何小城 羅威耀 劉國(guó)棟

【摘要】 目的：探討無(wú)痛腸鏡在兒童腸道疾病診治中的應(yīng)用和分析檢查結(jié)果。方法：選取2017年1-12月在本院行無(wú)痛腸鏡檢查的54例患兒，予注射芬太尼（部分）和丙泊酚進(jìn)行靜脈全麻，對(duì)患兒進(jìn)行無(wú)痛腸鏡檢查，監(jiān)測(cè)及記錄經(jīng)皮血氧飽和度、心率、呼吸、血壓等生命體征，對(duì)無(wú)痛腸鏡應(yīng)用于兒童腸道疾病的診治的安全性和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析和探討。結(jié)果：54例患兒中，2例因腸道清潔差未完成操作，52例順利完成操作，所有患兒均耐受性好，未出現(xiàn)麻醉意外或嚴(yán)重不良反應(yīng)。54例患兒中，息肉12例，炎癥16例，P-J綜合征2例，25例未見(jiàn)異常（其中2例患兒主要診斷超過(guò)一個(gè)，遂重復(fù)統(tǒng)計(jì)）。結(jié)論：無(wú)痛腸鏡在兒童腸道疾病的診治中具有安全性高、耐受性好、診斷明確直觀的優(yōu)點(diǎn)，值得在各大醫(yī)院中推廣。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)痛腸鏡； 兒童； 腸道疾??； 診斷

【Abstract】 Objective：To explore the application and analysis of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases.Method：54 children who performed painless colonoscopy in our hospital from January to December of 2017 were selected， inject fentanyl （partial） and propofol for intravenous general anesthesia， perform painless colonoscopy on children， monitor and record vital signs such as percutaneous blood oxygen saturation， heart rate， respiration， blood pressure， etc. The safety and application value of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal diseases in children were analyzed and discussed.Result：In 54 children，2 children had poor bowel cleansing and had not completed the procedure.52 patients completed the procedure successfully.All the children were well tolerated and no anesthesia or severe adverse reactions occurred.In 54 children，14 cases were polyps，15 cases were inflammatory，2 cases were P-J syndrome，and 25 cases were not abnormal（2 cases had more than one major diagnosis， repeated statistics）.Conclusion：Painless colonoscopy has advantages of high safety，good tolerability，and clear and intuitive diagnosis in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases and is worthy of promotion in major hospitals.

【Key words】 Painless colonoscopy； Children； Intestinal diseases； Diagnosis

First-authors address：Southern Medical University Affiliated Foshan Maternal and Child Health Care Hospital，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.013

自消化內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用以來(lái)，解決了很多臨床消化道疾病的問(wèn)題，腸道很多疾病的診斷和治療問(wèn)題均迎刃而解。但是，由于傳統(tǒng)的清醒下腸鏡檢查疼痛難忍，患者的耐受性較差，兒童更是如此。據(jù)筆者觀察，大部分兒童進(jìn)入消化內(nèi)鏡檢查室時(shí)未開(kāi)始麻醉前均出現(xiàn)哭鬧、躲避、掙扎，如果強(qiáng)行按壓捆綁進(jìn)行檢查將增加檢查時(shí)進(jìn)鏡的難度，可能增加檢查的并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)兒童的心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，后果不可預(yù)測(cè)。自從無(wú)痛腸鏡開(kāi)展后，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)無(wú)痛腸鏡在檢查的安全性、耐受性、內(nèi)鏡下治療效果、檢查完畢后患者的滿意度等方面較普通腸鏡有很大的優(yōu)勢(shì)[1-4]。近年來(lái)筆者所在醫(yī)院開(kāi)展了無(wú)痛腸鏡的檢查技術(shù)，2017全年本院對(duì)54例患兒進(jìn)行了腸鏡檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月在本院門診就診或住院部住院的患兒54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證，如腹痛、便血等，術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，并通過(guò)麻醉醫(yī)師評(píng)估，可以耐受麻醉；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的急性腸道感染，心肺功能異常等不能耐受麻醉，懷疑有消化道穿孔，對(duì)腸道準(zhǔn)備的口服藥物過(guò)敏及各種原因未能完成腸道準(zhǔn)備者。該研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了結(jié)腸鏡檢查知情同意書。本組資料患兒主訴為腹痛20例，便血19例，便秘7例，腸套疊4例，腹瀉3例，其他4例（3例主訴超過(guò)1項(xiàng)）。其中男31例，女23例；年齡3個(gè)月～15歲，平均（6.18±3.56）歲；2個(gè)月～3歲12例，3～6歲21例，6～15歲21例。54例患兒的性別、年齡及臨床表現(xiàn)，見(jiàn)表1。54例患兒均進(jìn)行無(wú)痛腸鏡檢查。

