聶 丹 綜述 黃永輝 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)已成為食管早期癌及癌前病變的首選治療方法，對早期食管癌整體切除率可達(dá)95%[1]。目前，公認(rèn)的絕對適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2)；食管黏膜重度異型增生；相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1), 但未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。并發(fā)癥包括出血、穿孔、食管狹窄。國外報(bào)道ESD術(shù)中出血常見, 術(shù)后遲發(fā)出血率不足1%，穿孔率2%～10%[2]。國內(nèi)報(bào)道ESD術(shù)中出血率為22.9%～59.6%, 遲發(fā)性出血率為0～4.88%，ESD穿孔率0～11.5%[2]。早期食管癌大面積ESD術(shù)后狹窄是困擾眾多臨床醫(yī)生的主要并發(fā)癥。ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄與患者的性別、年齡、病變的位置和長度以及術(shù)后病理分型無關(guān)，切除病變的范圍和深度是術(shù)后狹窄的獨(dú)立預(yù)測因子，并且狹窄程度亦與其相關(guān)[3，4]。食管環(huán)周或累及范圍>75%管周的食管早期病變行ESD 術(shù)后狹窄風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到88%～100%[3]，其機(jī)制是ESD大面積黏膜損傷后，2～4周內(nèi)會(huì)形成瘢痕狹窄。ESD 術(shù)后狹窄主要是與損傷引起的深層潰瘍和炎癥誘發(fā)的膠原纖維形成、星形肌成纖維細(xì)胞遷移增殖、平滑肌細(xì)胞纖維轉(zhuǎn)化有關(guān)。

根據(jù)狹窄的長度、形狀和管腔直徑，食管狹窄可分為單純性狹窄和復(fù)雜性狹窄2種。若狹窄局限于食管的某一段，食管管腔無明顯迂曲，常規(guī)胃鏡尚能通過，為單純性狹窄；若食管狹窄段長度>2 cm，食管管腔明顯迂曲或常規(guī)胃鏡無法通過狹窄段,為復(fù)雜性狹窄。ESD術(shù)后造成的瘢痕狹窄多屬于復(fù)雜性難治性食管狹窄。目前，國際上尚無公認(rèn)的預(yù)防及治療方法，本文就防治ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)防和治療進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 機(jī)械性方法

1.1 球囊或探條擴(kuò)張

目前，食管球囊或探條擴(kuò)張主要應(yīng)用于ESD術(shù)后食管狹窄的治療，可改善患者吞咽困難等癥狀，但往往需要多次操作，有一定復(fù)發(fā)率，且有穿孔、出血和菌血癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。用于預(yù)防ESD術(shù)后狹窄僅見于小樣本回顧性研究。

球囊擴(kuò)張目前主要是在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，對于ESD術(shù)后食管狹窄，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張(endoscopic balloon dilation，EBD)是一種安全有效的方法[5]。Lian 等[6]對2006～2012年29例ESD術(shù)后食管狹窄行球囊擴(kuò)張進(jìn)行分析，平均擴(kuò)張4次，成功(擴(kuò)張后吞咽困難癥狀緩解持續(xù)3個(gè)月以上視為操作成功)率達(dá)92.9%，且無并發(fā)癥發(fā)生，故認(rèn)為EBD治療ESD術(shù)后食管狹窄是安全有效的。

目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的探條擴(kuò)張為沙氏探條，其達(dá)到緩解癥狀和減輕狹窄的平均時(shí)間和次數(shù)在不同的研究中不盡相同。Takahashi等[7]的隨機(jī)對照研究顯示，單獨(dú)用探條擴(kuò)張治療14例ESD術(shù)后食管狹窄達(dá)到癥狀緩解用時(shí)6.1月，平均擴(kuò)張12.5次。Takahashi等[8]報(bào)道76例內(nèi)鏡術(shù)后食管狹窄應(yīng)用探條擴(kuò)張達(dá)到癥狀緩解平均用時(shí)3個(gè)月，平均擴(kuò)張5次。

