王成連　藍(lán)小林　葉永強(qiáng)　羅忠兵　曾國(guó)興

【摘要】 目的：探究APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合多器官功能不全（MODS）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)食管癌術(shù)后患者死亡預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：收集預(yù)試驗(yàn)期和2014年7月-2015年12月于本院進(jìn)行食管癌開胸切除手術(shù)的80例患者的臨床資料，按術(shù)后住院期間是否死亡分為死亡組和存活組；兩組患者均于食管癌開胸手術(shù)術(shù)后入住ICU，進(jìn)行MODS評(píng)分，且于入住后第1、3、5天分別進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分；運(yùn)用多變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析MODS評(píng)分分值對(duì)死亡預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，并且分析腫瘤術(shù)后MODS的發(fā)生與APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：食管癌術(shù)后患者APACHEⅡ評(píng)分高低與患者預(yù)后存在相關(guān)性，APACHEⅡ評(píng)分分值越高，腫瘤術(shù)后患者的病情越重；并且，隨著MODS評(píng)分增加，患者病死率增加；但是，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率的準(zhǔn)確性受MODS的影響較大，使得低分區(qū)預(yù)測(cè)值顯著高于實(shí)際值，高峰期預(yù)測(cè)值顯著低于實(shí)際值；多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析提示食管癌術(shù)后患者的預(yù)后指數(shù)為：PI=1.679×并發(fā)MODS+0.854×APACHEⅡ評(píng)分+1.079×MODS評(píng)分。結(jié)論：應(yīng)用APACHEⅡ及MODS評(píng)分綜合評(píng)估系統(tǒng)對(duì)腫瘤手術(shù)后患者的預(yù)后評(píng)估，可以使腫瘤手術(shù)后患者的預(yù)后評(píng)估更加具有可靠性和準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 APACHEⅡ評(píng)分； MODS評(píng)分； 食管癌術(shù)后； 病死率； 多因素COX回歸

Correlation between APACHEⅡ and MODS Score and Prognosis of Patients after Tumor Resection/WANG Chenglian，LAN Xiaolin，Ye Yongqiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：057-060

【Abstract】 Objective：To explore the prognostic value of APACHE Ⅱ scoring system combined with MODS scoring system in the prognosis of esophageal cancer patients after operation.Method：Clinical data of 80 patients who underwent preoperative trial from July 2014 to December 2015 for esophagectomy of thoracotomy in our hospital，according to postoperative death during hospitalization they were divided into death group and survival group.Patients of two groups were in thoracic esophageal cancer after surgery in ICU，MODS score on the first，third，fifth day APACHE score were given.Using multivariate COX proportional hazard model analyzed the value of MODS score in predicting the prognosis of death，the correlation of MODS and APACHE score and MODS score after tumor resection were analyzed.Result：The postoperative esophageal cancer patients APACHEⅡ score correlated with prognosis，APACHEⅡ score was higher，postoperative tumor patients with more serious illness.With the increase of MODS score，mortality increased.However，the accuracy of APACHEⅡ score in predicting mortality was seriously affected by MODS，the low partition prediction value was significantly higher than the actual value and predictive value of the peak was significantly lower than the actual value.COX multivariate analysis suggested that postoperative esophageal cancer prognosis index was PI=1.679×MODS+0.854×APACHEⅡ score+1.079×MODS score.Conclusion：The application of APACHE Ⅱ and MODS scoring system to evaluate the prognosis of patients after tumor operation can make the prognosis evaluation more reliable and accurate.

【Key words】 APACHE Ⅱ score； MODS score； Postoperative esophageal cancer； Fatality rate； Multivariate COX regressionendprint

First-authors address：Ganzhou Tumor Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.014

