心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段, 病情復(fù)雜, 預(yù)后不良, 成為世界范圍重要健康問題。我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查報(bào)告顯示, 心力衰竭住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40 %, 預(yù)后兇險(xiǎn)。生物標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用是心衰領(lǐng)域具有里程碑意義的重大進(jìn)展。ACC年會(huì)最新報(bào)道顯示, 除氨基末端B型鈉尿肽原(NT- proBNP)外,腎上腺髓質(zhì)中段肽(MR- proADM)在心力衰竭診斷與預(yù)后判斷中起到更重要的作用。MR- proADM可預(yù)測(cè)死亡率, 且較腦鈉肽、結(jié)構(gòu)性心臟病的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和收縮功能更具有預(yù)測(cè)性[1]。本文主要探究MR- proADM對(duì)老年慢性心力衰竭(CHF)的病情評(píng)估及預(yù)后的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取330例紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的CHF門診及住院病人，將其分為A組：NYHA Ⅱ級(jí) 120 例；B組：NYHA Ⅲ級(jí) 120例；C組：NYHA Ⅳ級(jí) 90例。其中擴(kuò)張型心肌病13例，心臟瓣膜病12例，肥厚性心肌病3例，先天性心臟病2例，其余為冠心病病人。所有病人年齡60～80歲，平均(69.0±11.3)歲，其中男181例，女149例。病人均排除急性心肌梗死、腎功能不全及腎上腺疾病、腦血管意外、急慢性肺功能不全、肝硬化、免疫性疾病、惡性腫瘤、服用類固醇激素者等。同期選擇健康體檢者90例作為對(duì)照組。

1.2 方法和儀器

1.2.1 數(shù)據(jù)收集:對(duì)照組體檢時(shí)、CHF病人入院后24 h內(nèi)采集清晨空腹外周靜脈血,采用熒光免疫吸附法檢測(cè)指標(biāo)(Abbott公司,AxSYM全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定NT- proBNP,采用美國BioTek公司的elx800酶標(biāo)讀板儀測(cè)定 MR- proADM)。收集所有研究對(duì)象的臨床數(shù)據(jù),包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖,并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。所有研究對(duì)象均于入組后24 h內(nèi)在心臟彩色超聲室,由固定專業(yè)醫(yī)師采用PHILIPU- HDⅡ彩色多普勒超聲檢查,測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.2.2 抗心衰治療:對(duì)CHF病人在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上,進(jìn)行抗心衰治療:(1)心功能Ⅱ級(jí),ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、β- 受體阻制劑、用或不用洋地黃類;(2)心功能Ⅲ級(jí),ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、β- 受體阻制劑、洋地黃類;(3)心功能Ⅳ級(jí),慎用β- 受體阻滯劑、用ACE- Ⅰ類(或ARB類)、利尿劑、洋地黃類、醛固酮受體拮抗劑,必要時(shí)加非洋地黃類強(qiáng)心劑及減輕心臟負(fù)荷藥物。治療7 d后再次測(cè)定血漿MR- proADM濃度和心功能。

1.2.3 隨訪：所有心衰病人均隨訪6個(gè)月,記錄第3個(gè)月、第6個(gè)月期間因心衰再次入院及死亡者,以心衰再入院或全因死亡為終點(diǎn),分為事件組和非事件組,比較2組治療后NT- proBNP和MR- proADM的差異。

2 結(jié)果

2.1 各組的一般情況 各組間年齡、性別組成、血糖、血脂水平及BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 CHF病人MR- proADM、NT- proBNP水平情況 CHF病人的MR- proADM、NT- proBNP水平隨著心衰病情加重而升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別MR-proADM(pmol/L)NT-proBNP(ng/ml)A組641.55±106.34450.15±73.43B組684.46±101.33**2038.73±375.29**C組737.81±479.37**△△5024.81±652.89**△△