目前，對于EBD和探條擴(kuò)張的應(yīng)用沒有哪種更具明顯的優(yōu)勢。錢云等[9]認(rèn)為由于EBD時(shí)壓力垂直作用于食管壁，相較于探條擴(kuò)張可減少對食管的縱向壓力，減少食管損傷，降低穿孔的可能性。EBD是大部分情況下ESD術(shù)后食管狹窄的首選治療方案，但EBD需要再擴(kuò)張的比例相對高，且緩解時(shí)間相對長，對于長度>8 cm的狹窄，原則上選擇探條擴(kuò)張。探條可反復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于球囊[10]。對于擴(kuò)張方法能否預(yù)防ESD術(shù)后狹窄，目前僅有一些小樣本試驗(yàn)進(jìn)行了研究。Ezoe等[11]報(bào)道41例食管癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)/ESD術(shù)后行EBD預(yù)防狹窄，29例術(shù)后1周內(nèi)開始每周1次行預(yù)防性EBD至黏膜缺損愈合，6次預(yù)防性EBD后，17例(59%)發(fā)生食管狹窄；余12例作為對照組未行預(yù)防性EBD，11例(92%)發(fā)生食管狹窄，且食管狹窄更嚴(yán)重，之后需要進(jìn)行治療性EBD而達(dá)到癥狀緩解的時(shí)間更長(29 d vs.78 d)。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組狹窄發(fā)生率、嚴(yán)重程度及狹窄后需治療的時(shí)間均較對照組明顯減少，但仍有一半多的患者出現(xiàn)食管狹窄。Yamaguchi等[12]報(bào)道22例食管早期癌ESD術(shù)后第3天開始行每周2次、持續(xù)8周的預(yù)防性EBD，3個(gè)月內(nèi)仍有7例出現(xiàn)狹窄。因此，EBD對ESD術(shù)后食管狹窄有預(yù)防作用，但作用有限，加之需要多次擴(kuò)張，耗時(shí)長、痛苦大，有出血、穿孔、菌血癥、再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，故目前臨床應(yīng)用EBD預(yù)防食管狹窄較少，多用于食管狹窄后的對癥治療。

1.2 食管支架

食管支架由于存在侵入性并且費(fèi)用比較高，更多應(yīng)用于吻合口狹窄及食管炎癥遺留的瘢痕狹窄。近年來,隨著自膨式可回收覆膜金屬支架的發(fā)展，支架置入逐漸成為治療難治性食管良性狹窄的新選擇，目前主要包括以下幾種。

1.2.1 自膨式可回收覆膜金屬支架 該支架的置入對于緩解食管良性狹窄具有一定程度的有效性，可以使部分患者得到緩解。Matsumoto等[13]報(bào)道1例因鱗癌行ESD切除后出現(xiàn)食管狹窄，多次行探條擴(kuò)張，效果欠佳，行金屬支架置入，1周后移除，患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生，1個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡無狹窄再發(fā)，且無食管黏膜損傷。此支架優(yōu)點(diǎn)在于可以對狹窄段食管產(chǎn)生一段時(shí)間的持續(xù)性擴(kuò)張作用，待狹窄緩解后和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)可隨時(shí)取出。但暫時(shí)性金屬自膨支架置入遠(yuǎn)期療效并不理想，且伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括肉芽組織增生(31%，17/55)、胸痛(24%,13/55)、支架移位(25%,14/55)等[14]。

為驗(yàn)證ESD術(shù)后置入支架能否預(yù)防食管狹窄，Wen等[15]做了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，22例ESD術(shù)后，11例置入全覆膜式金屬支架至術(shù)后8周(實(shí)驗(yàn)組)，余11例作為對照，2組出現(xiàn)吞咽困難時(shí)均予探條擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)組僅2例(18.2%)因?yàn)橹Ъ芤莆话l(fā)生食管狹窄，對照組8例(72.7%)發(fā)生食管狹窄，實(shí)驗(yàn)組食管狹窄發(fā)生率及需探條擴(kuò)張的次數(shù)明顯低于對照組，但部分患者有輕微胸痛、少量消化道出血、肉芽組織增生等并發(fā)癥，還有2例出現(xiàn)支架移位?？梢?，金屬支架對食管狹窄有一定預(yù)防作用，但并發(fā)癥較多，缺乏更多的臨床試驗(yàn)依據(jù)，遠(yuǎn)期效果尚不清楚，目前臨床應(yīng)用少。