食管癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升。外科手術(shù)是食管癌早期根治性治療的首先方案，然而其手術(shù)范圍廣、難度高、時(shí)間長(zhǎng)，因此術(shù)后易發(fā)多種并發(fā)癥[1-2]。因此，對(duì)食管癌術(shù)后患者死亡預(yù)后的評(píng)估預(yù)測(cè)是進(jìn)行術(shù)后早期治療、降低病死率的有效手段之一。APACHEⅡ及多器官功能不全（MODS）評(píng)分系統(tǒng)均是目前被廣泛運(yùn)用于對(duì)危重疾病患者死亡預(yù)后預(yù)測(cè)的常見方法，其操作簡(jiǎn)便、運(yùn)行成本極低，且受過?？婆嘤?xùn)的醫(yī)師均可掌握APACHEⅡ及MODS評(píng)分方法[3-4]。并且，在有支持臟器功能檢查或檢測(cè)的一般醫(yī)院均能夠開展此項(xiàng)疾病評(píng)估技術(shù)。此外，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)還是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的ICU危重病評(píng)分方法，可信度高，因此該評(píng)分系統(tǒng)的可操作性強(qiáng)、容易普及，具有廣泛應(yīng)用前景[5]。目前，大多數(shù)研究報(bào)道聚焦于APACHEⅡ及MODS評(píng)分系統(tǒng)用于多器官功能障礙、危重患者的評(píng)分研究[6-8]，而針對(duì)腫瘤手術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估的尚未見報(bào)道。因此，本研究以食管癌開胸切除手術(shù)術(shù)后的80例患者為研究對(duì)象，探索APACHEⅡ評(píng)分結(jié)合MODS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)食管癌術(shù)后患者死亡預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集預(yù)試驗(yàn)期和2014年7月-2015年12月于本院進(jìn)行食管癌開胸切除手術(shù)80例患者的臨床資料，按術(shù)后住院期間是否死亡分為死亡組和存活組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者于術(shù)前均進(jìn)行鋇餐及胸腹部CT加強(qiáng)掃描，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，未見胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）所有患者均自愿接受開放式食管癌切除手術(shù)；（3）所有患者均符合ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、肺功能正常；（4）無糖尿病史，無嚴(yán)重心腦血管疾病及其他現(xiàn)患疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多處轉(zhuǎn)移著；（2）有嚴(yán)重心肺功能障礙而無法耐受開胸手術(shù)者；（3）術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)即死亡者。撤出標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者要求終止參與研究；（2）因病情需要而轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療者；（3）因病情加重而無法繼續(xù)參與研究者。80例患者，年齡42～75歲，平均（55.0±8.5）歲，其中11例患者于術(shù)后出現(xiàn)死亡，其余69例患者均康復(fù)出院。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者及其家屬均簽署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后處理 所有患者均接受全麻下開放式食管癌切除手術(shù)，術(shù)后均按照胸外科全麻術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。具體護(hù)理流程如下[9]：術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵；術(shù)后第2天協(xié)助咳嗽咳痰，保持呼吸通暢；術(shù)后第3天予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，視患者基本情況予以適當(dāng)翻身及下床活動(dòng)；術(shù)后第4天撤去鎮(zhèn)痛泵，視自主排尿功能恢復(fù)情況予以撤除尿管；術(shù)后第6天可復(fù)查鋇餐檢查；術(shù)后第8天可恢復(fù)流質(zhì)飲食。

1.2.2 APACHEⅡ評(píng)分 兩組患者均于食管癌開胸手術(shù)術(shù)后入住ICU，于入住后第1、3、5天分別進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分[10]，具體如下：分別于各個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者的體溫、血壓、心率、呼吸頻率、吸氧濃度、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?dú)鈖H值、動(dòng)脈氧分壓和GCS評(píng)分信息，同時(shí)結(jié)合患者年齡及既往史情況，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分規(guī)則計(jì)算分值。計(jì)算公式如下：Ln（預(yù)計(jì)病死率/1-預(yù)計(jì)病死率）=-3.15+（APACHEⅡ評(píng)分×0.146）+疾病分類分值+S×0.603；疾病分類分?jǐn)?shù)中：心臟系統(tǒng)疾病1分，呼吸系統(tǒng)疾病2分，代謝系統(tǒng)疾病3分，消化系統(tǒng)疾病4分；S為是否接受急診手術(shù)，是為1，否為0[11]。

1.2.3 MODS評(píng)分 MODS評(píng)分系統(tǒng)是Marshall等于1995年提出并建立的，由六大器官系統(tǒng)功能評(píng)估組成的評(píng)分體系，通常用于評(píng)估臟器損傷嚴(yán)重程度。該評(píng)分體系總分24分，共6個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)評(píng)分在0～4分，0分代表功能基本正常，4分代表器官功能衰竭。

