剖結(jié)構(gòu)細節(jié)難以顯示。結(jié)論 MRI是發(fā)現(xiàn)及預(yù)測TOH的最佳檢查方法，結(jié)合隨診復查及X線、同位素骨掃描等其他檢查，能夠正確診斷。

[關(guān)鍵詞] 骨髓水腫；髖關(guān)節(jié)；一過性骨質(zhì)疏松

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（a）-0041-03

[Abstract] Objective To improve the awareness and diagnosis level of transient osteoporosis of the hip joint. Methods The imaging and clinical features of transient osteoporosis of the hip joint were analyzed and literatures were reviewed. Results The MRI could have abnormal changes in 48h after the clinical symptoms of transient osteoporosis of the hip joint occurred， and X examination had no abnormal changes after the transient osteoporosis of the hip joint occurred for 1～3 weeks， and 87% had osteopenia of the femoral head， femoral neck， trochanter， and acetabulum osteopenia in 5～16 weeks， the isotopic bone scanning was very sensitive to the early lesions， featured as radionuclide concentration in the lesions but the specificity was bad， and the details of anatomic structure were difficult to display. Conclusion MRI is a best examination method of discovering and predicting the TOH， and the follow-up reexamination， X ray and isotopic bone scan combined with MRI can make accurate diagnosis.

[Key words] Bone marrow edema； Hip joint； Transient osteoporosis of the hip joint

髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松（transient osteoporosis of the hip，TOH）是一種少見的、自限性疾病，目前關(guān)于其疾病發(fā)病機理的學說很多，但還不十分明確。早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易與股骨頭缺血性壞死、疲勞性骨折、炎性病變等引起髖部疼痛的疾病相混淆，因幾種疾病的治療及預(yù)后差別很大，早期正確診斷顯得格外重要。

1 臨床資料

患者為男性，年齡46歲。2005年3月—2006年3月期間因突發(fā)右髖疼痛一周來就診，疼痛向大腿及膝部放散，活動后疼痛加重，休息后可減輕，發(fā)病近期無外傷史。分別于發(fā)病后一周左右行MRI檢查，使用設(shè)備為Siemens 1.5T超導型磁共振成像系統(tǒng)，行橫軸位、冠狀位SE/T1WI，F(xiàn)SE/T2WI+FS序列，見右側(cè)股骨頭下部及股骨頸為中心延伸至股骨粗隆間，呈大片狀長T1低信號，T2WI脂肪抑制像呈大片長T2高信號，病變邊緣略模糊，關(guān)節(jié)內(nèi)有少量積液，同期X線、CT檢查未見異常密度改變及骨折線。實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、類風濕因子、結(jié)核菌素實驗均未見異常。骨髓穿刺病例檢查：為正常骨髓組織，伴有水腫改變，無骨壞死及炎性細胞浸潤，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。經(jīng)臥床休息、避免負重及鎮(zhèn)痛藥物等保守治療，1.5個月后（2005年4月）MRI復查顯示病灶范圍較前明顯縮小，信號明顯減低。10個月后（2006年3月）MRI復查病灶完全消失。

患者男性，46歲，突然出現(xiàn)右髖部疼痛，活動受限一周。冠狀位T1WI，右側(cè)股骨頭下緣、股骨頸及粗隆間呈彌漫性信號減低區(qū)。冠狀位T2WI脂肪抑制像，右側(cè)股骨頭下緣、股骨頸及粗隆間呈彌漫性高信號，邊緣略模糊，右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液。

2 討論

2.1 概述

TOH是由Curtiss等[1]于1959年首次報道3位孕婦于懷孕后期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，當時稱作“一過性礦質(zhì)丟失”。1968年Lequesne[2]提出“髖關(guān)節(jié)一過性骨質(zhì)疏松”這一診斷術(shù)語，其它名稱還有遷移性骨溶解、痛性營養(yǎng)不良性髖、一過性股骨頭萎縮癥等，1993年，Hofmann等[3]將其稱為“骨髓水腫綜合征”（bone marrow edemasyndrome，BMES）。