1.2.2 生物可降解支架 近些年一些學(xué)者開始嘗試使用生物可降解支架治療食管良性狹窄。目前，應(yīng)用最廣的是聚乳酸材料，具有良好組織相容性、可降解性且無毒性，可減少取出支架時(shí)對食管的損傷。Saito等[16]最先將聚乳酸生物降解支架應(yīng)用于2例食管狹窄，取得良好的效果。Saito等[17]對7例食管癌ESD術(shù)后預(yù)防性置入聚乳酸可降解支架，隨訪7個(gè)月～2年未發(fā)現(xiàn)狹窄。但該支架自擴(kuò)性及機(jī)械強(qiáng)度較差，放置過程較復(fù)雜，隨著聚乳酸的降解，支架在10～21 d后即脫位，這一時(shí)長對食管狹窄的預(yù)防是否足夠尚不清楚。此外，該領(lǐng)域的研究樣本較少，還需要進(jìn)一步大樣本研究。

1.2.3 細(xì)胞外基質(zhì)支架 細(xì)胞外基質(zhì)是由細(xì)胞合成并分泌到胞外、分布在細(xì)胞表面或細(xì)胞之間的大分子。這種細(xì)胞外基質(zhì)可以通過豬膀胱處理后制備，再脫細(xì)胞、滅菌制成管道形狀，最終作為生物支架應(yīng)用于食管的重建。細(xì)胞外基質(zhì)支架脫細(xì)胞處理后不具有促炎作用，能很好地適應(yīng)潰瘍愈合過程，并含大量細(xì)胞活性成分，促進(jìn)組織修復(fù)[18]。Nieponice等[18]研究應(yīng)用犬動(dòng)物模型在環(huán)周EMR術(shù)后應(yīng)用細(xì)胞外基質(zhì)支架預(yù)防食管狹窄，5只試驗(yàn)組犬應(yīng)用細(xì)胞外基質(zhì)支架，結(jié)果未出現(xiàn)食管狹窄，5只空白對照犬均出現(xiàn)食管狹窄，且再生上皮未能覆蓋黏膜缺損并伴有炎性反應(yīng)。但目前有關(guān)生物支架試驗(yàn)較少，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，還需要進(jìn)一步研究了解。

1.3 狹窄部位放射狀切開

Minamino等[19]在2例采用EBD及激素局部注射效果均不佳的難治性食管狹窄中證實(shí)放射狀切開治療的有效性和安全性，但由于缺乏大樣本長時(shí)間隨訪的研究，該方法的適應(yīng)證及并發(fā)癥尚不明確，可作為難治性食管狹窄的選擇之一。

2 藥物

2.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素能減輕組織損傷，阻止炎性細(xì)胞集聚，抑制纖維母細(xì)胞的活性，從而減少或延緩瘢痕形成；可以抑制膠原合成，也可以促進(jìn)膠原降解，從而抑制瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素還可通過阻止細(xì)胞的遷移和活化，從而抑制組織的纖維化。目前，激素應(yīng)用的途徑主要包括口服、局部注射及局部應(yīng)用激素凝膠。

