梅　霞，唐　閣

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津　300193）

腎臟替代療法是終末期腎衰竭（ESRD）患者的主要治療手段，而腹膜透析（PD）以其簡便、有效等特點(diǎn)，被越來越多的ESRD患者選擇。但在透析過程中，心血管疾病、炎癥、貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等多種因素極大程度降低了PD患者長期生存率。筆者主要從中西醫(yī)結(jié)合角度就引起PD患者死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以期為臨床提供防治思路，從而提高PD患者的生存率和生活質(zhì)量。

1　心血管事件

研究表明，目前心血管疾病是PD患者最主要的死亡原因，年輕PD患者心血管疾病的病死率是同齡人的500倍，老年P(guān)D患者心血管疾病（CVD）病死率是同齡人的5倍[1]。雖然腎臟替代療法在不斷改進(jìn)，仍有大約50%的患者最終死于CVD。腎臟和心臟是人體的兩個(gè)重要器官，共同保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和維持人體正常功能活動(dòng)，兩者相互影響，這與中醫(yī)“五臟一體”的觀點(diǎn)是一致的。張介賓云：“既濟(jì)為心腎相諧，既濟(jì)為陰陽各別。”心本乎腎，只有腎精充盈，陰平陽秘，心得腎陽溫煦推動(dòng)，才能使心氣充沛，動(dòng)血有權(quán)。當(dāng)腎之陰陽虛損，心腎兩臟間的動(dòng)態(tài)平衡被打破，則出現(xiàn)心臟的不適[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腎臟通過對(duì)細(xì)胞外液容積和滲透濃度的調(diào)節(jié)影響心血管功能，當(dāng)腎功能減退時(shí)，心臟調(diào)節(jié)能力則隨之下降。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）的激活、血流動(dòng)力學(xué)變化、尿毒癥毒素蓄積、貧血、炎癥、腎小球?yàn)V過屏障障礙等均是心血管事件發(fā)生的誘發(fā)因素[3]。PD患者多已進(jìn)展至ESRD階段，因此大多合并CVD。栗婷[4]對(duì)89例PD患者死亡原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)死因?yàn)樾难懿∽兊恼?1.68%，已超過腹膜炎成為PD患者的最主要死亡原因[5]。導(dǎo)致PD患者CVD發(fā)生率如此高的因素則是多方面的，主要包括血管鈣化、高血壓、鈣磷代謝紊亂、低蛋白血癥、容量超負(fù)荷、殘腎功能的丟失、晚期糖基化終產(chǎn)物的形成等[4]。研究表明，80%以上的PD患者合并心血管鈣化[6]，而高血壓則是PD患者死亡及心血管患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。因此有效控制PD患者心血管鈣化及血壓水平對(duì)于提高患者的生存率有著重要的意義。

2　感染與微炎癥狀態(tài)

感染是透析治療過程中的一種常見并發(fā)癥，也是尿毒癥主要的死亡原因之一[8]。隨著透析齡的增加，包括腹膜炎和超濾衰竭為主的并發(fā)癥極大制約了PD的順利進(jìn)行[9]。PD患者出現(xiàn)感染的機(jī)制可能是：終末期腎病患者體內(nèi)存在炎性因子、C反應(yīng)蛋白（CRP）等含量升高的急性時(shí)相反應(yīng)[10]。PD感染的發(fā)生與原發(fā)病、營養(yǎng)不良、患者依從性差、操作知識(shí)缺乏、心理素質(zhì)不高以及家居環(huán)境等密切相關(guān)[11]。朱淳等[12]研究的31例PD死亡患者中,8例死于嚴(yán)重感染（包括肺部感染、PD相關(guān)性腹膜炎、腸道感染），提示感染是PD患者死亡的主要原因之一。

研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者的急性時(shí)相反應(yīng)與預(yù)后關(guān)系密切，但其不同于一般微生物感染，患者并無明顯感染征象，表現(xiàn)為炎癥因子輕度升高，故稱為“微炎癥狀態(tài)”。微炎癥狀態(tài)由Schoming等首先提出，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥。PD患者機(jī)體均有不同程度的免疫功能異常，因此多種炎癥因子會(huì)在疾病的發(fā)展過程中異常表達(dá)。通過CRP評(píng)估PD患者炎癥發(fā)生率為12%～65%。微炎癥狀態(tài)的誘發(fā)因素主要有導(dǎo)管刺激、高糖透析液、高葡萄糖降解產(chǎn)物、毒素蓄積以及腎臟清除炎癥因子能力降低等[13]。微炎癥狀態(tài)會(huì)加重ESRD患者營養(yǎng)不良、感染及CVD等，增加了患者的病死率[14]。因此，有效控制感染及微炎癥狀態(tài)十分重要。

