曲敬東

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廊坊市分公司個(gè)貸部，河北 廊坊 065000

自從我國(guó)大力調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生體制過(guò)后，便努力基于城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新興農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)充條件，建立起完善性的醫(yī)療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經(jīng)成功覆蓋到將近9.5成的人口，尤其是當(dāng)中的城鄉(xiāng)參保人員數(shù)量已經(jīng)高達(dá)20多億，已然順利構(gòu)建國(guó)際范圍內(nèi)規(guī)模最大的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安全體系。而透過(guò)保障程度觀察，有關(guān)上述三類醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付數(shù)額都可以達(dá)到個(gè)體年平均收入的6倍以上，同時(shí)不會(huì)低于5萬(wàn)元，這就令以往廣大居民看病難等問(wèn)題得到很好地處理。不過(guò)群眾看病就醫(yī)的需求始終處于快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，如若日后持續(xù)沿用以普惠報(bào)銷水平為基準(zhǔn)的保障體制，勢(shì)必會(huì)和居民重大疾病醫(yī)療保障的需求產(chǎn)生強(qiáng)烈沖突。所以說(shuō)，選擇盡快理清大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度日后科學(xué)性的發(fā)展策略，的確顯得十分關(guān)鍵。

一、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式

實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制涉獵內(nèi)容相對(duì)豐富一些，包含新農(nóng)合保障、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等三種項(xiàng)目。

(一)新農(nóng)合大病醫(yī)療保障

其要求不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財(cái)政等機(jī)構(gòu)，在積極落實(shí)新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費(fèi)、提升報(bào)銷水平等途徑，來(lái)輔助參合個(gè)體處理特定重特大疾病的治療問(wèn)題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機(jī)制。

(二)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

強(qiáng)調(diào)配合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基金向商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)購(gòu)置大病保險(xiǎn)服務(wù)，一旦說(shuō)參保的城鎮(zhèn)職工、居民等出現(xiàn)須大額支付醫(yī)療費(fèi)用的狀況，便針對(duì)他們提供一定數(shù)量的醫(yī)保補(bǔ)償，使得一些需要患者方承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用就此得以保障。

(三)商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

所謂商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，即刨除基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)之后，借助所在單位與憑借個(gè)人意愿參與的一類保險(xiǎn)模式。其要求基于個(gè)體患病的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行保費(fèi)繳納，一旦說(shuō)參保人員突發(fā)大病之后，就能夠透過(guò)保險(xiǎn)公司獲得特定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。而在此期間，為了穩(wěn)固部分行業(yè)職工既有的醫(yī)療消費(fèi)水準(zhǔn)，亦有必要考慮在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上創(chuàng)建企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這樣一來(lái)，超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，就能夠利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑加以及時(shí)性補(bǔ)充。

二、我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體屬性

(一)針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容予以補(bǔ)充

所謂補(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)際上就是針對(duì)特定主體醫(yī)療保險(xiǎn)提供的一系列補(bǔ)充內(nèi)容。須知對(duì)于廣大城鄉(xiāng)居民來(lái)講，包括城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)在內(nèi)，都可視為主體保險(xiǎn)，而基于此自愿參與的其余補(bǔ)充形式，便可納入到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)列之中。補(bǔ)充保險(xiǎn)既可以是非營(yíng)利的醫(yī)療保險(xiǎn)組織模式，諸如社會(huì)性和企業(yè)互助類醫(yī)療保險(xiǎn)，又可以是營(yíng)利性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。不過(guò)歸根結(jié)底，其核心存在意義就是透過(guò)適當(dāng)?shù)幕I資方式來(lái)滿足廣大城鎮(zhèn)職工各類醫(yī)療服務(wù)要求基礎(chǔ)上，與參保主體共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，并努力克制相關(guān)道德?lián)p害現(xiàn)象的發(fā)生。而和傳統(tǒng)的主體醫(yī)療保險(xiǎn)相互對(duì)比，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更加傾向于提升衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)效性，因此其應(yīng)該大力提倡自愿性和選擇性等規(guī)范守則，保證合理篩選需求方并參與到激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)后，快速地貫徹衛(wèi)生服務(wù)可及性等指標(biāo)。而城鎮(zhèn)職工群體的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以及商業(yè)大病保險(xiǎn)，則能夠確保很好地迎合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性特征。