2.1.1 口服糖皮質(zhì)激素 Yamaguchi等[12]的一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)對照研究中，口服潑尼松龍組19例(30 mg/d起始，逐漸減量，為期8周)食管狹窄明顯少于內(nèi)鏡下擴(kuò)張組22例(術(shù)后第3天起每周2次，為期8周)(5.3%vs.31.8%)，需要內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的次數(shù)明顯少于內(nèi)鏡下擴(kuò)張組。他們還采用類似方法進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性對照研究[20]，4例口服潑尼松龍組需要內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的次數(shù)明顯少于3例內(nèi)鏡下擴(kuò)張組。Kataoka等[21]的一項(xiàng)回顧性非隨機(jī)對照研究中，預(yù)防性應(yīng)用口服激素組(潑尼松龍30、20、10 mg各1周)17例，3例出現(xiàn)食管狹窄，對照組16例中11例出現(xiàn)食管狹窄，結(jié)果顯示預(yù)防性應(yīng)用小劑量短療程口服激素后食管狹窄發(fā)生率明顯減低，且需用EBD的次數(shù)亦減少。Sato等[22]在回顧性非隨機(jī)對照研究中，預(yù)防性內(nèi)鏡下擴(kuò)張聯(lián)合口服潑尼松龍組10例(術(shù)后第2天30 mg/d起始，逐漸減量，持續(xù)8周)進(jìn)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張的總次數(shù)、總時(shí)長明顯少于僅行預(yù)防性內(nèi)鏡下擴(kuò)張組13例(13.8次vs. 33.5次；4.8月vs.14.2月)。以上研究表明，口服糖皮質(zhì)激素對預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄有較明顯作用，且操作方便，無明顯痛苦，但副作用如消化道出血、電解質(zhì)紊亂等成為臨床應(yīng)用的主要顧慮。

2.1.2 創(chuàng)面局部注射曲安奈德 相比于口服激素，內(nèi)鏡下局部注射可以減少系統(tǒng)反應(yīng)和全身并發(fā)癥。Hashimoto 等[23]報(bào)道內(nèi)鏡黏膜下注射曲安奈德預(yù)防ESD術(shù)后狹窄，實(shí)驗(yàn)組分別于術(shù)后3、7、10 d創(chuàng)面局部多點(diǎn)注射10 mg/ml曲安奈德，每點(diǎn)0.2 ml，根據(jù)創(chuàng)面大小注射9～31點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組狹窄發(fā)生率明顯低于對照組(19% vs.75%)，球囊擴(kuò)張次數(shù)也明顯減少(平均1.7次vs.平均6.6次)，且注射激素并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Hanaoka等[24]對30例大面積ESD術(shù)后立即局部注射曲安奈德1次，僅3例(10%)發(fā)生食管狹窄，狹窄發(fā)生率和后續(xù)EBD治療次數(shù)均少于對照組(10% vs.66%;平均0次vs.2次)。Nagami等[25]應(yīng)用傾向得分匹配的方法對比56例ESD，28例局部激素注射者食管狹窄發(fā)生率為10.7%(3/28)，28例僅行手術(shù)者食管狹窄發(fā)生率為35.7%(10/28)，研究表明局部注射激素能預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄，減少后續(xù)EBD治療次數(shù)，術(shù)后立即一次性注射可減少多次內(nèi)鏡治療給患者帶來的痛苦。Wang等[26]的一項(xiàng)meta分析2015年3月之前有關(guān)激素預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的結(jié)果顯示，在預(yù)防性行EBD的基礎(chǔ)上應(yīng)用激素可以明顯降低ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生率，且口服與局部注射效果相近，然而局部注射可以更顯著地減少行EBD的次數(shù)。直接黏膜下層進(jìn)行激素注射，不僅對技術(shù)要求高，而且可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。Rajan等[27]報(bào)道直接對暴露的黏膜下層注射曲安奈德，4只試驗(yàn)豬都發(fā)生食管膿腫。因此，有必要進(jìn)一步研究該方法的操作細(xì)節(jié)及其安全性和有效性。

基于糖皮質(zhì)激素的抗炎、抑制膠原合成、促進(jìn)膠原分解的性質(zhì)，將激素應(yīng)用于ESD術(shù)后食管狹窄患者的治療取得一定的療效。邵亮等[28]對45例ESD術(shù)后狹窄進(jìn)行分組研究，黏膜下注射地塞米松聯(lián)合探條擴(kuò)張較單獨(dú)應(yīng)用探條擴(kuò)張能延緩再發(fā)狹窄的時(shí)間(49 d vs.28 d)，減少患者手術(shù)的次數(shù)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。馬麗梅等[29]回顧性比較內(nèi)鏡下注射地塞米松聯(lián)合擴(kuò)張術(shù)和單純擴(kuò)張術(shù)治療早期食管癌 ESD術(shù)后狹窄各10例的療效，平均隨訪6個(gè)月，觀察組出現(xiàn)再狹窄時(shí)間明顯晚于對照組[(41.2±8.9)d vs. (28.2±5.8)d]。2個(gè)小樣本試驗(yàn)均說明聯(lián)合地塞米松局部注射治療ESD術(shù)后食管狹窄安全有益，但地塞米松能延緩卻不能阻止再狹窄的形成。

