隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展,癡呆的患病率也急劇增加。而目前癡呆治療效果仍欠佳,早期識(shí)別老年癡呆病人,及早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)可獲得更大收益,于是專家提出了輕度認(rèn)知功能障礙(MCI) 的概念。MCI是介于正常認(rèn)知與癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)[1- 2], 是近年來(lái)神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn),對(duì)MCI病人早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)是改善 MCI 和延緩癡呆類疾病發(fā)展的關(guān)鍵所在。

認(rèn)知篩查量表對(duì) MCI 病人的篩查及診斷具有重要意義,其中簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 (mini- mental status examination,MMSE) 應(yīng)用最廣泛,多項(xiàng)研究證實(shí)它對(duì)某些癡呆亞型的相對(duì)靈敏度較高[3- 4], 但是 MMSE評(píng)估輕度認(rèn)知功能下降病人的靈敏度很低[5],并且MMSE 的準(zhǔn)確性受年齡和受教育年限的影響很大,當(dāng)受試者年齡增大或文化程度明顯增高或減少時(shí),MMSE 的靈敏度也會(huì)隨之降低[6]。Addenbrooke 改良認(rèn)知評(píng)估量表(Addenbrooke cognitive examination- revised,ACE- R) 在 MCI 及癡呆的篩查中起重要作用,尤其適用于高文化程度病人。本研究探討ACE- R對(duì)老年人群認(rèn)知障礙的診斷效力,以期為臨床診斷認(rèn)知障礙疾病起指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年9月至2016年7月來(lái)我院就診的年齡≥60歲的269例老年人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)本人同意參與研究;(3)可以完成相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)量表;(4)有初中及以上的文化水平(受教育年限≥6年)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)最近1個(gè)月內(nèi)有急性疾病發(fā)作者;(2)有明確精神疾病病史者;(3)病人本人或家屬拒絕參加本研究。由專門的神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)評(píng)分將研究對(duì)象分為認(rèn)知功能正常的對(duì)照組(NC組),輕度認(rèn)知障礙組(MCI組)以及癡呆組,MCI組均為遺忘型MCI,癡呆組包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)、額顳葉癡呆(FTD)及帕金森病癡呆(PDD)。MCI的診斷符合Peterson等[7]制訂的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),各類型癡呆的診斷符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM- Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NC組139例,其中男89例,女50例,年齡60～86歲,平均(71.35±9.58)歲,平均受教育年限(10.61±1.91)年;MCI組63例,其中男41例,女22例,年齡61～89歲,平均(77.14±8.35)歲,平均受教育年限(10.71±1.87)年;癡呆組67例,其中男42例,女25例,年齡65～88歲,平均(80.19±6.38)歲,平均受教育年限(10.54±2.18)年。3組病人年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),性別及受教育年限方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià) 由受過(guò)專門訓(xùn)練的神經(jīng)科醫(yī)師收集神經(jīng)心理學(xué)量表資料,并對(duì)所有研究對(duì)象的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。所用的量表包括Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE- R)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(minimental state examination,MMSE)。ACE- R總分為 100 分, 其中包括注意和定向(18分)、記憶力(26分)、語(yǔ)言流利性(14分)、語(yǔ)言(26分)和視空間(16分)。目前常用的認(rèn)知功能損害篩查界值是≦83分[8]。MMSE總分為30分,根據(jù)教育程度在下列臨界值以上為認(rèn)知功能損害篩查界值,文盲組為17分,小學(xué)組 為20分,中學(xué)組為22分,大學(xué)及以上組為23分。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)心理評(píng)定量表結(jié)果比較 3組間 MMSE、ACE- R總分、各子項(xiàng)比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 3組神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)分比較(,分)

注:與NC組比較,**P<0.01,與MCI組比較,△△P<0.01

2.2 ACE- R診斷MCI、癡呆及認(rèn)知功能障礙的敏感性與特異性 利用ROC 曲線分析可得出各界值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度,根據(jù)Youden指數(shù)最高原則, ACE- R量表以75/76分作為分界值時(shí),篩查MCI能力最好,靈敏度達(dá)93.5%,特異度達(dá)到65.1%;ACE- R量表以65/66分作為分界值時(shí),篩查癡呆能力最好,靈敏度達(dá)98.6%,特異度達(dá)到98.3%。ACE- R量表以72/73分作為分界值時(shí),篩查認(rèn)知功能障礙能力最好,靈敏度達(dá)95%,特異度達(dá)到81%。見表2。