2.2 發(fā)病機制

目前關(guān)于TOH的病因及發(fā)病機制的學說很多，但還不很明確。Curtiss等[1]曾提出是由于機械性壓迫閉孔神經(jīng)所致，但實驗證明此學說不能成立。Lequesne[2]認為TOH是外傷性骨質(zhì)疏松中無創(chuàng)傷的一種或反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙。又有學者認為病毒感染導致股骨頭破骨細胞活動性增加促使骨吸收，股骨頭結(jié)構(gòu)變?nèi)?，微骨折引起負重時疼痛。endprint

2.3 臨床特點

該病臨床較少見，國內(nèi)文獻僅報道1例，由于發(fā)病率低以及對其認識不足，實際數(shù)量可能還要多，國外文獻報道近50例，目前認為是一種與外傷史無關(guān)的特發(fā)性疾病，主要發(fā)生于40～60歲中年男性及少數(shù)懷孕3個月的婦女。其臨床特點是出現(xiàn)自發(fā)性髖關(guān)節(jié)急性疼痛，放射至膝部及大腿，幾周內(nèi)出現(xiàn)活動不利、跛行。保守治療主要是臥床休息、嚴格限制負重，并適當使用少量鎮(zhèn)痛藥物，疼痛癥狀可在4～9個月逐漸消失，無需手術(shù)治療。

Konstantions等[4]的一組研究結(jié)果顯示：患者平均發(fā)病年齡40.8歲（22～66歲），42例患者中35例為男性，7例為女性；15例發(fā)生在右側(cè)髖關(guān)節(jié)，27例發(fā)生在左側(cè)髖關(guān)節(jié)；其主要臨床癥狀平均持續(xù)時間約為11周（1.5～21周）；有2例患者在隨診12個月后分別在對側(cè)髖關(guān)節(jié)及同側(cè)膝關(guān)節(jié)先后出現(xiàn)骨髓水腫性病變，這說明病變具有再次發(fā)病的特點。

2.4 影像學表現(xiàn)

MRI平掃可在出現(xiàn)臨床癥狀48 h內(nèi)即有異常改變，MRI異常信號幾乎與疼痛癥狀同步出現(xiàn)，表現(xiàn)為彌漫性骨髓水腫，T1WI呈廣泛低信號，T2WI脂肪抑制像呈彌漫性高信號，水腫范圍從股骨頭、股骨頸至粗隆間[1]。

按病變部位及范圍將髖關(guān)節(jié)骨髓水腫分為四型：I型：水腫范圍未超出股骨頭的50%；II型：水腫范圍超出股骨頭的50%；III型：水腫累及股骨頸；IV型：水腫累及粗隆間；此外還應(yīng)注意關(guān)節(jié)軟骨下、髖臼有無水腫，有無髖關(guān)節(jié)積液。Konstantions等[4]的一組42例有癥狀的髖關(guān)節(jié)MRI中有33例可見不同程度髖關(guān)節(jié)積液，7例可見髖臼水腫，12例（22.6%）髖關(guān)節(jié)骨髓水腫累及軟骨下區(qū)。因此MRI對病變分布的解剖部位及病理改變能提供更多的診斷細節(jié)。

MRI增強掃描病變呈延遲強化。Konstantions等[4]的一組TOH研究中，脂肪抑制T1WI增強掃描顯示病變呈延遲強化，強化范圍與T2WI脂肪抑制像顯示一致，認為延遲強化的機制可能與骨髓水腫周圍伴有輕度纖維變性，相應(yīng)區(qū)域血管阻塞、組織間隙滲出（血）有關(guān)。

MR灌注檢查（Magnetance reconstruction perfusion，MRP）表現(xiàn)為灌注時間延遲。Konstantions等[4]的一組TOH研究顯示病變于造影劑首次通過后40 s左右出現(xiàn)強化，認為這也與局部血液循環(huán)受阻，骨髓內(nèi)壓力增高有關(guān)。

文獻報道[5]，隨訪MRI病灶完全消失的平均時間為7.5個月（4～11個月），全部病例股骨頭從未出現(xiàn)塌陷變形，這一點可與AVN鑒別。

同位素骨掃描對病變的顯示非常敏感，表現(xiàn)為病灶區(qū)域放射性核素濃聚，可以早期發(fā)現(xiàn)病變，但特異性差，難以在解剖結(jié)構(gòu)及病理變化方面提供更多信息[2]。