2.1.3 內(nèi)鏡下應(yīng)用激素凝膠 鑒于內(nèi)鏡下局部注射糖皮質(zhì)激素的危險(xiǎn)性相對較高，有研究者對內(nèi)鏡下應(yīng)用激素凝膠進(jìn)行試驗(yàn)。Mori等[30]將43例ESD術(shù)后隨機(jī)分為2組，23例行內(nèi)鏡下多點(diǎn)激素注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張，20例內(nèi)鏡下局部應(yīng)用激素凝膠聯(lián)合球囊擴(kuò)張，2組食管狹窄率無明顯差異，但手術(shù)20 d后治療吞咽困難所需的球囊擴(kuò)張最多次數(shù)及平均次數(shù)后者明顯少于前者(12次vs.4次；5次vs.2次)，且后者出血例數(shù)較前者少，表明激素凝膠對ESD術(shù)后食管狹窄的有效性和安全性。

2.2 其他藥物

其他藥物包括絲裂霉素C等，部分研究證實(shí)其有效[31]，但因其副作用臨床應(yīng)用較少。

3 新型方法

由于常規(guī)方法均有一定的不足之處，有研究者將目光轉(zhuǎn)向一些新型方法。

3.1 細(xì)胞膜片

目前，預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的組織工程細(xì)胞膜片主要有由犬/人口腔黏膜上皮細(xì)胞(oralmucosal epithelial cells ，OMECs)制成的細(xì)胞膜片，OMECs與小腸黏膜下層(small intestinal submucosa，SIS)組成的復(fù)合膜片，由皮膚上皮細(xì)胞制成的細(xì)胞膜片。

Ohki等[32]最早在3只犬的食管ESD術(shù)后黏膜缺損處移植自體OMECs膜片，無需縫合，便可在缺損處黏附、增殖并形成完整的復(fù)層上皮。另取3只犬作對照，4周后實(shí)驗(yàn)組切口完全愈合，未見狹窄，組織學(xué)無纖維蛋白原形成，對照組有明顯狹窄，組織學(xué)可見大量纖維蛋白網(wǎng)及炎癥細(xì)胞。Takagi等[33]將7名志愿者的OMECs膜片成功移植到3只犬食管ESD術(shù)后缺損處，表明人OMECs在食管缺損處可黏附并增殖。近年來，Ohki等[34]將9例食管早期癌的OMECs膜片移植到自體食管ESD術(shù)后創(chuàng)面，移植膜片可附著生長，8例無吞咽困難、狹窄或其他并發(fā)癥。Wei等[35]將犬OMECs與豬SIS組成的復(fù)合膜片和豬SIS分別移植到犬食管ESD術(shù)后的缺損處，術(shù)后4周復(fù)合膜片組完全上皮化且?guī)缀鯚o炎癥反應(yīng)，而SIS組僅部分上皮化且伴有炎癥反應(yīng)，食管表面有較多瘢痕組織。表明該復(fù)合膜片在加快食管完全上皮化、減輕炎癥反應(yīng)等方面比SIS更有優(yōu)勢。Kanai等[36]將4只豬自體皮膚的細(xì)胞膜片植入食管環(huán)周ESD術(shù)后缺損處，另取4只作對照。術(shù)后2周，實(shí)驗(yàn)組較對照組動(dòng)物體重明顯增加，食管狹窄程度輕及缺損處炎性細(xì)胞少，組織學(xué)上實(shí)驗(yàn)組早期就出現(xiàn)再生上皮且肌層纖維化較輕，對照組再生上皮較少，黏膜下層較厚且纖維組織侵入肌層。

