劉 靜，陸德銘

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院， 上海 200041； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

乳巖屬于中醫(yī)外科四大絕癥之一，中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可上溯《靈樞》，葛洪《肘后備急方》將之命名為“石癰”，并描述其局部癥狀[1]。明清之際中醫(yī)外科發(fā)展到全盛時(shí)期，名家輩出[2]，這一時(shí)期中醫(yī)外科已廣泛采用“乳巖”這一病名。尤其是陳實(shí)功的《外科正宗》總結(jié)前說、發(fā)揮己見，對(duì)乳巖發(fā)生、過程、病因病機(jī)、治則、內(nèi)外治法、方藥和預(yù)后已有較全面的認(rèn)識(shí)，基本奠定了中醫(yī)外科對(duì)該病認(rèn)識(shí)的框架?，F(xiàn)代中醫(yī)治療乳腺癌基本參考治療乳巖的理論，現(xiàn)就明清時(shí)期中醫(yī)外科對(duì)乳巖的認(rèn)識(shí)作一淺析。

1 對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)

明代中醫(yī)外科醫(yī)家認(rèn)為，乳巖初起為乳內(nèi)結(jié)核，經(jīng)年不消，不癢不痛或按之微痛，可伴有發(fā)熱、胃納不佳等癥狀，病久則堅(jiān)硬如石，時(shí)常作痛，潰后深者如巖。汪機(jī)《外科理例》、薛己的《外科發(fā)揮》《外科心法》《外科樞要》及其校注的由陳自明所著《婦人大全良方》中皆有類似描述。其后王肯堂、申斗垣、陳實(shí)功諸醫(yī)家皆承汪機(jī)、薛己。如申斗垣《外科啟玄》中列有乳癥十款，其中“乳結(jié)堅(jiān)硬如石，數(shù)月不潰，時(shí)常作痛，名曰乳巖”。陳實(shí)功作了系統(tǒng)總結(jié)，認(rèn)為乳巖“初如豆大，漸若圍棋子，半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖，凸者若泛蓮，疼痛如心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救”，這些描述甚合疾病的自然史。

至清代對(duì)乳巖癥狀的認(rèn)識(shí)無更多發(fā)揮?！锻饪拼蟪伞贰夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》與《外科正宗》一脈相承[3]，《瘍科心得集》《瘍醫(yī)大全》與薛己、陳實(shí)功的認(rèn)識(shí)并無不同，《洞天奧旨》繼承了《外科啟玄》的乳癥十款。值得一提的是《瘍科心得集》將乳癖、乳痰、乳巖進(jìn)行類證鑒別，補(bǔ)前人所未逮。

2 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 情志內(nèi)傷是乳巖的主要病因

婦女以血為本、以氣為用，故常罹患情志疾病。情志內(nèi)傷首見氣機(jī)失調(diào)，常表現(xiàn)為肝氣郁積，進(jìn)則引起臟腑內(nèi)傷而成積。如《靈樞·百病始生》所言：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”明清醫(yī)家繼承前說，非常明確地提出乳巖與情志密切相關(guān)，認(rèn)為乳巖由情志不暢、氣血虛弱所致。如《外科理例》認(rèn)為，乳巖“乃七情所傷，肝經(jīng)氣血枯槁之證”?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志，致經(jīng)絡(luò)疲憊，聚結(jié)成核。”《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》采納朱丹溪、薛己等醫(yī)家的觀點(diǎn)，《瘍醫(yī)大全》匯集陳實(shí)功、馮魯瞻、胡公弼等多家言論，其論點(diǎn)皆不離肝脾。

2.2 乳巖病機(jī)為女損肝脾，男損肝腎

明清外科醫(yī)家認(rèn)為男女皆可患乳巖，將男性乳巖命名為“乳癤”，并認(rèn)為男性的病機(jī)有別于女性。《外科樞要》提出“男子房勞恚怒，傷于肝腎。婦人胎產(chǎn)憂郁損于肝脾?！标悓?shí)功作了進(jìn)一步闡釋，認(rèn)為女損肝胃、男損肝腎，男性多由怒火房欲過度以致肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛。