1.3 觀察指標(biāo) 具體評(píng)估指標(biāo)如下，（1）術(shù)后ICU住院期間死亡率：即術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU住院期間發(fā)生死亡的患者占總納入人數(shù)的比例；（2）住院總費(fèi)用；（3）住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或者百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)；此外，運(yùn)用多變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析MODS評(píng)分分值對(duì)預(yù)后的影響，并且分析腫瘤術(shù)后MODS的發(fā)生與APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評(píng)分與MODS評(píng)分情況比較 對(duì)納入研究的80例食管癌術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，住院期間發(fā)生死亡的患者共11例。分別對(duì)80例患者于入住ICU后第1、3、5天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，結(jié)果提示死亡組患者評(píng)分顯著高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行MODS評(píng)分，死亡組評(píng)分明顯高于存活組（t=6.914，P<0.01）。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分與疾病預(yù)后關(guān)系 根據(jù)術(shù)后患者是否并發(fā)MODS進(jìn)行分組，分為無MODS組和MODS組，分別比較兩組以及不分組情況下APACHEⅡ評(píng)分對(duì)于死亡預(yù)后的準(zhǔn)確程度。結(jié)果提示，80例患者中，15例于術(shù)后出現(xiàn)MODS癥狀；APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)80例患者中病死率為16.25%，實(shí)際病死率為13.75%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；無MODS組中，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率為12.31%，實(shí)際病死率為3.08%，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；MODS組中，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率為33.33%，實(shí)際病死率為60.00%，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。可見，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率的準(zhǔn)確性受MODS的影響較大，使得低分區(qū)預(yù)測(cè)值顯著高于實(shí)際值，高峰期預(yù)測(cè)值顯著低于實(shí)際值。見表2。endprint

2.3 預(yù)后因素COX模型多變量分析 采用多變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)食管癌術(shù)后預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，具體研究變量賦值。對(duì)可能影響預(yù)后因素的5個(gè)變量進(jìn)行了單變量COX回歸分析，結(jié)果提示并發(fā)MODS、APACHEⅡ評(píng)分分值以及MODS評(píng)分分值這3個(gè)變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。而后對(duì)單變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)自變量進(jìn)行多變量COX回歸分析

3 討論

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由Knaus等[12]于1985年首次提出，是目前被廣泛運(yùn)用于多種危重疾病預(yù)測(cè)評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)由年齡、急性生理指標(biāo)和慢性健康狀況三部分組成，通過對(duì)12個(gè)臨床常用指標(biāo)的檢測(cè)來反應(yīng)患者急性生理變化，從而對(duì)患者疾病預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估[13-14]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后預(yù)測(cè)有一定的參考價(jià)值，隨著評(píng)分結(jié)果的增高，腫瘤患者病死率也逐漸升高。因此，APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)估腫瘤患者病情及預(yù)后的指標(biāo)之一[15]。然而，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)也存在一定的局限性，其在低分范圍和高分范圍對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況差異較大；通常，APACHEⅡ評(píng)分在低分區(qū)的預(yù)測(cè)值顯著高于實(shí)際值，而高分區(qū)則低于實(shí)際值[16-18]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象可能的原因是，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)一般以單病種死亡率為參照，而對(duì)于合并MODS的患者則有所不足。MODS是一種多器官功能衰竭綜合征，當(dāng)合并該病癥時(shí)，以單一的評(píng)分體系進(jìn)行預(yù)后評(píng)估則存在局限性[19-20]。因此，宜采取多種評(píng)分方式進(jìn)行評(píng)估。

本研究以食管癌開胸手術(shù)切除術(shù)后的80例患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)食管癌術(shù)后患者APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分高低與患者預(yù)后存在相關(guān)性，兩者評(píng)分分值越高，腫瘤術(shù)后患者的病情越重。因此，運(yùn)用多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型推算出預(yù)后指數(shù)為：PI=1.679×并發(fā)MODS+0.854×APACHEII評(píng)分+1.079×MODS評(píng)分?？梢?，通過APACHEⅡ及MODS評(píng)分與腫瘤術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)性研究，APACHEⅡ引入MODS評(píng)分體系是評(píng)估腫瘤術(shù)后患者預(yù)后的一項(xiàng)較理想的指標(biāo)，具準(zhǔn)確性和可靠性，能較準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤術(shù)后患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-15） （本文編輯：程旭然）endprint