(二)進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)深層次的延伸拓展

在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機(jī)制之下大力開(kāi)拓大病保險(xiǎn)服務(wù)，需要依靠政府及時(shí)創(chuàng)建實(shí)用的籌資標(biāo)準(zhǔn)、合理的報(bào)銷范疇和最低的補(bǔ)充比例，以及制定就醫(yī)、結(jié)算管理等方面的指導(dǎo)政策，之后憑借政府招標(biāo)途徑確認(rèn)開(kāi)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)單位。透過(guò)該類保險(xiǎn)的建立基礎(chǔ)層面審視，其主張由基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部劃分出適當(dāng)比例或是數(shù)額的資金，用于辦理大病保險(xiǎn)，整個(gè)過(guò)程并非參保個(gè)體自愿進(jìn)行的，而是憑借合同契約模式構(gòu)建起的保險(xiǎn)基金；而經(jīng)由參保對(duì)象角度解析，任何參與基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體都必須辦理大病保險(xiǎn)，并不需要事先詢問(wèn)參保者是否自愿或是能否積極履行相關(guān)合同條款；經(jīng)過(guò)自愿來(lái)源方面觀察，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金主要源自于國(guó)家基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)，這是其和普通補(bǔ)充保險(xiǎn)最為明顯的差異現(xiàn)象。歸結(jié)來(lái)講，借助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機(jī)制組織的大病保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，仍舊屬于我國(guó)基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)單元。

三、各類大病保險(xiǎn)模式對(duì)應(yīng)的政策要點(diǎn)

大病保險(xiǎn)由于本身類型差異，在對(duì)應(yīng)的實(shí)施主體、大病判定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際操作等細(xì)節(jié)上也不盡相同。

(一)保障主體范疇方面

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通常會(huì)直接針對(duì)所有城鄉(xiāng)居民群體予以全面性覆蓋落實(shí)，而相比之下，新農(nóng)合大病保障則基本限定為已經(jīng)參合的農(nóng)村居民群體，至于商業(yè)大病保險(xiǎn)則主要針對(duì)那些愿意選擇該類險(xiǎn)種的參保個(gè)體提供服務(wù)。

針對(duì)大病的判定標(biāo)準(zhǔn)方面

新農(nóng)合在進(jìn)行大病保障期間習(xí)慣于將病種作為核心切入點(diǎn)，即透過(guò)流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等各類專業(yè)視角，篩選一些患病率和費(fèi)用都相對(duì)較高的疾病，之后配合按病種付費(fèi)、增加報(bào)銷比例等途徑完成費(fèi)用控制任務(wù)；而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)，則主張以大額醫(yī)療費(fèi)用作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

(二)報(bào)銷的比例和實(shí)施的時(shí)機(jī)有所差異

新農(nóng)合大病保障會(huì)預(yù)先判定患病者病癥能否達(dá)到參保標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)達(dá)到要求的則基于國(guó)家最新大病保障政策進(jìn)行定額亦或是限額支付，對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例通常會(huì)高于7%以上，而剩余那些費(fèi)用則由患者自行支付；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主張參保個(gè)體依照已經(jīng)參與的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種和相關(guān)政策予以補(bǔ)償，其間如若出現(xiàn)超出補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，則由大病保險(xiǎn)服務(wù)部門(mén)依照不超過(guò)5%的比例標(biāo)準(zhǔn)額外予以補(bǔ)償。需要注意的是，不同類型大病保險(xiǎn)彼此間亦存在深切的關(guān)聯(lián)，具體就是制度銜接層面上，如在已經(jīng)布置拓展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的區(qū)域，須預(yù)先將兩類重大疾病納入到大病保險(xiǎn)范疇當(dāng)中，其間如若發(fā)現(xiàn)自付部分超出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，則須及時(shí)配合相關(guān)政策提供至少5%的補(bǔ)償，借此更加有效地幫助患者承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)。

四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)常用的管理經(jīng)辦方式

如今我國(guó)大力推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是保留社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)，主要包含基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)單位直接經(jīng)辦、商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)承辦兩種模式。其中前者不僅僅可以保障基金的安全性，同時(shí)更有助于延續(xù)一些實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)政策；而后者則能夠配合精準(zhǔn)性定價(jià)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)創(chuàng)建獨(dú)立性的財(cái)務(wù)核算體系，順勢(shì)提供更多的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)和信息技術(shù)支持條件。

一方面，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)觀察解讀，任何經(jīng)辦單位都有權(quán)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，部分國(guó)家還會(huì)采取政府直接舉辦、非營(yíng)利性部門(mén)舉辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦等方式。不過(guò)歸根結(jié)底，大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦選擇結(jié)果，始終要依靠大病醫(yī)療保險(xiǎn)自身性質(zhì)和今后發(fā)展前景等予以綜合性確認(rèn)。

