陳春蘭　廖桂芳　徐明芳　陳銳　石慧

【摘要】 目的：研究個案追蹤法在分級護理質(zhì)量評價中的應(yīng)用效果。方法：以危重癥患者為契入點，選取2013年1-12月應(yīng)用傳統(tǒng)檢查方法的對照組與2016年1-12月應(yīng)用個案追蹤法的試驗組，每組患者各360例，檢查本院活水院25個臨床護理單元分級護理質(zhì)量，對住院患者分級護理質(zhì)量的相關(guān)指標進行檢查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其中重點對三短九潔執(zhí)行率、安全標識執(zhí)行率、風(fēng)險評估及預(yù)防執(zhí)行率、護理措施執(zhí)行率、護士病情知曉率、護理記錄合格率、患者滿意度等各項質(zhì)控指標及各項護理合格情況進行追蹤檢查。結(jié)果：兩組分級護理各項質(zhì)控指標及護理合格情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個案追蹤法有利于提高護理管理者在檢查過程中及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在問題，同時對問題進行追蹤，促進了分級護理質(zhì)量持續(xù)改進，提升了護理管理水平，保證患者安全。

【關(guān)鍵詞】 個案追蹤； 質(zhì)量評價； 分級護理

Application Study of Case Tracking Method in Grading Nursing Quality Evaluation/CHEN Chunlan，LIAO Guifang，XU Mingfang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：108-111

【Abstract】 Objective：To study the application effect of case tracking method in graded nursing quality evaluation.Method：With critical patients as entry point，the control group with traditional examination method in January to December 2013 and test group with case tracking method from January to December 2016 were selected，360 cases in each group，they were used to assess the quality of nursing care in 25 clinical nursing units in our hospital，to examine the relevant indicators of graded nursing quality of hospitalized patients and data statistics.The execution rate of three short and nine clean，security identifier execution rate，risk assessment and preventive execution rate，implementation rate of nursing measures，nurses awareness rate of illness，qualified rate of nursing records，patient satisfaction of each quality control index and nursing qualification were tracked inspection.Result：The quality control indexes of grading nursing and nursing qualification of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case tracking method is helpful to improve the nursing managers in inspection process in time to find problems in nursing work，and to track the problems at the same time，to promote the continuous improvement of the quality of grading care，to improve the level of nursing management and ensure the safety of patients.

【Key words】 Case tracking； Quality evaluation； Grading nursing

First-authors address：First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.027

追蹤方法學(xué)是一種十分科學(xué)的護理方法，受到國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)的普遍關(guān)注，主要是通過對患者整個診療過程進行密切觀察和充分了解，對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展顯著進行評價[1]。追蹤方法學(xué)主要分為系統(tǒng)追蹤法和個案追蹤法，其中個案追蹤法主要是自定某個患者，對其診療過程進行追蹤，評價該例患者的護理過程、護理服務(wù)技能及護理方案執(zhí)行力度等[2]。自優(yōu)質(zhì)護理開展以來，為突出臨床護理內(nèi)涵與護理管理的實效，通過新一輪等級評審過程中的專家組引入過程管理方法學(xué)理念，以個案追蹤或系統(tǒng)追蹤的方式進行護理質(zhì)量評價[3-5]。從患者角度審視護理全過程，對護理質(zhì)量做出綜合評價。本院自2016年1月開始，在分級護理質(zhì)量檢查中應(yīng)用個案追蹤法，通過對危重及大手術(shù)患者的個案追蹤，比較全面的了解患者經(jīng)歷的護理全過程，追蹤護士的護理環(huán)節(jié)，工作流程，追蹤患者護理措施的落實，注重于過程管理、細節(jié)管理，并查找護理工作中存在的問題，及時分析原因，有利于持續(xù)改進護理質(zhì)量，提升護理品質(zhì)，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-12月本院活水院25個護理單元為試驗組，護理部對其運用個案追蹤法檢查分級護理質(zhì)量，重點抽查危重癥、一級護理、大手術(shù)患者，如無上述患者，則選擇疾病及治療復(fù)雜或二級護理患者；住院≥3 d，涉及內(nèi)科（16個科室）、外科（9個科室）。并隨機選擇2013年1-12月運用傳統(tǒng)方法檢查的分級護理質(zhì)控資料為對照組。每組患者各360例。（1）納入標準：患者意識清醒、思維清晰；患者均能夠進行無阻礙語言交流；患者為疑難患者。（2）排除標準：患有心臟病、肝腎功能衰竭等疾病患者；語言交流有障礙患者，如阿爾茨海默?。ˋD）等；排除未簽署知情同意書患者。試驗組中一級護理237例，二級護理53例，手術(shù)患者70例；男192例，女168例；年齡19～91歲，