注：與A組比較，**P<0.01；與B組比較，△△P<0.01

2.3 MR- proADM對(duì)CHF再入院及死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值 隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)事件組109例(死亡4例),非事件組221例,事件組的MR- proADM, NT- proBNP均高于非事件組,而LVEF水平低于非事件組,差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。多元逐步COX回歸分析顯示MR- proADM(HR=1.7,95%CI: 1.39～2.31,P<0.001),NT- proBNP (HR=1.57,95%CI: 1.31～2.22,P=0.002),LVEF值(HR=0.97,95%CI:0.95～0.99,P=0.008),為心衰再入院及死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表3 事件組與非事件組的MR- proADM、NT- proBNP、LVEF水平比較

注：與非事件組比較，**P<0.01

3 討論

國外有報(bào)道認(rèn)為MR- proADM作為一種新型心力衰竭的生物標(biāo)志物,與B型利鈉肽(BNP)相比,預(yù)測(cè)急性心力衰竭(AHF)病人的90 d死亡率有較好的準(zhǔn)確度[2],對(duì)伴有呼吸困難的失代償性心力衰竭(ADHF)病人診斷及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[3];這給心力衰竭的診斷及預(yù)后評(píng)估帶來一種新的理念,MR- proADM可能是一種比BNP更好的心衰預(yù)測(cè)因子,但其作為生物標(biāo)記物的價(jià)值尚未獲得一致認(rèn)同[4]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)素(ADM)和MR- proADM對(duì)心力衰竭的診斷與預(yù)后評(píng)估具有重要的價(jià)值[5- 6]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著心衰病情加重MR- proADM水平升高,與心衰病人的NT- proBNP水平及NYHA分級(jí)呈顯著正相關(guān),可用于慢性心衰的危險(xiǎn)分層;對(duì)CHF病人追蹤隨訪6個(gè)月,以心衰再入院或全因死亡為終點(diǎn)事件,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)事件組的MR- proADM、NT- proBNP水平均高于非事件組,而LVEF水平低于非事件組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元逐步COX回歸分析顯示,MR- proADM、 NT- proBNP、LVEF是CHF病人的心衰再入院及死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這與國外研究結(jié)果類似,MR- proADM可用于CHF病人的預(yù)后評(píng)估[7]。

MR- proADM作為一種新型的反映血管狀態(tài)的生物標(biāo)志物,與NT- proBNP聯(lián)合能更好地預(yù)測(cè)死亡, 可以幫助區(qū)分那些需要強(qiáng)化治療的極高危CHF病人,從而利于對(duì)CHF病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層,對(duì)高危病人給予強(qiáng)化治療,以降低CHF病人的病死率,具有十分明顯的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

[1] Pousset F, Masson F, Chavirovskaia O, et al. Plasma adrenomedullin, a new independent predictor of prognosis in patients with chronic heart failure [J]. Eur J Heart Fail, 2000, 21(12): 1009- 1114.

[2] Maisel A, Mueller C, Nowak RM, et al. Midregion prohormone adrenomedullin and prognosis in patients presenting with acute dyspnea Results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 58(10):1057- 1067.

[3] Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, et al. Mid- regional pro- atrial natriuretic peptide and pro- adrenomedullin testing for the diagnostic and prognoetic evaluation of patients with acute dyspnoeae[J]. Eur Heart J, 2012,33(17): 2197- 2205.

[4] Peacock WF. Novel biomarkers in acute heart failure: MR- pro- adrenomedullin[J]. Clin Chem Lab Med, 2014,52(10): 1433- 1435.

[5] Alehagen U, Dahlstrom U, Rehfeld JF, et al. Pro- A- type natriuretic peptide, proadrenomedullin, and N- terminal Pro- B- type natriuretic peptide used in a multimarker strategy in primary health care in risk assessment of patients with symptoms of heart failure[J]. Cardiac Failure, 2013, 19(1):31- 39.

[6] Gaggin HK, Januzzi JL Jr. Biomarkers and diagnostics in heart failure[J]. Biochim Biophys Acta, 2013, 1832(12):2442- 2450.

[7] Von Haehling S, Filippatos GS, Papassotiriou J, et al. Mid- regional pro- adrenomedullin as a novel predictor of mortality in patients with chronic heart failure[J]. Eur J Heart Fail, 2010, 12 (5):484- 491.