陳 芳，張豐華，張凱文，王琦越，楊 旭，黃秀深

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137)

當(dāng)今時(shí)代，隨著生活節(jié)奏加快，作息時(shí)間紊亂，食譜改變，飲食失調(diào)，故外濕侵入人體及濕邪內(nèi)生日益普遍，而對(duì)于氣候、地理環(huán)境較潮濕地區(qū)發(fā)病率則相當(dāng)高。故《證治百問(wèn)》有云：“丹溪揣摩濕之為病，十居八九?！蔽磥?lái)20年濕阻中焦會(huì)更加普遍，對(duì)該證研究的迫切性已引起醫(yī)家的重視[1]。故本文以濕阻中焦證為切入點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面探討脾病及腎的病理機(jī)制。

1 正常機(jī)體及濕阻中焦后機(jī)體水液代謝情況

人體的水液代謝是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，中醫(yī)對(duì)此也有一定的論述。早在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中就有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，高度概括了機(jī)體水液代謝的基本過(guò)程，說(shuō)明水代謝以肺、脾、腎為主要調(diào)節(jié)，并與胃、大小腸、膀胱等器官密切相關(guān)，其中以腎為主要調(diào)節(jié)機(jī)制?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》亦云：“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其中脾、腎兩臟為先后天之本，共同主司津液代謝的協(xié)調(diào)平衡?！妒?jì)總錄》也云：“腎，水也，脾土制之,水乃下行?！庇捎跈C(jī)體水津輸布失調(diào)導(dǎo)致濕邪困阻脾胃，阻遏氣機(jī)，所表現(xiàn)出脘腹脹滿(mǎn)、不思飲食、口淡無(wú)味、口干不欲飲、惡心嘔吐、頭身困重、怠惰嗜睡、便溏腹瀉、舌苔厚膩、脈緩等一系列癥狀形成濕阻中焦證。濕有外濕、內(nèi)濕之分，外濕常由居處潮濕,或淋雨涉水，或汗出當(dāng)風(fēng)，或氣候多雨，空氣潮濕，致使患者不能正常排泄汗液，濕致體表而成；內(nèi)濕常由多種原因?qū)е屡K腑功能失常，水濕運(yùn)行障礙所致。濕邪重濁、黏滯、趨下易困脾，濕邪困阻脾，氣機(jī)受阻，散輸水津失調(diào)，故當(dāng)用平胃散等燥濕運(yùn)脾、行氣導(dǎo)滯、散中焦之濕阻。《臨證指南醫(yī)案》指出：“濕喜歸脾者，以其同氣相求故也。濕邪傷脾，令脾氣困重則運(yùn)化不及。濕邪本易傷脾，而腎為主水之臟。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有濕邪對(duì)機(jī)體脾腎兩臟影響的描述?！端貑?wèn)·氣交變大論》云：“歲土太過(guò)，雨淫流行，腎水受邪?！薄端貑?wèn)·至真要大論》亦曰：“濕氣大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉?！蓖列耙鶆倏怂?，而腎與三焦膀胱俱為水臟，故病及焉。

2 脾病及腎的中醫(yī)論述

自然界中五行生克乘侮，中醫(yī)人分五臟，和于五行。五臟相通，移皆有次，五臟有病則各傳其所勝。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死?！薄端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō)：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！闭Ｇ闆r下臟腑間存在相生相克的關(guān)系，以維持機(jī)體的“陰平陽(yáng)秘”。所以有“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死……此皆逆死也”。《難經(jīng)·論病》亦云：“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一藏不再傷，故言七傳者死也。”故濕氣太重土生水，且張仲景也云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”……經(jīng)曰：‘虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余。’是其義也。余臟準(zhǔn)此。”故見(jiàn)脾之病，知脾傳腎。水土合德，腎脾互濟(jì)，資生相助，化生萬(wàn)物。若腎脾失濟(jì)則脾病傳腎。

3 臨床脾病及腎相關(guān)記載及醫(yī)案

腎脾兩臟生理上相互關(guān)聯(lián)，病理上亦相互影響。早在《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》就有記載：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱?！崩铌皆谄⒛I關(guān)系中獨(dú)重脾胃，突出脾胃有病傳及于腎，而致各種病變。他認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱“乃腎間受脾腎下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛”，飲食勞倦所傷后出現(xiàn)的熱中證是由于“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，而婦人經(jīng)漏不止，則是“由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫”所致，認(rèn)為骨痹形成機(jī)理是脾病則下流乘腎、土克水則骨之無(wú)力等。張介賓《景岳全書(shū)·虛損》中提出“五臟之傷，窮必歸腎?！蹦I病常為諸臟腑各種疾病的最后轉(zhuǎn)歸?！妒?jì)總錄·水氣通身腫滿(mǎn)》提到：腎主水，脾胃俱屬土，土克水，胃為水谷之海，其氣虛，不能傳化水氣，使水氣浸漬臟腑。又脾得水濕之氣,土衰不能制之，水氣獨(dú)歸于腎，腎虛三焦不瀉，經(jīng)絡(luò)閉塞，故水氣溢于肌膚，傳流四肢，所以通身腫也?！夺t(yī)宗金鑒·卷二辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“今傷寒六七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽(yáng)所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦朧，為之不了了也。此熱結(jié)神昏之漸，危惡之候也?！奔礊槲笩醿?nèi)盛，灼傷腎陰，溫?zé)岵∮芍薪箓髦陆埂Ｖx兆豐等從脾論治藍(lán)尿[2]，張俐敏等運(yùn)用補(bǔ)脾升陽(yáng)之法治療慢性腎炎[3]，以及葉進(jìn)等從小兒脾虛質(zhì)論治矮小癥[4]，皆為脾病及腎在臨床中的靈活運(yùn)用。