雖然目前相關(guān)研究已取得一定進(jìn)展，但仍主要處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，尚有諸多問題需要進(jìn)一步研究解決。

3.2 內(nèi)鏡下注射自體細(xì)胞懸液

細(xì)胞膜片制作繁瑣，不易固定，研究者開始關(guān)注直接注射自體細(xì)胞懸液的方法。目前，預(yù)防食管ESD術(shù)后狹窄的自體細(xì)胞懸液有：OMECs懸液，皮膚角化細(xì)胞懸液，脂肪源性基質(zhì)細(xì)胞(adipose tissue derived stromal cells，ADSCs)懸液。Sakurai等[37]、Zuercher等[38]、Honda等[39]分別在豬、羊、犬上進(jìn)行試驗(yàn),均證實(shí)內(nèi)鏡下注射自體細(xì)胞懸液對預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄有一定的積極作用。直接注射細(xì)胞懸液雖簡單易行，無須花費(fèi)大量時(shí)間經(jīng)費(fèi)，但有限的離體細(xì)胞數(shù)及較低的利用率是值得考慮的問題。另外，目前尚無ADSCs與食管腫瘤作用關(guān)系的研究，將其注射到未完全切除的食管腫瘤病灶是否會(huì)增加腫瘤生長的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議。

3.3 自體胃黏膜移植

Hochberger等[40]報(bào)道對1例食管頸段早期鱗癌行從下咽喉部至頸部食管的全周ESD，在胃竇前壁行第2次ESD，將獲得的胃標(biāo)本移植至食管缺損處，并用未覆蓋式金屬支架輕壓使其貼于管壁。考慮到支架可能壓迫喉部且移除時(shí)有劇痛，食管上括約肌處未植入胃黏膜及支架，術(shù)后20 d移除支架。術(shù)后24 d內(nèi)鏡下可見食管缺損處條狀胃黏膜，術(shù)后第6個(gè)月內(nèi)鏡下可見食管黏膜缺損處幾乎已完全愈合，組織學(xué)證實(shí)愈合處黏膜為幽門螺桿菌陰性的胃竇黏膜。食管上括約肌處作為對照，反復(fù)形成狹窄，隨訪超過32個(gè)月無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。雖然研究自體胃黏膜預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的臨床試驗(yàn)極少，但為以后的研究開闊了視野。

4 操作時(shí)機(jī)

鑒于目前食管早期癌ESD術(shù)后狹窄沒有明確的預(yù)測因素，莊耘等[3]建議病變浸潤M3或SM1以及病變累及>3/4周的患者，可考慮進(jìn)行早期預(yù)防，對于病變浸潤未及M3或<3/4周的患者可進(jìn)行定期隨訪觀察。Wang等[26]對近些年來12個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的分析建議對于高?；颊?病變累及3/4以上食管環(huán)周)考慮應(yīng)用早期預(yù)防措施。另外，操作時(shí)機(jī)問題一直沒有一致的結(jié)論。大部分研究者在報(bào)道中將預(yù)防手段在ESD操作當(dāng)天即實(shí)施[22,24,25]，也有部分研究者在術(shù)后3 d、1周等開始操作[11,12,23]，結(jié)束時(shí)間一般在8周左右[12,15,22]，與狹窄形成的過程有關(guān)。

綜上所述，食管狹窄是食管大面積ESD術(shù)后的常見并發(fā)癥，且狹窄后的治療風(fēng)險(xiǎn)高，治療效果不盡人意。因此，對其早期預(yù)防就顯得尤為重要。預(yù)防性EBD、食管支架及局部注射/口服糖皮質(zhì)激素等方法有一定的效果，但也存在一定的弊端。應(yīng)用移植自體胃黏膜和組織工程技術(shù)在縮短上皮化時(shí)間、預(yù)防狹窄形成、減輕患者痛苦等方面療效顯著且副作用小，能提高生活質(zhì)量，結(jié)果令人鼓舞，但尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。總的來說，目前針對ESD術(shù)后食管狹窄的防治研究已取得眾多成果，但種種問題還需大規(guī)模研究來解決。

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