X線檢查在TOH出現(xiàn)癥狀后1～5周常無異常改變，在5～16周時87%可出現(xiàn)股骨頭、股骨頸、粗隆間及髖臼周圍骨質(zhì)減少征象，4個月后X表現(xiàn)可恢復正常[6]，X線檢查雖不能早期發(fā)現(xiàn)病變，但對于TOH與其它疾病的鑒別較為重要[3]。

2.5 鑒別診斷

TOH主要應(yīng)與AVN相鑒別，此外還應(yīng)與疲勞性骨折、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等引起骨髓水腫等疾病相鑒別。

①TOH為可逆的自限性疾病，以髖關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，MRI呈T1低信號，T2高信號的彌漫性骨髓水腫，中后期X線可出現(xiàn)彌漫性骨質(zhì)疏松，疼痛癥狀及病灶可在4～11個月后逐漸消失，部分病例可在同一關(guān)節(jié)或其他關(guān)節(jié)再次發(fā)病，一般不會發(fā)展為AVN，也有學者認為aBEMs是極早期可逆轉(zhuǎn)的AVN的表現(xiàn)，因而極早期AVN有時與TOH是比較難鑒別的，隨訪復查尤為重要。

②AVN為漸進性疾病，病程多不可逆，由于股骨頭血液供應(yīng)中斷造成，是引起髖關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因，早期股骨頭無變形塌陷，如不及時手術(shù)，70%～80%會出現(xiàn)股骨頭塌陷變形，關(guān)節(jié)功能障礙[7-8。早期典型的MRI表現(xiàn)為“雙線征”，即股骨頭負重區(qū)關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)帶狀或環(huán)狀低信號帶包繞一高信號中心區(qū)域。

綜上所術(shù)，TOH的發(fā)生可能與局部一過性缺血有關(guān)，病變具有可逆性，主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，經(jīng)保守治療，疼痛癥狀及病灶可在4～11個月完全消失，個別病例一段時間后可在同一關(guān)節(jié)或?qū)?cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)二次病變。影像學檢查及隨診復查對于TOH的確診必不可少，MR是診斷TOH最敏感的檢查方法，在發(fā)現(xiàn)并預(yù)測TOH方面具有絕對優(yōu)勢，結(jié)合MRI增強掃描及灌注檢查，對病變分布的解剖特點及病理改變提供更多的鑒別診斷信息。X檢查最早可在發(fā)病4周左右出現(xiàn)股骨近段關(guān)節(jié)周圍彌漫性骨質(zhì)減少，3～5周之前X線常無異常改變，這對于TOH的鑒別診斷也很重要。

[參考文獻]

[1] Curtiss Jr PH，Kincaid WE. Transitory demineralization of the hip in pregnancy： a report of three cases[J].J Bone Joint Surg Am，1959（41）：1327-1333.

[2] Lequsne M. Transient osteoporosis of the hip： a non-traumatic variety of Sudecks atrophy[J].Ann Rheum Dis，1968（27）：463-471.

[3] Hofmann S，Engel A， Neuhold A，et al. Bone marrow oedema syndrome and transient oeteoporosis of hip： an MRI-controlled study of treatment by core decompression[J].J.Bone and Joint Surg，2015，75B（2）：210-216.

[4] Konstantinos N， Malizos. MR Imaging findings in transient osteoporosis of the hip[J].European Journal of Radiography，2015（50）：238-244.

[5] Koo KH，Ahn IO，Song HR，et al.Increased perfusion of the femoral head in transient bone marrow edema syndrome[J]. Clin Orthop，2016（402）：171-175.

[6] Shifrin LZ，Reis ND，Zinman H，et al. J Bone Joint Surg，2016：69B（5）：769-773.

[7] Potter H，Moram M，Schreider R，et al.Clin Orthop，2016（280）：223-229.

[8] Berger CE，Kroner AH，Minai-Pour MB，et al.Biochemical，2015（33）：346-351.

（收稿日期：2017-08-01）endprint