1.2 設(shè)備 奧林巴斯腸鏡及操作系統(tǒng)（機(jī)器型號(hào)OLYMPUS260）、中心供氧、負(fù)壓吸引、球囊面罩、呼吸機(jī)、脈氧血壓監(jiān)測(cè)儀、搶救車及搶救藥品等。

1.3 操作方法

1.3.1 腸道準(zhǔn)備 所有患兒術(shù)前3 d低渣飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食8～12 h。大于5歲患兒術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（生產(chǎn)廠家：深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，68.56 g），5～10歲500～1 000 mL，大于10歲1 000 mL以上，盡可能多服，至排出清水樣便，未能達(dá)到排清水便目標(biāo)者術(shù)前1 h溫生理鹽水（生產(chǎn)廠家：廣東大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020185，250 mL：2.25 g）清潔灌腸。小于5歲患兒常規(guī)收入院，口服10%甘露醇（東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065025，250 mL：50 g）20 mL/kg（20%甘露醇10 mL/kg稀釋一倍用），服用后大量服用清水，因不少患兒不能配合服用大量清水，術(shù)前 1 h常需溫生理鹽水清潔灌腸。

1.3.2 麻醉方法 胃腸鏡檢查麻醉方法：靜脈全麻，由麻醉醫(yī)師推注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160088，20 mL︰0.2 g）2.5～3 mg/kg，或者（部分患者）先靜脈緩慢推注芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL︰0.1 mg）0.002 mg/kg，再推注丙泊酚2～3 mg/kg，待睫毛反射消失、托起下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行檢查及治療，根據(jù)檢查持續(xù)時(shí)間及受檢者反應(yīng)及時(shí)追加丙泊酚，1～2 mg/（kg·次）。麻醉過(guò)程行血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記錄腸穿孔、腸出血、麻醉意外等不良反應(yīng)。給予經(jīng)鼻低流量吸氧（2 L/min），5歲以下患兒的腸鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行，估計(jì)操作時(shí)間長(zhǎng)者或者病情危重患者，根據(jù)病情需要行氣管插管全身麻醉。

1.3.3 進(jìn)鏡方法 受檢者左側(cè)臥位，潤(rùn)滑油涂抹肛周及行肛門指檢，潤(rùn)滑腸鏡后循腔進(jìn)鏡。采用單人操作，用短縮法不斷進(jìn)退拉直腸腔，特別是在乙狀結(jié)腸段，常需多次應(yīng)用短縮法，且必要時(shí)變換體位，常規(guī)進(jìn)鏡到回腸末端或盲腸（回盲部）。退鏡時(shí)宜慢，反復(fù)進(jìn)退觀察，爭(zhēng)取觀察到每個(gè)皺襞，以免遺漏細(xì)小病灶，退鏡觀察完一段結(jié)腸后適當(dāng)抽氣降低腸腔壓力。發(fā)現(xiàn)異常病灶取活檢送病理檢查。

1.3.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 清醒后方可離開(kāi)手術(shù)室或胃腸鏡檢查室，術(shù)后禁食禁水2 h，多點(diǎn)活檢者低渣半流飲食1 d。炎癥患者囑其治療后復(fù)查腸鏡，息肉患者囑其1～3年復(fù)查腸鏡。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況 受檢者在檢查過(guò)程中會(huì)有體動(dòng)欲醒情況，及時(shí)追加丙泊酚1～2 mg/kg后均能安靜完成檢查。所有受檢者均未發(fā)生麻醉意外。

2.2 腸鏡檢查結(jié)果

2.2.1 腸鏡診斷 54例受檢者腸鏡下診斷結(jié)果如下，其中2例主要診斷超過(guò)一個(gè)，重復(fù)統(tǒng)計(jì)。可見(jiàn)兒童腸道疾病較為單一，主要為息肉和炎癥，且未見(jiàn)異常的受檢者高達(dá)46.30%，見(jiàn)表2。