平均（54.39±0.61）歲。對照組中一級護理242例，

二級護理50例，手術(shù)患者68例；男201例，女159例；年齡20～88歲，平均（53.27±0.73）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立分級護理質(zhì)量追蹤小組 由護理部主任、科護長、護士長組成。通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)使大家掌握個案追蹤方法學(xué)的追蹤內(nèi)容和步驟，按照分級護理質(zhì)量標準，每月隨機選擇病區(qū)進行追蹤，有重點的做好質(zhì)控工作，對追蹤存在的問題及時反饋到科室進行整改，繼續(xù)追蹤，每季度匯總檢查結(jié)果進行統(tǒng)計及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 個案追蹤 （1）訪談。①與患者及家屬進行密切的溝通與交流，了解和掌握患者與家屬對醫(yī)院護理服務(wù)的認可及滿意情況，同時要掌握護理人員對患者的宣教及護理措施的落實情況。②訪談責(zé)任護士對分管患者的病情知曉及護理要點情況。（2）現(xiàn)場查看。查看患者分級護理評估及各種風(fēng)險評估的及時性和準確性，關(guān)注Braden評分、防跌倒評分，查看高?；颊叩淖o理措施落實情況及患者基礎(chǔ)護理、專科護理的落實情況。（3）問題追蹤。通過個案追蹤將問題反饋給科室，護士長在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)中對護士制度及流程的執(zhí)行管理等方面進行措施改進，追蹤科室整改情況及進行效果評價。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 兩組分級護理各項質(zhì)控指標比較：參考《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》及江西省護理質(zhì)量控制標準并結(jié)合本院護理工作實際，修訂分級護理質(zhì)量檢查標準。具體包括三短九潔執(zhí)行率、安全標識執(zhí)行率、風(fēng)險評估及預(yù)防執(zhí)行率、護理措施執(zhí)行率、責(zé)任護士病情知曉率、護理記錄合格率、患者滿意度。

1.3.2 兩組護理合格情況比較：主要包括檢查項目和持續(xù)改進內(nèi)容，其中持續(xù)改進內(nèi)容包括存在問題、整改措施及效果評價，根據(jù)不同病情患者所需要實施的相應(yīng)檢查項目，如CT檢查、MRI檢查以及B超檢查等進行逐條追蹤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在25個護理單元分級護理質(zhì)量檢查中，兩組三短九潔執(zhí)行率、安全標識執(zhí)行率、風(fēng)險評估及預(yù)防執(zhí)行率、護理措施執(zhí)行率、責(zé)任護士病情知曉率、護理記錄合格率、患者滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1；兩組基礎(chǔ)護理、?？谱o理和安全護理合格率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

追蹤方法學(xué)是一種過程管理的新方法，最初是從生物學(xué)示蹤研究衍生而來，是2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會設(shè)計的新的現(xiàn)場調(diào)查方法之一，也是近年來國際醫(yī)院評審中應(yīng)用的一種方法[6-7]。在評價某醫(yī)療機構(gòu)的過程中，相關(guān)工作人員確定某患者或某醫(yī)療問題，然后把該例患者的臨床資料或是對該醫(yī)療問題的護理方式，當(dāng)做此次評價過程中的追蹤路線，將追蹤醫(yī)療機構(gòu)的流程或項目為追蹤內(nèi)容，以患者的角度和視野作出評估，綜合評價該醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)院是否按照評審標準要求服務(wù)患者安全、保障患者服務(wù)質(zhì)量的標準執(zhí)行，是否落實達標[8]。其中個案追蹤法是指對某患者進行特例確定，將該例患者的此次診療過程作為追蹤檢查的追蹤路徑，將該例患者所經(jīng)過的診療感受作為此次追蹤調(diào)查的主要方向，對該例患者從入院即刻到出院為止所接收的診療服務(wù)進行追蹤調(diào)查，并將追蹤調(diào)查的結(jié)果作為評價該醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全管理等制度的落實情況，以及作為評價該醫(yī)療機構(gòu)綜合實力的主要依據(jù)[9-10]。