2.3 對(duì)乳巖陰陽屬性的認(rèn)識(shí)

陳士鐸和王維德均崇尚以陰陽辨證外科疾病的思想[4]，《洞天奧旨》認(rèn)為乳癥“大抵皆陽癥也”，而《外科證治全生集》將乳巖歸于陰證門，認(rèn)為乳巖是哀哭憂愁、患難驚恐所致“陰寒結(jié)痰”而成。王維德的觀點(diǎn)并未得到大部分醫(yī)家的認(rèn)同，如馬培之評(píng)論《外科證治全生集》時(shí)就認(rèn)為乳巖為心肝二經(jīng)氣火郁結(jié)，非陰寒結(jié)痰所致。

3 對(duì)治則治法的認(rèn)識(shí)

3.1 乳巖內(nèi)治以疏肝扶正為主流

基于對(duì)乳巖病機(jī)的認(rèn)識(shí)，明清外科醫(yī)家在治療上主張疏肝扶正。陳實(shí)功傳承“補(bǔ)(養(yǎng))氣血、解郁結(jié)”的思想，治療乳巖以清肝解郁、扶養(yǎng)氣血為主。女子乳巖從肝脾論治，早期以清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯再加清心靜養(yǎng)；男子乳癤從脾腎論治，以八珍湯加山梔、丹皮，口干作渴以加減八味丸，腎氣虛以腎氣丸，已潰作膿以十全大補(bǔ)湯?！锻饪拼蟪伞贰锻饪菩姆ㄒE》皆宗其法，初期以神效栝樓散、清肝解郁湯；瘡勢已成時(shí)重視保護(hù)胃氣，強(qiáng)調(diào)不可過用攻伐，以香貝養(yǎng)榮湯、歸脾湯、逍遙散等?！动兛菩牡眉酚眉游跺羞b散、歸脾湯、益氣養(yǎng)營湯等疏肝健脾，亦未出《外科正宗》窠臼?！抖刺鞀W旨》則以補(bǔ)益氣血扶正為首務(wù)，不用疏肝解郁之法，列化巖湯治療乳巖。

王維德治療乳巖初起用犀黃丸，腫塊日漸腫大、皮色變異則難以挽回，勉以陽和湯、犀黃丸等內(nèi)服，其實(shí)質(zhì)也是扶正與散結(jié)相結(jié)合，許克昌《外科證治全書》、張貞庵《外科醫(yī)鏡》均承王氏之說。但王維德使用陽和湯治療乳巖也遭到不少醫(yī)家的反對(duì)，如馬培之認(rèn)為陽和湯斷不可用，服之“速其潰”。

3.2 乳巖內(nèi)治反對(duì)任用攻伐

汪機(jī)、薛己、陳實(shí)功等明代醫(yī)家均明確反對(duì)單用十宣散、流氣飲等行氣破血之劑。薛己在《婦人大全良方》中提到：“如用行氣破血之劑，則速其亡。”《外科理例》中記載了兩個(gè)醫(yī)案均服用行氣之劑，1例“勢愈甚”，另1例“瘡反甚”均潰膿而歿?！锻饪普凇分杏涊d了一男子乳癤，經(jīng)小柴胡湯、八珍湯、益氣養(yǎng)榮湯等治療“庶保收斂”，后其他醫(yī)生接治以降火流氣寬中等劑，而致邪火內(nèi)淫、脾土受傷、陰血內(nèi)竭、不治而亡。明清諸醫(yī)家大都提到“解郁結(jié)”的治則，亦常用疏肝藥物，可見其強(qiáng)調(diào)的是治療乳巖應(yīng)以扶正為主或攻補(bǔ)兼施，反對(duì)單純應(yīng)用行氣破血藥，任用攻伐。