中醫(yī)無“微炎癥狀態(tài)”的病名，按其發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)，屬“濕濁”、“濁毒”等范疇。段明亮[15]通過對(duì)相關(guān)中醫(yī)證候與血清CRP水平進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭濕濁證患者血清CRP升高的概率是非濕濁證的4.125倍（P＜0.05）。說明濕濁證很可能是慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的關(guān)鍵病理因素。對(duì)于PD患者而言，患者腎臟衰竭加之腹腔長期浸漬于腹透液的水濕之中，濕濁彌漫三焦，蘊(yùn)阻脾胃，使脾不能為胃行其津液，水濕不化而聚濕生痰，久而化瘀化熱，變生他病[16]。另外，腹透液為甘甜滋膩之品，增加了患者體內(nèi)膏脂的攝入，更加重了濕濁瘀血的凝結(jié)，這也可能與PD患者易發(fā)生微炎癥相關(guān)[17]。

3　腎性貧血

貧血是指機(jī)體紅細(xì)胞總量減少，不能對(duì)周圍組織充分供氧的一種病理狀態(tài)。腎性貧血是終末期腎病的重要并發(fā)癥，PD患者貧血發(fā)生率較高的原因主要是腎衰導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少，繼而影響紅細(xì)胞（RBC）的生成；此外，體內(nèi)毒素的蓄積亦會(huì)減短RBC壽命[18]。另外，PD患者每天要經(jīng)腹腔丟失鐵離子，透析不充分的患者還存在不同程度的胃腸道反應(yīng)，影響鐵的吸收和利用，所以鐵缺乏也是造成PD患者貧血的原因之一。李堃瑛等[19]研究發(fā)現(xiàn)隨著表皮生長因子受體的下降，患者的血紅蛋白、血清鐵含量下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多元回歸分析提示，血紅蛋白下降與腎功能進(jìn)展呈正相關(guān)，證明了腎性貧血與腎功能的關(guān)系密切。李振元等[20]研究亦證實(shí)：殘腎功能和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是影響PD患者血紅蛋白的獨(dú)立相關(guān)因素。殘腎功能下降可使EPO產(chǎn)生進(jìn)一步減少以及RBC生存周期縮短。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度則能有效評(píng)估循環(huán)中促紅細(xì)胞生成的可利用鐵的情況。腎性貧血主要導(dǎo)致組織供氧不足，心功能不全，認(rèn)知功能和免疫功能紊亂等，從而增加了患者發(fā)病率和病死率[21]，而且長期貧血會(huì)使患者體力下降、厭食、疲倦乏力、失眠等[22]，如不積極治療，則會(huì)進(jìn)一步加重CVD和其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)腎性貧血的臨床癥狀，將其歸屬于“虛勞”、“血?jiǎng)凇钡确懂?。其發(fā)病主要為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，瘀血、濕濁為標(biāo)?！吨T病源候論》中提到：“腎藏精，精者，血之所成也?！彼染⑹菤庋矗I精也是血液化生的重要組成部分[23]。PD患者脾腎嚴(yán)重受損，脾失健運(yùn)，腎失開闔，以致濕濁之邪蘊(yùn)于體內(nèi)，日久化瘀，攻伐氣血，且瘀血不去，新血不生，又致血虛日甚。因此，濕濁、瘀血是加重PD患者貧血的重要因素[24]。

4　營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良與PD患者生存及預(yù)后不良密切相關(guān)，也是PD患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)的角度，楊波等[25]通過對(duì)102例PD營養(yǎng)不良患者證型分布特點(diǎn)、演變規(guī)律的分析，認(rèn)為營養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制可概括為“本虛標(biāo)實(shí)”，即脾腎虧虛為本，濕濁瘀血為標(biāo)。PD患者體內(nèi)“尿毒素”——濕、濁、毒、瘀邪蓄積，可致氣血不足，脾腎虛損。脾虛則后天之本無以濡養(yǎng)先天之本，使腎不藏精反漏精（PD致氨基酸、蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)流失），腎不泌濁反留濁（腎臟對(duì)尿毒癥產(chǎn)生的毒素清除能力下降），遷延日久，以致患者氣血陰陽皆衰。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，營養(yǎng)不良的發(fā)生在PD患者中十分普遍，楊瓊瓊等[26]對(duì)納入的885例PD患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估數(shù)據(jù)顯示：14.7%患者體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2，49.6%患者白蛋白（ALB）＜38 g/L，34.2%患者血清前白蛋白＜0.3 g/L。吳成毅等[27]研究發(fā)現(xiàn)PD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制是慢性腎功能衰竭導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、合成抑制及負(fù)氮平衡等。PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良主要原因包括：蛋白質(zhì)攝入不足和丟失過多、透析不充分、代謝紊亂、合并癥的影響以及飲食方式改變等[5]。隨著病情進(jìn)展，患者蛋白質(zhì)的攝入量會(huì)不斷下降，王琳娜等[28]資料顯示PD死亡組血清ALB的水平明顯低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還表明當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到25～50 mL/（min·1.73 m2）時(shí)，患者對(duì)飲食蛋白量的攝入則進(jìn)一步減少。而較早開始PD治療可以防止甚至逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，但持續(xù)性PD，又可使患者每日損失5～15 g左右的蛋白質(zhì)，加重營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致透析并發(fā)癥增加，如免疫力低下、頻發(fā)感染、貧血、心血管病等，存在合并癥的患者又會(huì)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，且預(yù)后更差，所以積極糾正營養(yǎng)不良至關(guān)重要[29]。