表2 ACE- R診斷MCI、癡呆及CI的ROC曲線的AUC比較

2.3 ACE- R與MMSE相關(guān)分析 ACE- R總分與MMSE評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.926,P<0.01),ACE- R各子項(xiàng)目注意和定向力、記憶力、語(yǔ)言流利性、語(yǔ)言、視空間與MMSE評(píng)分亦呈顯著正相關(guān)(r=0.959,0.799,0.704,0.812,0.767,P均<0.01)。

2.4 ACE- R的影響因素分析 在人口學(xué)特征中,采用多元逐步線性回歸分析各因素對(duì) ACE- R分值的影響,其中教育年限因素未進(jìn)入方程,性別、年齡兩因素進(jìn)入方程。見表3。

表3 ACE- R影響因素分析

3 討論

認(rèn)知功能障礙類疾病嚴(yán)重危害人類健康,據(jù)世界阿爾茨海默病2015年報(bào)告,2015年全球新診斷癡呆病人約有990萬(wàn)例。2013年的數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)MCI老年人群近3700萬(wàn),并隨年齡不斷上升[9]?，F(xiàn)有癡呆藥物的治療僅能延緩疾病進(jìn)展,因此早期診斷及干預(yù)可顯著改善病人的預(yù)后,對(duì)癡呆病人的MCI階段進(jìn)行早期識(shí)別尤為重要。神經(jīng)心理學(xué)量表在認(rèn)知障礙的篩查及診斷中具有重要地位,臨床常用的MMSE涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域少,對(duì)記憶的評(píng)估過(guò)于簡(jiǎn)單,而且還缺乏完整認(rèn)知層面的評(píng)估,同時(shí)存在明顯的天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)[10]。O’Bryant等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MMSE的截?cái)嘀祵?duì)高學(xué)歷的MCI病人完全不適用,因此尋找一個(gè)敏感性高、準(zhǔn)確性高的評(píng)估量表對(duì)臨床工作至關(guān)重要。

江蘇省老年醫(yī)院就診人群以省級(jí)機(jī)關(guān)工作人員為主,病人文化程度相對(duì)較高,臨床工作中發(fā)現(xiàn)用MMSE篩查MCI及癡呆病人容易漏診,臨床上需要一個(gè)適用于高學(xué)歷病人的神經(jīng)心理學(xué)檢查量表。

本研究結(jié)果顯示,NC組、MCI組及癡呆組3組間ACE- R總分,各子項(xiàng)目評(píng)分均有顯著差異,提示ACE- R對(duì)認(rèn)知功能障礙不同階段具有較好的區(qū)分能力。應(yīng)用ROC曲線分析得出,ACE- R量表以75/76分作為分界值時(shí),篩查MCI能力最好,靈敏度達(dá)93.5%,特異度達(dá)到65.1%;以65/66分作為分界值時(shí),篩查癡呆能力最好,靈敏度高達(dá)98.6%,特異度達(dá)到98.3%；以72/73分作為分界值時(shí),篩查認(rèn)知功能障礙能力最好,靈敏度高達(dá)95%,特異度達(dá)到81%。由以上結(jié)果可得出，ACE- R量表對(duì)認(rèn)知功能障礙類疾病具有較高的敏感度及特異性。很多學(xué)者研究中,對(duì)于癡呆診斷ACE- R截?cái)嘀荡嬖诤艽蟛町怺12- 15],可能與測(cè)試方法和收集資料的方法不同有關(guān)。本研究所得出截?cái)嘀迪鄬?duì)偏低,可能與本研究中受試者年齡相對(duì)偏大有關(guān),其中≥80歲病人有92人,占總研究對(duì)象的34.2%。對(duì)于臨床診斷來(lái)說(shuō),希望得到盡可能高的靈敏度,較高的靈敏度不僅能提高M(jìn)CI的檢出率,同時(shí)還可以早期幫助診斷出各種癡呆亞型。

ACE- R得分與MMSE具有明顯正相關(guān)性。ACE- R量表吸取了MMSE量表的優(yōu)點(diǎn),對(duì)記憶、語(yǔ)言等多方面進(jìn)行了延伸,同時(shí)對(duì)病人非記憶功能的評(píng)估具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]。