3.3 乳巖內(nèi)治甚少使用清熱解毒法

明清醫(yī)家治療乳巖甚少使用清熱解毒藥物，此與反對(duì)“清涼行氣破血”有關(guān)?！动冡t(yī)大全》引陳士鐸言：“治法必大補(bǔ)氣血，以生其精，不必泄毒，以其無毒可泄耳”，更是將這種觀點(diǎn)發(fā)揮到極致。惟有《外科啟玄》提到乳巖“宜急散郁消腫祛毒，不然難療”，惜未列方藥?！动冡t(yī)大全》引錢青掄的消乳巖丸方(夏枯草、蒲公英、金銀花、漏蘆、山慈菇、雄鼠糞、川貝母、連翹、金橘葉、白芷、甘菊花、沒藥、栝樓仁、乳香、茜草根、甘草、廣陳皮、紫花地丁)，此方頗合《外科啟玄》的旨趣，而與疏肝健脾的主流思想相異。

3.4 乳巖外治法

自《劉涓子鬼遺方》至明代萬歷年間，中醫(yī)外科治療奉行內(nèi)服外用并行[3]，乳巖治療亦是如此。明清時(shí)期乳巖外治手段有限，如“木香餅灸之”(《外科理例》)，“外用蒜灸”(《外科樞要》)，“降霜點(diǎn)之”(《外科啟玄》)，潰爛膿水不干用致和散為末摻之(《外科大成》)。陳實(shí)功擅長外治，《外科正宗》描述乳巖外治法為初起用艾灸核頂，起泡后挑破，披針插入四分，冰螄散條插入核內(nèi)蓋封，核落后以玉紅膏生肌收口。而王維德認(rèn)為乳巖腫塊日漸腫大，皮色變異，可以大蟾蜍破腹連雜外敷，尤其強(qiáng)調(diào)“大忌開刀，開刀則翻花，萬無一活，男女皆然”，這在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療情況下此說是頗有見地的。

3.5 日常調(diào)攝

乳巖根于情志內(nèi)傷，薛己提出“戒七情，遠(yuǎn)厚味”，陳實(shí)功認(rèn)為患者應(yīng)“清心靜養(yǎng)，無掛無礙”，方能安定心神，寂忘諸念，毋使倉惶，保得神氣不致變亂。這些觀點(diǎn)也頗合臨床實(shí)際。

4 對(duì)預(yù)后的認(rèn)識(shí)

明清外科醫(yī)家普遍認(rèn)為乳巖預(yù)后不佳，如陳實(shí)功認(rèn)為腫塊木痛不紅，有發(fā)熱嘔吐等全身癥狀，堅(jiān)硬如石、潰后無膿、潰后肉色紫暗、痛苦連心、形體日削等癥狀均為逆證或死證。其在《外科正宗》中所載4個(gè)乳巖醫(yī)案，結(jié)果都是“辭不治、俱死”?！动兛菩牡眉贩Q“乳瘍之不可治者，則有乳巖”，并認(rèn)為“此證潰爛體虛，亦有瘡口放血如注，即時(shí)斃命者，與失營證同”。

總之，明清中醫(yī)外科學(xué)家對(duì)于乳腺癌的癥狀、病因病機(jī)、治則治法和預(yù)后都有了非常充分的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為情志因素是乳腺癌的重要發(fā)病因素，病機(jī)上女子與肝脾有關(guān)，男子與肝腎有關(guān)，治療多以疏肝解郁、健脾益腎為主，反對(duì)妄用清涼行氣破血之法，并積累了一定的外治經(jīng)驗(yàn)。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)外科治療乳腺癌有深遠(yuǎn)的影響。如以顧伯華、陸德銘為代表的顧氏外科在治療乳腺癌健脾扶正的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)調(diào)攝沖任，在疏肝解郁的基礎(chǔ)上重用解毒散結(jié)消腫，亦是對(duì)明清學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)傳承[5]。

參考文獻(xiàn)：

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