趙　晰，王耀光，李　蔓，黃文政，董少寧

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300193；2.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津　300143；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津　300120）

黃文政教授臨床上非常重視脈學(xué)，對(duì)于脈診的重視源自于自己對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》的學(xué)習(xí)體會(huì)。張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》每篇均以“病脈證并治”冠名，僅《傷寒論》涉及脈的條文就達(dá)146條之多，且又以“憑脈法”、“辨脈法”開頭，可見張仲景非常重視脈診，脈診于《傷寒論》意義深遠(yuǎn)[1]。黃文政教授講究脈證合參，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

1　癥辨脈，中西合參

黃文政教授在臨床上，倡導(dǎo)脈證合參，尤其是對(duì)于臨床一時(shí)無(wú)癥可辨的患者，如隱匿性腎炎患者，脈診起到極大甚或關(guān)鍵作用。隱匿性腎炎是原發(fā)性腎小球疾病中臨床常見的一種類型，由于臨床表現(xiàn)輕微或毫無(wú)癥狀而得名[2]。大部分患者無(wú)明顯癥狀及體征，僅部分患者可有腰酸、乏力、肉眼血尿等非典型表現(xiàn)以及持續(xù)性輕度蛋白尿或復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，故又稱無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）血尿。病理改變?yōu)檩^明顯的系膜細(xì)胞增生性、膜增生性、膜性腎炎和局灶硬化腎炎的早期[3]。

隱匿性腎炎患者，尤其是低齡患者，起病較為隱匿，多偶然在體格檢查進(jìn)行尿常規(guī)化驗(yàn)的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)有少量紅細(xì)胞，別無(wú)他苦，診治無(wú)癥可辨，遷延難愈。隱匿性腎炎患者，其臨床癥狀雖輕微，但是腎臟纖維化依舊惡化進(jìn)展，如果不給予有效治療，易緩慢發(fā)展至腎功能不全，進(jìn)一步發(fā)展成更為嚴(yán)重的尿毒癥，因此應(yīng)予重視治療[4]。所謂“有諸內(nèi)必形諸外”、“左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦”等,這些獨(dú)特之處，正是反映疾病的關(guān)鍵所在。黃文政教授臨床治療此類病例總結(jié)出其獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中他發(fā)現(xiàn)部分慢性腎炎患者雖無(wú)自覺癥狀,但查其脈常為病脈,以脈診病，每獲良效。以慢性腎小球腎炎最常見的弦脈為例，《傷寒論·嘔吐噦下利病脈證篇》里講到：“脈弦者，虛也?！闭龤獠蛔阈皻獾靡詢?nèi)侵，致使少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦水道不通，虛實(shí)夾雜，發(fā)為水腫、血尿。

2　鑒別脈象，詳求病機(jī)

黃文政教授認(rèn)為疾病的病因與病理變化是非常復(fù)雜的，因此臨床上所見的病脈往往也很復(fù)雜，常兩種或兩種以上的脈象并見，如脈浮數(shù)、沉遲、滑數(shù)、弦澀等。還有脈證相符與不相符的問(wèn)題，不相符時(shí)，需要決定是舍癥從脈，還是舍脈從癥等。一部分慢性腎炎患者，起病較為隱匿，唯體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，別無(wú)他苦，無(wú)癥可辨，遷延難愈。黃文政教授提倡脈學(xué)鑒別，以便于臨床醫(yī)生的掌握。例如弦脈和緊脈的鑒別，弦脈端直以長(zhǎng)，落點(diǎn)只有1個(gè)，緊脈如繩絞索，落點(diǎn)是2個(gè)。上焦溫病，其邪在肺衛(wèi)者而脈浮數(shù)或洪大而數(shù)；中焦溫病，其胃熱熾盛則脈多浮洪躁甚，腸道熱結(jié)則脈沉數(shù)有力或沉實(shí)，濕溫病則脈來(lái)濡數(shù)或濡緩；下焦溫病，其真陰虧損者則脈虛大或結(jié)代，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則脈細(xì)而勁或細(xì)促或虛數(shù)。脈象有28種，且常有兼脈，十分復(fù)雜，要全面掌握實(shí)非易事。因此古人就說(shuō)：“脈理精微，非言可盡，心中了了，指下難明。”病癥雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但不外乎陰陽(yáng)表里、寒熱虛實(shí)、半表半里。只要把復(fù)雜的現(xiàn)象歸順條理，就能達(dá)到觸類旁通之目的。