2.2.2 各年齡段息肉及炎癥發(fā)病情況 6歲以下兒童息肉多見(jiàn)，炎癥性疾病則3歲以上兒童多見(jiàn)，見(jiàn)表3。

2.2.3 不同臨床表現(xiàn)與疾病的關(guān)系分析 腸套疊術(shù)后4例，其中發(fā)現(xiàn)息肉那例患兒2歲，以血便入院，考慮腸套疊予空氣灌腸復(fù)位治療，復(fù)位后復(fù)查腹部B超仍提示異常，再次空氣灌腸復(fù)位，并復(fù)查腹部B超，仍提示存在腸套疊征象，后經(jīng)腸鏡檢查確診為降結(jié)腸息肉。而另1例患兒4歲，腸套疊術(shù)后5 d復(fù)查腹部B超仍提示腹部包塊，不能除外腸套疊復(fù)套可能，予腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸炎癥，并未發(fā)現(xiàn)有腫物或腸套疊改變。其他4個(gè)主訴分別是：

（1）發(fā)現(xiàn)口唇黑斑8年，檢出大腸多發(fā)息肉，考慮P-J綜合征；（2）體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1 d，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端炎癥，未發(fā)現(xiàn)腫物，最后經(jīng)過(guò)臨床多途徑檢查考慮小腸來(lái)源腫物可能性大；（3）排便控制困難4～5個(gè)月，腸鏡檢查未見(jiàn)異常；（4）大便后發(fā)現(xiàn)肛門腫物10 min，腸鏡檢查未見(jiàn)異常。見(jiàn)表4。

2.2.4 腸鏡檢查到達(dá)部位 54例受檢者，2例（3.70%）腸道清潔度太差放棄檢查；4例（7.41%）未送達(dá)回末或回盲部，其中2例到達(dá)肝曲，1例脾曲，1例橫結(jié)腸；其余48例（88.89%）均到達(dá)回盲部或者回末。

2.2.5 體格檢查結(jié)果與腸鏡檢查診斷結(jié)果的關(guān)系 有陽(yáng)性體征者共20例，無(wú)陽(yáng)性體征者共33例，另有1例患兒既檢出息肉，又見(jiàn)炎癥，未納入統(tǒng)計(jì)。有無(wú)陽(yáng)性體征檢出異常的比例均較高，分別為35.00%、60.61%，提示不能以查體有無(wú)陽(yáng)性體征來(lái)決定是否對(duì)患兒進(jìn)行腸鏡檢查。本研究資料中，無(wú)陽(yáng)性體征而檢出異常的受檢者比例更高。見(jiàn)表5。

3 討論

下消化道的結(jié)腸鏡檢查在中國(guó)已經(jīng)得到普及，兒科臨床的應(yīng)用也越來(lái)越多[5-6]。近年來(lái)隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸鏡的應(yīng)用已經(jīng)從單一的檢查發(fā)展到止血、息肉摘除甚至內(nèi)鏡下腫瘤切除，成為消化內(nèi)科與外科之間的一個(gè)新領(lǐng)域[7]。但常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查比較痛苦，受檢者耐受性差，尤其是兒童。近年來(lái)本院開(kāi)展了無(wú)痛腸鏡檢查，大大緩解了患兒及家長(zhǎng)對(duì)腸鏡檢查的恐懼感，提高了家長(zhǎng)的檢查意愿，進(jìn)行腸鏡檢查的患兒逐年增多。