5　鈣磷代謝紊亂

腎臟、甲狀腺、胃腸道和骨是維持鈣磷平衡的重要器官。正常人體在多重機(jī)制下維持鈣磷水平處于平衡狀態(tài)，而腎功能損傷是鈣磷失衡的常見原因。PD患者由于腎功能受損，維生素D3不能羥化成活性代謝產(chǎn)物 1，25（OH）2D3，影響腸道鈣吸收，使血鈣水平下降；同時(shí)腎小球?yàn)V過率下降使血磷排泄障礙，血磷水平升高。而低鈣、高磷又可反饋性地促使甲狀旁腺分泌增加。因此，PD患者常常引起低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺激素分泌亢進(jìn)、腎性骨病等[30]。高峰等[29]研究表明，在PD患者中鈣磷代謝紊亂普遍存在，其突出表現(xiàn)為高磷血癥，其中57.4%的患者血磷水平高于正常。慢性腎臟病的礦物質(zhì)及骨異常（CKD-MBD）作為人體調(diào)節(jié)鈣磷代謝失衡的后果，可使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20倍[6]。梁劍波等[1]研究表明鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以促進(jìn)血管、瓣膜的鈣化。且心血管事件發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨腎功能的惡化而增加。因此，維持PD患者鈣磷水平均衡對(duì)降低心血管鈣化及CKD-MBD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

關(guān)于PD并發(fā)鈣磷代謝紊亂，大多學(xué)者將其歸于中醫(yī)的“骨極”、“骨痿”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“腎氣乃傷，高骨乃壞。”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腎性骨病有著相似之處。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，《素問·六節(jié)藏象論》記載腎“其充在骨”，腎精充沛，才能營養(yǎng)骨髓，骨髓充盈，才能使骨得所養(yǎng)。PD患者體內(nèi)的各種病理產(chǎn)物——濕、濁、瘀、毒，使腎氣衰弱，腎精不能生髓，骨失所養(yǎng)而出現(xiàn)本病[31]。

6　消化道出血

在PD死亡患者中，一部分的死亡原因是上消化道出血，且患者年齡越大，PD的時(shí)間越長，發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)越高[32]。其發(fā)生機(jī)制主要是腎臟衰竭后，機(jī)體內(nèi)蓄積的尿素產(chǎn)生的二氧化碳和氨減弱了胃壁細(xì)胞中HCO3-的屏障保護(hù)作用，在缺氧和酸中毒的情況下，胃黏膜抵抗力下降，從而造成損傷性出血。此外，尿毒癥會(huì)導(dǎo)致血小板凝血功能顯著降低，造成凝血障礙及全身出血傾向[33]。中醫(yī)則認(rèn)為，患者脾胃為濁毒所困日久，久病邪氣入絡(luò)，脾胃之血絡(luò)受損而發(fā)為本病[34]。因此，在PD治療的同時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，預(yù)防消化道出血的發(fā)生。

7　其他因素

年齡、經(jīng)濟(jì)因素和透析充分性都是影響PD患者死亡的重要因素。隨著患者年齡增高，生存率迅速下降，70歲以上為高危因素。此外，患者如因經(jīng)濟(jì)問題中途停止透析或減少透析次數(shù)，最終會(huì)因透析不充分導(dǎo)致水鈉潴留、毒素蓄積、電解質(zhì)紊亂，從而加速患者死亡[35]。

8　結(jié)語

綜上所述，PD患者的主要死亡原因是CVD，其高危影響因素包括高血壓、血管鈣化、心功能不全等。感染、貧血、鈣磷代謝紊亂、消化道出血等發(fā)生也是導(dǎo)致PD患者死亡的常見原因。考慮對(duì)于PD患者而言，CVD的發(fā)生、發(fā)展受多重因素的影響，且各因素間相互作用，使得PD患者CVD有著較高的發(fā)病率和病死率[36]。

PD一方面可以清除患者體內(nèi)的毒素和過多的水分，達(dá)到治療的目的，而另一方面，隨著PD時(shí)間的延長，患者的抵抗力會(huì)不斷下降，感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。由于腎功能衰竭，患者體內(nèi)各器官的均衡狀態(tài)被打破，一損俱損，貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、消化道出血等并發(fā)癥隨之發(fā)生，這極大增加了PD患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。從中醫(yī)角度而言，PD并發(fā)癥中醫(yī)辨證屬“本虛標(biāo)實(shí)”，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，瘀毒濕濁內(nèi)停，演變過程往往是因?qū)嵵绿?，在本虛的基礎(chǔ)上又產(chǎn)生實(shí)邪，而實(shí)邪又進(jìn)一步加重本虛，如此惡性循環(huán)。因此在臨床工作中，要盡可能地控制和延緩各危險(xiǎn)因素的發(fā)生，把握透析時(shí)機(jī)，積極控制血壓，糾正貧血和鈣磷水平，改善營養(yǎng)不良，預(yù)防和控制感染。同時(shí)針對(duì)PD相關(guān)并發(fā)癥的病因病機(jī)，輔以中醫(yī)辨證論治，以期延長PD患者的存活期，提高其生存質(zhì)量。