本研究中ACE- R得分與年齡及性別相關(guān),說(shuō)明認(rèn)知功能評(píng)分受性別及年齡影響,與文化程度無(wú)明顯相關(guān)性。本研究選取研究對(duì)象均為初中及以上文化水平,文化程度相對(duì)較高,結(jié)果顯示初中及以上文化水平病人認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究認(rèn)為認(rèn)知功能評(píng)分與文化程度呈正相關(guān),但初中及以上組無(wú)顯著差異[17]。年齡與ACE- R得分呈顯著負(fù)相關(guān),年齡越大,ACE- R得分越低,關(guān)于性別對(duì)認(rèn)知功能評(píng)分的影響,研究結(jié)論不一,總體認(rèn)為性別影響程度不如教育程度及年齡明顯。

綜上所述,ACE- R量表包括注意和定向、記憶力、語(yǔ)言流利性、語(yǔ)言和視空間五個(gè)方面,是比較全面的認(rèn)知功能評(píng)估量表;它與MMSE量表評(píng)分具有明顯正相關(guān)性,且彌補(bǔ)了MMSE的不足;ACE- R量表篩查MCI及癡呆敏感性均較高,適合用來(lái)篩查早期認(rèn)知功能障礙,尤其適合于高文化程度病人,值得臨床推廣。ACE- R量表受年齡影響較大,是否需要制定不同年齡階段ACE- R截?cái)嘀抵档门R床進(jìn)一步探討。

[1] 王魯寧.老年人輕度認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(4):251- 253.

[2] Boripuntakul S, Lord SR, Brodie MA, et al. Spatial variability during gait initiation while dual tasking is increased in individuals with mild cognitive impairment[J]. J Nutr Health Aging,2014, 18 (3):307- 312.

[3] Harvan JR, Cotter V. An evaluation of dementia screening in the primary care setting[J]. J Am Acad Nurse Pract,2006,18(8): 351- 360.

[4] Mungas D, Marshall SC, Weldon M,et al. Age and education correction of Mini- Mental State Examination for English and Spanish- speaking elderly[J].Neurology,1996,46 (3):700- 706.

[5] Nys GM, van Zandvoort MJ, de Kort PL, et al.Restrictions of the Mini- Mental State Examination in acute stroke[J].Arch Clin Neuropsychol,2005,20(5): 623- 629.

[6] Ostrosky- Solis F, Lopez- Arango G, Ardila A. Sensitivity and specificity of the Mini- Mental State Examination in a Spanish- speaking population[J]. Appl Neuropsychol, 2000,7(1): 25- 31.

[7] Petersen RC, Smith GE, Wafing SC, et al. Mild cognitive impairment. Clinical characterization and outcome [J]. Arch Neural, 1999, 56(3): 303- 308.

[8] Reyes MA, Perez- Lloret S, Roldan Gerschcovich E,et al. Addenbrooke’s Cognitive Examination validation in Parkinson’s disease[J].Eur J Neurol, 2009, 16(1):142- 147.

[9] Chan KY, Wang W, Wu JJ, et al. Epidemiology of Alzheimer’s disease and other forms of dementia in China, 1990- 2010: a systematic review and analysis [J]. Lancet, 2013, 381(9882): 2016- 2023.

[10] 孫云闖,秦斌. MoCA和MMSE 在輕度認(rèn)知障礙中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志, 2010, 17(2): 138- 140.

[11] O’Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE,et al. Detecting dementia with the mini- mental state examination in highly educated individuals[J]. Arch Neurol,2008,65(7): 963- 967.

[12] Larner AJ. An audit of the Addenbrooke’s cognitive examination(ACE) in clinical practice[J].Int J Geriatr Psychiatry,2005,20 (6):593- 594.

[13] Wong L,Chan C,Leung J,et al. A validation study of the Chinese- Cantonese Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised (C- ACER) [J].Neuropsychiatr Dis Treat,2013,9:731- 737.

[14] Mioshi E,Dawson K, Mitchell J, et al.The Addenbrooke’s cognitive examination revised (ACE- R): a brief cognitive test battery for dementia screening[J].Int J Geriatr Psychiatry,2006,21(11): 1078- 1085.

[15] McColgan P, Evans JR, Breen DP, et al. Addenbrooke’s cognitive examination- revised for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease[J].Mov Disord, 2012, 27 (9):1173- 1177.

[16] Raimondi C, Gleichgerrcht E, Richly P, et al. The Spanish version of the Addenbrooke’s cognitive examination- revised (ACE- R) in subcortical ischemic vascular dementia[J].J Neurol Sci, 2012, 322 (1/2):228- 231.

[17] 張振馨, 洪霞, 李輝, 等. 北京城鄉(xiāng)55 歲或以上居民簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查測(cè)試結(jié)果的分布特征[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1999,32(3):149- 153.