3　舌脈互參，見微知著

黃文政教授在臨證時(shí)，面對(duì)癥狀不典型的患者，除重視脈診外，還重視舌診，將其作為脈診的重要補(bǔ)充和佐證。人體諸經(jīng)絡(luò)中，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡(luò)舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，故臟腑病變，氣血盈虧，邪正盛衰，都可在舌質(zhì)和舌苔上反映出來(lái)。慢性腎小球腎炎患者中，初起往往舌紅，甚者邊尖赤，主邪熱內(nèi)蘊(yùn)，灼傷腎絡(luò)，迫血妄行，發(fā)為血尿，經(jīng)驗(yàn)方腎疏寧中以柴胡、黃芩清三焦之熱即為此義。此類患者脈象若見弦滑，則內(nèi)熱無(wú)疑，且正氣尚不虧，以攻邪之劑投之立竿見影；若六部脈象見沉、弱、細(xì)澀等，則應(yīng)考慮相應(yīng)臟腑正氣已然不足，給藥時(shí)應(yīng)固護(hù)正氣，以平和為要，不可更傷正氣，令病勢(shì)纏綿。總之，舌象和脈象作為中醫(yī)四診中重要的客觀資料，為臨床審視病機(jī)提供了依據(jù)，值得詳參。

4　典型病例

4.1病例1患者男性，36歲。2016年10月15日初診。既往體健。主因“鏡下血尿1 a”就診。患者1 a前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎小球腎炎”，未行腎穿刺，未給予重視及治療，平素體弱易外感，1個(gè)月前因外感出現(xiàn)腰膝酸痛，自行服用感冒藥后外感癥狀消失，但尿常規(guī)中尿潛血（＋＋～＋＋＋），現(xiàn)就診于黃文政教授門診查尿常規(guī)：潛血（＋＋＋），查腎功能、肝功能、泌尿系彩超均未見異常?；颊攥F(xiàn)腰膝酸痛，少氣乏力，不任勞累，舌紅苔薄白，兩寸脈弱，兩尺脈滑大。中醫(yī)診斷：尿血；辨證：氣陰兩虛；治法：益氣養(yǎng)陰，涼血固表止血；方用玉屏風(fēng)散合六味地黃丸加減。處方：生黃芪15 g，白術(shù) 10 g，防風(fēng) 10 g，柴胡 15 g，山茱萸 15 g，山藥 15g，當(dāng)歸 10g，何首烏 15g，枸杞子 15g，杜仲 10g，芡實(shí) 15 g，砂仁 10 g，仙鶴草 30 g，地錦草 30 g，苧麻根30 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2016年10月22日）：患者復(fù)查尿常規(guī)：尿潛血（＋），乏力減輕，腰酸癥狀消失，舌紅苔薄白，寸脈弦，尺脈滑。此方加桑寄生10 g，補(bǔ)骨脂10 g，服藥1個(gè)月，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄白，寸脈弦，尺脈滑。尿常規(guī)顯示潛血（＋），治療有效，又以此方加減服藥2個(gè)月后諸癥消失，查尿常規(guī)顯示，潛血（-）。后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：本例為慢性腎小球腎炎，病屬“血尿”，證屬氣陰兩虛。黃文政教授在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者雖無(wú)自覺癥狀，但查其脈象，常為寸脈弱而尺脈滑大，詢其病史，往往有體弱，畏風(fēng)，易感等表現(xiàn)。臨床常辨為衛(wèi)表不固，陰虛火旺，其病機(jī)為衛(wèi)表不固，陰虛陽(yáng)浮，濕熱下盛，絡(luò)脈灼熱，治以益氣固表，滋陰清熱，涼血止血。本病患者寸脈弱為氣虛之象，體虛正氣不足，表虛失固，營(yíng)陰不能守內(nèi)，津液外泄，則常自汗出；面色白，舌淡苔薄白，脈浮虛；然尺脈滑大說(shuō)明患者雖外邪已解，但熱邪未清，氣損及陰，陰損及氣，氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)則血不循經(jīng)溢于脈外；陰虛火旺，迫血妄行，陰絡(luò)受損，亦可致血隨尿出。方用玉屏風(fēng)散健脾益肺、固表之本，方中黃芪配防風(fēng)，固表而不致留邪，祛邪而不傷正，兩藥相配可清除體內(nèi)之余邪，增強(qiáng)機(jī)體的免疫抑制力；配以六味地黃丸滋補(bǔ)肝脾腎之陰，清除體內(nèi)之虛熱；同時(shí)重用仙鶴草、地錦草等清熱解毒、涼血止血之品，諸藥同用益氣固表、滋陰清熱、涼血止血，臨床取得良好療效。