4 濕阻中焦脾病及腎的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究

近年對(duì)于脾病及腎有一些研究，孫愛(ài)華等[5]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀(guān)察對(duì)腎虛脾虛的形成與轉(zhuǎn)化機(jī)理進(jìn)行了探討，指出鐵可能是腎與脾關(guān)系至關(guān)重要的生化物質(zhì)基礎(chǔ)之一。高守全等[6]進(jìn)行脾腎相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)研究，指出血漿睪酮這類(lèi)性激素物質(zhì)可能是脾腎相關(guān)的重要生化物質(zhì)基礎(chǔ)之一。季鳳清等[7]對(duì)實(shí)驗(yàn)性脾虛證大鼠腎上腺進(jìn)行了組織學(xué)與細(xì)胞化學(xué)方面的觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)脾虛證大鼠腎上腺球狀帶明顯變窄，各帶細(xì)胞染色淺，胞質(zhì)呈空泡狀，細(xì)胞間隙變寬。目前從濕阻中焦所致的腎臟水液代謝障礙來(lái)分析中醫(yī)脾病及腎的病理機(jī)制尚無(wú)實(shí)驗(yàn)報(bào)道。研究表明[8]，水通道蛋白(aquaporins, AQPs)參與監(jiān)管水分子在質(zhì)膜的分子基礎(chǔ)代謝，維持水平衡機(jī)制。前期研究[9]發(fā)現(xiàn)，濕阻中焦證會(huì)對(duì)機(jī)體胃腸水通道蛋白的表達(dá)產(chǎn)生影響，引起機(jī)體水液代謝失常。此外，機(jī)體水液轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝還受體內(nèi)多種激素的調(diào)節(jié)。

實(shí)驗(yàn)以前期較成熟的濕阻中焦證動(dòng)物模型為研究平臺(tái)，通過(guò)檢測(cè)大鼠腎臟水通道蛋白及血清中尿液生成調(diào)節(jié)激素的含量，探究濕阻中焦脾胃損傷后對(duì)腎臟功能的影響，進(jìn)而探討中醫(yī)脾病及腎的分子基礎(chǔ)。將大鼠分組后，用前期綜合造模法建立濕阻中焦證大鼠模型[10]，取材用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)各組大鼠腎臟AQP1、AQP4、AQP8的含量及抗利尿激素(ADH)和醛固酮(ALD)含量，結(jié)果顯示正常組大鼠毛色潤(rùn)澤、較為活潑，造模后大鼠出現(xiàn)毛色晦暗、懶動(dòng)、食欲不振、小便黃量少、大便溏等明顯濕阻中焦癥狀，證明造模成功[11]。平胃散治療后大多數(shù)濕阻中焦改善情況明顯好于自然恢復(fù)組。由此推測(cè)，濕阻中焦后腎臟滲透性及重吸收能力代償導(dǎo)致水液排出減少。機(jī)體欲通過(guò)增加水通道蛋白下調(diào)ADH，提高ALD以增加尿量維持平衡?？梢?jiàn)，濕阻中焦后的確可能影響腎臟水液代謝，機(jī)體通過(guò)增加尿量來(lái)維持平衡。而平胃散可能通過(guò)上調(diào)腎臟水通道蛋白含量，降低ADH和ALD的含量來(lái)促進(jìn)組織水液代謝功能的恢復(fù)。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜合以上分析，濕阻中焦是由于機(jī)體水液代謝失常所引起的常見(jiàn)脾胃病證，生理上脾腎互濟(jì)，病理上脾病及腎，中醫(yī)有許多關(guān)于脾病及腎的論述，而臨床針對(duì)這一病理機(jī)制則運(yùn)用腎病治脾或脾病治腎之法進(jìn)行治療。筆者認(rèn)為，濕阻中焦后水液在體內(nèi)的分布出現(xiàn)異常，不但會(huì)直接損傷脾胃，導(dǎo)致腹脹納差、便溏腹瀉，還可影響腎主水功能，使小便黃、量少和大便溏稀。通過(guò)本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，濕阻中焦后確實(shí)會(huì)影響腎臟功能，驗(yàn)證了中醫(yī)脾病及腎的傳變規(guī)律。濕阻中焦證大鼠造模后尿量減少、小便色黃，通過(guò)對(duì)濕阻中焦證大鼠水通道蛋白和尿液生成調(diào)節(jié)激素的測(cè)定不僅對(duì)中醫(yī)濕阻中焦證影響人體水液代謝的機(jī)制有了更深層次的認(rèn)識(shí)，還對(duì)中醫(yī)治未病思想中脾病及腎的病理機(jī)制有了進(jìn)一步的探索，而且對(duì)平胃散改善細(xì)胞內(nèi)水液平衡、調(diào)節(jié)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減少水分吸收緩解濕邪困阻中焦的情況，調(diào)節(jié)濕阻中焦證導(dǎo)致腎臟的水液代謝紊亂的機(jī)理有了更深入的研究，為治未病思想今后在臨床上的運(yùn)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，同時(shí)也為臨床治療濕困脾胃證從腎入手提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。