腸鏡檢查方法分為雙人操作法和單人操作法，雙人操作法要求兩名檢查者高度配合，且均對(duì)人體腔腸走勢(shì)有良好的把握，該操作法耗時(shí)、耗力、痛苦大，已逐漸被單人操作法取代。單人檢查采用短縮法進(jìn)行操作，具有省時(shí)、省力、安全、操作簡(jiǎn)便、患者并發(fā)癥少、痛苦小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[8]。單人操作法的基本原則：（1）必須是左手控制角度，送氣，吸引，同時(shí)右手插入及旋轉(zhuǎn)鏡身；（2）必須盡可能地采用短縮法進(jìn)行全程操作；（3）右手旋轉(zhuǎn)鏡身不應(yīng)超過(guò)180°；（4）盡快地使鏡身處于中間狀態(tài)；（5）盡可能少的送氣。三種基本操作手法：（1）堅(jiān)持順時(shí)針加向上來(lái)尋找方向進(jìn)鏡；（2）先確認(rèn)，后吸氣，再進(jìn)鏡；（3）快速地來(lái)回移動(dòng)內(nèi)鏡，以確定鏡身是否成直線[9]。筆者遵循上述操作方法進(jìn)鏡，目前腸鏡檢查在腸道清潔度尚可的情況下均能順利送達(dá)回腸末端或回盲部，送達(dá)率達(dá)88.89%，較陸兆炯等[10]報(bào)道的79.55%和張莉[11]報(bào)道的77.5%略高，而張述團(tuán)等[12]報(bào)道單人操作2 200例（成人及14歲以上兒童）送達(dá)回盲部的成功率達(dá)95.95%，到達(dá)回盲部時(shí)間最長(zhǎng)30 min，最短2 min，所有患者均無(wú)穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，高齡、高血壓、冠心病患者檢查過(guò)程中也未發(fā)生意外。筆者在檢查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本組資料腸鏡不能送達(dá)回腸末端或者回盲部的病例，均是由于腸道清潔度太差，有糞塊堵住腸腔，影響進(jìn)鏡通道，所以腸道準(zhǔn)備是否充分是能否順利完成腸鏡檢查的關(guān)鍵，對(duì)于腸道準(zhǔn)備不良的患者，寧愿擇期再查，避免浪費(fèi)檢查機(jī)會(huì)及減少腸鏡的損耗。對(duì)于腸道準(zhǔn)備，目前主流的腸道準(zhǔn)備口服制劑是用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇及乳果糖，番瀉葉、蓖麻油、硫酸鎂等因?qū)е履c黏膜變色或口感差或副作用大而較少應(yīng)用[13-15]。據(jù)筆者觀察，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口感欠佳，嬰幼兒難于服完有效劑量，大齡兒童則基本能配合服完所需劑量；甘露醇和乳果糖口感好，嬰幼兒容易接受，但筆者所在醫(yī)院乳果糖不是常備，甘露醇則為常備藥物。需要注意的是，用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后可能產(chǎn)生爆炸性氣體，不能使用電切設(shè)備[16-18]。此外，高利偉等[19]報(bào)道0～3歲幼兒予開(kāi)塞露分次塞肛通便及生理鹽水灌腸聯(lián)合開(kāi)塞露塞肛通便進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，也取得不錯(cuò)的腸道準(zhǔn)備效果。

對(duì)于15 kg以下的低齡兒童，用成人腸鏡檢查往往在檢查過(guò)程中旋轉(zhuǎn)費(fèi)力，角度受限，容易刮傷腸黏膜，且很難送入回腸末端，改用成人胃鏡進(jìn)行小兒腸鏡檢查則很容易解決這個(gè)問(wèn)題，但由于胃鏡相對(duì)較軟，硬度也不可調(diào)，在經(jīng)過(guò)肝曲時(shí)往往要助手進(jìn)行壓腹配合進(jìn)鏡。

本組患兒腸鏡檢查異常率53.5%，與張莉[11]報(bào)道的結(jié)腸鏡檢查陽(yáng)性率47.5%（19/40）相近。從本組資料可見(jiàn)，便血和腹痛是兒童進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的主要原因。便血、腸套疊術(shù)后、腹瀉（常為伴隨癥狀）的檢出異常陽(yáng)性率較高，而腹痛、便秘的檢出異常陽(yáng)性率較低，可能因?yàn)閮和母雇?、便秘常為功能性，并不伴有器質(zhì)性病變。本組資料所摘取的息肉經(jīng)病理檢查均為幼年性息肉，提示幼年性息肉可能為兒童息肉的主要病理類型。而息肉是兒童長(zhǎng)期血便的主要原因。本組資料只有部分病例進(jìn)行了息肉摘除并病理檢查，所以病理類型為幼年性息肉的占比不詳，林瓊等[20]報(bào)道為77%（59/77），趙曉軍等[21]報(bào)道為67%（61/91）。以便血來(lái)診的患兒，檢查前即應(yīng)考慮到大腸幼年性息肉的可能性[22]。幼年性息肉組織學(xué)表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)瘤，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道直腸單發(fā)幼年性息肉內(nèi)存在管狀腺瘤成分，且腺瘤成分發(fā)生了癌變，提示單發(fā)的幼年性息肉有惡變潛能[23-24]。所以，早期檢查發(fā)現(xiàn)兒童息肉性疾病并監(jiān)測(cè)隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)腸道惡性病變，早期治療，對(duì)兒童或者青少年的腸道惡性疾病的早期診治有重要意義。

綜上所述，無(wú)痛腸鏡在兒童腸道疾病的診治中具有安全性高、耐受性好、診斷明確直觀等優(yōu)點(diǎn)，值得在各大醫(yī)院中推廣。

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（收稿日期：2018-08-21） （本文編輯：程旭然）