4.2病例2患者男性，24歲。2016年3月5日初診。主因“尿中泡沫伴乏力3個(gè)月”。患者于2015年12月外感風(fēng)寒后查尿常規(guī)：潛血（＋），自服消炎藥未效，繼就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：潛血（＋＋），尿蛋白（＋），診為慢性腎小球腎炎，予以中西藥對(duì)癥治療，未見明顯緩解。后規(guī)律復(fù)診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)：潛血（＋＋＋），尿蛋白（＋＋），泌尿系彩超未見異常，生化等檢查均在正常范圍，未行腎穿刺診斷。患者現(xiàn)除乏力、口干、偶有失眠外無(wú)明顯癥狀，舌質(zhì)紅苔薄中微黃，寸口略沉，關(guān)尺中取弦而無(wú)力。中醫(yī)診斷：尿濁。辨證：傷寒少陽(yáng)證。治以：和解少陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰。方用：小柴胡湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，太子參 15 g，炙甘草 10 g，半夏 15 g，生姜 10 g，大棗5枚，麥門冬15 g，石韋30 g，丹參30 g，益母草30 g，萆薢 30 g，茯苓 30 g，澤瀉 15 g，鹿銜草 30 g，白茅根30 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2016年3月12日）：患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：潛血（＋），尿蛋白（＋-），治療有效，原方去蒲公英、白茅根加茜草10 g，杜仲10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

3診（2016年3月19日）：又以此方加減服藥半年后患者諸癥消失，查尿常規(guī)顯示，潛血（-），尿蛋白（-）。后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：患者尿中泡沫，未訴明顯癥狀，根據(jù)脈象的提示，黃文政教授認(rèn)為患者原為風(fēng)寒外感，其脈當(dāng)浮，可見如今病已不在膚表，若病位在里，其脈當(dāng)沉，如今中取見弦，可知病在半表半里，脈現(xiàn)弱象，氣血虧虛亦可斷定，如此大體可定患者病在少陽(yáng)，得少陽(yáng)病之人，少陽(yáng)氣血虛而郁滯，郁熱上攻，可見口苦、咽干、目眩之癥；少陽(yáng)氣血不足，不能濡養(yǎng)腦竅，上氣不足，可見頭痛眩暈之癥，此屬不榮，少陽(yáng)郁熱擾心，可見心煩失眠多夢(mèng)；少陽(yáng)氣血不足，可見乏力問(wèn)診患者，一一得之。故本例證屬少陽(yáng)病小柴胡湯證。治法:和解少陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰。以柴胡、黃芩疏利少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，啟動(dòng)腎氣是為君；太子參、山茱萸、麥門冬養(yǎng)陰補(bǔ)腎是為臣；同時(shí)佐以鹿銜草、萆薢、白茅根等活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒利濕的藥物；諸藥合用以達(dá)到整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼顧的治療目的。

脈診在中國(guó)有著數(shù)千年的悠久歷史，是中國(guó)古代醫(yī)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是中醫(yī)學(xué)最具特色的一項(xiàng)診斷方法，歷代醫(yī)家都十分重視并推崇脈診，因?yàn)樗侵嗅t(yī)整體觀念，辨證論治基本精神的體現(xiàn)和利用，亦是中醫(yī)理論體系中不可或缺的組成部分。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體外在所表現(xiàn)出的種種征象與內(nèi)部疾病的本質(zhì)之間存在著必然的聯(lián)系，脈診是中醫(yī)診斷的精華之一，是收集患者疾病信息的主要手段，也是辨證論治和確定理法方藥的重要依據(jù)[5]。黃教授精研經(jīng)典，廣獵各家，兼收并蓄，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為臨床辨證所用。筆者在整理黃教授病案時(shí)發(fā)現(xiàn)，黃教授臨證時(shí)，尤其是對(duì)于無(wú)癥狀的慢性腎炎患者，擅用脈診，注重脈癥合參，如：小兒腎炎無(wú)癥狀血尿，僅見兩寸脈弱，兩尺脈大，黃教授辨以衛(wèi)表不固，腎陰不足，命火妄動(dòng)，用玉屏風(fēng)散合知柏地黃丸合小柴胡湯，三方合用，稍加涼血止血之小薊、薺菜花，療效顯著，上述舉例，可證黃教授對(duì)于脈診的掌握，對(duì)脈學(xué)研究之深厚，黃教授在臨床上以脈辨治，辨證精準(zhǔn)，療效突出，療效確切。