分級護理標準的修訂給臨床分級護理工作提供了專業(yè)指引。由于護理工作內(nèi)容涵蓋面廣、比較瑣碎，在檢查過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題反復(fù)出現(xiàn)。然而在采用個案追蹤法的過程中，能夠更加及時的發(fā)現(xiàn)護理過程中出現(xiàn)的不足之處，并通過確定問題及原因分析，對臨床分級護理工作進行整改，給臨床分級護理工作提供了重要的發(fā)展方向，教育指導(dǎo)護士在工作中嚴格執(zhí)行制度及流程的重要性，更有利于不斷提升臨床護理質(zhì)量及效率，將傳統(tǒng)的護理質(zhì)量評價模式進行了科學(xué)轉(zhuǎn)變[11-13]。新的等級醫(yī)院評審標準把追蹤方法學(xué)運用于管理及質(zhì)控中。在臨床護理的過程中應(yīng)用個案追蹤法，使得護理管理工作人員自身的管理理念進行了更新，使其更重視護理過程及護理細節(jié)的管理，提升了護理質(zhì)量管理效果[14]。在應(yīng)用個案追蹤法的過程中，能找出護理人員或管理中的薄弱環(huán)節(jié)，對于缺陷及時糾偏，提高護理人員工作的主動性和積極性，增強質(zhì)量意識、服務(wù)意識、管理意識，有助于護理安全管理的實施[15-16]。通過個案追蹤，更加便于管理者發(fā)現(xiàn)護理過程中的一些細節(jié)問題，有利于科室有針對性的持續(xù)改進工作。

本院從2014年參加第三周期等級醫(yī)院的評審，通過專家培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo)且經(jīng)過2年的護理管理實踐，護理管理者逐漸掌握了追蹤方法并運用于護理管理及質(zhì)量評價中。對患者接受的醫(yī)療護理服務(wù)進行全過程管理，并且實現(xiàn)動態(tài)管理，對追蹤中出現(xiàn)的不足之處及時進行更正處理，利于護理服務(wù)的整體調(diào)整，使護理服務(wù)質(zhì)量實現(xiàn)了持續(xù)改進的目的，對護理品質(zhì)的提高及降低護理服務(wù)過程中的風(fēng)險均有積極意義，從而使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[17]。通過追蹤檢查，對存在問題及時修訂和整改，護理部對各種安全標識進行了及時完善和補充；修訂了輸液卡，制訂了靜脈輸液查對流程；針對患者病情評估不夠準確的情況，對分級護理評估表進行了修訂，取消了以往單一病情評估模式，增加了患者自理能力評估，對患者自理能力評估的準確性提升有著積極的作用。endprint

作為醫(yī)院護理管理水平的集中體現(xiàn)，護理質(zhì)量的重要作用不言而喻，科學(xué)的管理方法可以改善和提高護理質(zhì)量。個案追蹤法在應(yīng)用的過程中能夠幫助管理工作人員選擇確定問題的切入點，從源頭上解決問題，使系統(tǒng)更加完善且患者所體驗到的護理服務(wù)更具有安全性及高效性[18]。作為醫(yī)療服務(wù)治療獲得持續(xù)改進保障的重要因素，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工具的先進性、科學(xué)性就顯得十分重要了，而追蹤法的應(yīng)用能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的不足之處及安全隱患，并通過實踐證明，在未來護理過程中追蹤法的應(yīng)用將會更加的普遍及廣泛[19]。追蹤方法學(xué)更重視患者的感受，通過對其整個診療過程進行追蹤調(diào)查以及評估，密切觀察患者在診療過程中的醫(yī)療需求是否獲得滿足。在與傳統(tǒng)護理評估工具比較的過程中轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的評價模式，避免了傳統(tǒng)評價過程中可能會出現(xiàn)的弊端。在應(yīng)用個案追蹤法的環(huán)節(jié)里，對臨床護理過程中出現(xiàn)的不足之處進行規(guī)范，有效控制問題擴大并促進護理工作人員加強工作責(zé)任心，使護理質(zhì)量顯著提高。同時在應(yīng)用過程中，始終強調(diào)“以人為本”“以患者為中心”，將人文關(guān)懷融入臨床護理過程中，改善了緊張的醫(yī)患關(guān)系，拉近了醫(yī)患之間的距離[20]。另外追蹤法更關(guān)注的是患者的感受，在實際應(yīng)用的過程中，患者及家屬能夠獲得尊重感，有效提升了患者及家屬對護理工作的滿意度，對提升護理工作人員的認可度也有著積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組分級護理各項質(zhì)控指標、護理合格情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在運用個案追蹤法檢查中，通過與患者的交流詢問、現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)，在分級護理的具體措施的落實中存在未按等級護理的要求落實，特別在神經(jīng)科、老年科存在家屬為患者做鼻飼的現(xiàn)象，存在安全隱患；尿道護理使用藥物噴灑之前未實施尿道清潔。這些問題有待于下一步進行追蹤和改進。

綜上所述，個案追蹤法檢查的重點是關(guān)注患者住院期間護理措施的規(guī)范落實和效果評價，通過問題回溯追蹤，提高了護理管理者發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，提升了護理專業(yè)技術(shù)水平，改善護理服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)護理人員的專業(yè)價值。

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（收稿日期：2017-07-14） （本文編輯：董悅）endprint