另一方面，仍有一些個(gè)體認(rèn)定現(xiàn)階段的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并未凸顯出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿選擇特征，如若說(shuō)附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫且無(wú)法和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行獨(dú)立核算，那么勢(shì)必會(huì)令補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力持續(xù)下降，為了避免今后基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收支失衡的危機(jī)，則須及時(shí)督促有關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立性經(jīng)營(yíng)監(jiān)管。不過(guò)不論是經(jīng)由哪種部門(mén)予以經(jīng)辦監(jiān)管，實(shí)際保費(fèi)結(jié)果始終都要同步依靠社會(huì)保障和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長(zhǎng)趨勢(shì)等關(guān)鍵性指標(biāo)，予以細(xì)致性界定確認(rèn)。因此，為了維持成本管理的安全性基礎(chǔ)上，大幅度提升保障效率，如今我國(guó)許多區(qū)域仍舊延續(xù)由政府基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式。

五、日后帶動(dòng)我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制健全性、可持續(xù)性發(fā)展的策略

客觀角度分析，大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制在我國(guó)推行時(shí)間并不是十分久遠(yuǎn)，包括其具體的保障范疇、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦方式等有待進(jìn)一步改進(jìn)，這樣才能在全國(guó)內(nèi)及時(shí)確立統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，從而更加高效率地組織不同區(qū)域予以高水平的實(shí)踐應(yīng)用。

(一)樹(shù)立起健全性的大病保障體制

具體就是針對(duì)大病保險(xiǎn)予以明確性定位，確保平衡我國(guó)基礎(chǔ)性保險(xiǎn)的惠普、共濟(jì)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的自愿、選擇特性。如今我國(guó)推行的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，屬于和基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)彼此配套的公共性產(chǎn)品，能夠發(fā)揮出對(duì)基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能的延展作用。這就要求相關(guān)工作人員積極遵循政府主導(dǎo)的原則前提下，基于當(dāng)?shù)厝丝诜植紶顩r、醫(yī)療價(jià)格上漲動(dòng)態(tài)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等實(shí)際要素合理選擇籌資路徑和產(chǎn)品價(jià)格，進(jìn)一步沿用理想化的補(bǔ)償和招標(biāo)機(jī)制。而隨著我國(guó)基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體制補(bǔ)償能力的增強(qiáng)，工作人員亦可以考慮將大病保障的某些內(nèi)容融入到基礎(chǔ)性醫(yī)療保障體系當(dāng)中，同時(shí)要求政府加大這方面的監(jiān)督管理力度，確保順利減少社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)單位的補(bǔ)償經(jīng)營(yíng)成本、增加社會(huì)平均利潤(rùn)，并且提升對(duì)廣大參保者的保障水準(zhǔn)、減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力之后，促成國(guó)家社會(huì)全范圍的互助共濟(jì)和可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展結(jié)果。

(二)強(qiáng)化專業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)的綜合性服務(wù)能力

具體就是盡快設(shè)置愈加專業(yè)可靠的保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)、創(chuàng)建素質(zhì)高超的保險(xiǎn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，保證就此提供愈加精確的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和方便快捷的信息技術(shù)服務(wù)之后，維持后續(xù)理賠服務(wù)的安全和高效率特性。在此期間，一些條件優(yōu)越的區(qū)域還須爭(zhēng)取加大內(nèi)部保險(xiǎn)經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)等部門(mén)的互動(dòng)合作力度，隨后積極創(chuàng)建合格的服務(wù)團(tuán)隊(duì)、完善管理服務(wù)內(nèi)容，輔助參保人員持續(xù)提升健康水準(zhǔn)、減少基金支出過(guò)后，帶動(dòng)基金管理向健康管理的轉(zhuǎn)化進(jìn)程。

(三)創(chuàng)造理想化的大病保險(xiǎn)政策環(huán)境

首先，借助信息公開(kāi)、政策門(mén)檻降低等途徑，針對(duì)各類保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)開(kāi)創(chuàng)愈加公平和公正的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，借此令我國(guó)保險(xiǎn)基金管理質(zhì)量得以大幅度提升。

其次，作為政府等有關(guān)機(jī)構(gòu)，須實(shí)時(shí)性針對(duì)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及參保人員等行為予以細(xì)致性監(jiān)管，并在其中設(shè)置嚴(yán)格的服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)水平提升標(biāo)準(zhǔn)。如建立起嚴(yán)明的大病醫(yī)保準(zhǔn)入和退出機(jī)制，爭(zhēng)取盡快樹(shù)立起以保障水準(zhǔn)和參保人員滿意度為基礎(chǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)單位考核條例之后，全面加大對(duì)所有違約和違規(guī)行為的懲處力度，最終成功提升醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)等部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制的屬性特征、業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式，以及日后的發(fā)展策略等內(nèi)容，著實(shí)繁瑣，希望日后相關(guān)工作人員能夠在積極借鑒筆者意見(jiàn)的同時(shí)，結(jié)合最新實(shí)踐成果予以有機(jī)補(bǔ)充完善。長(zhǎng)此以往，令我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率和質(zhì)量變得愈來(lái)愈理想，順勢(shì)提升我國(guó)在國(guó)際舞臺(tái)中的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。