袁 方

江蘇泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500

經(jīng)濟制度是一個社會的基礎(chǔ)，選擇什么樣的經(jīng)濟制度并不是人們主觀意愿決定的，而是由生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系的客觀規(guī)律支配的。黨的十八屆三中全會上提出，要積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟，強調(diào)了混合所有制經(jīng)濟是基本經(jīng)濟制度的一種重要的實現(xiàn)形式。事實上，混合所有制經(jīng)濟并不是新鮮的事物，建國初期，我國實施的公私合營，改革開放后推行的中外合資、中外合作經(jīng)濟等形式都可以在廣義上確立為混合所有制經(jīng)濟，不僅如此，在憲法層面也進一步明確了混合所有制經(jīng)濟的法律地位，憲法第十一條規(guī)定：在法律規(guī)定范圍內(nèi)的個體經(jīng)濟、私營經(jīng)濟等非公有制經(jīng)濟，是社會主義市場經(jīng)濟的重要組成部分。國家保護個體經(jīng)濟、私營經(jīng)濟等非公有制經(jīng)濟的合法的權(quán)利和利益。國家鼓勵、支持和引導非公有制經(jīng)濟的發(fā)展，并對非公有制經(jīng)濟依法實行監(jiān)督和管理。

改革的初衷是為了促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，事實上，公立醫(yī)院混合所有制改革真正成功的并不多，就其主要原因，在于醫(yī)務(wù)人員的社會保障問題，其已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革中最突出的問題，也是公立醫(yī)院改革能否取得成功的關(guān)鍵，如果不能很好的保障勞動者的合法權(quán)利，即便是公立醫(yī)院引入混和所有制，不能解決涉及職工利益的深層次問題，也會得到醫(yī)務(wù)人員的抵觸，改革不會一帆風順，最終導致單位人心惶惶，達不到改革的效果，甚至造成新的矛盾，如醫(yī)務(wù)人員集體上訪，骨干醫(yī)療人員流失、社會滿意度降低以及公立醫(yī)院社會公益性的弱化等一系列問題。

一、混合所有制改革法律關(guān)系概述

“混合所有制”是什么呢？有的學者認為其主要包含了兩個方面的含義：一方面是在整個社會之中多種所有制形式有經(jīng)濟成分并存的一種格局；另一方面是不同所有制歸屬的資本在同一個企業(yè)之中的“融合”?；旌纤兄平?jīng)濟在醫(yī)院改制中體現(xiàn)出的模式主要體現(xiàn)在三個方面：

模式一：公立醫(yī)院改制以土地、設(shè)備、房屋等固定資產(chǎn)投資入股，社會資本以現(xiàn)金等方式注入，成立具有營利性質(zhì)的組織，以《公司法》為基礎(chǔ)設(shè)立運行模式，設(shè)立股東會、董事會和監(jiān)事會，風險共擔，利益共享，公司的性質(zhì)為營利性，國有資本的保值、增值是其中的重要問題之一。

模式二：公立醫(yī)院內(nèi)部重大投資實行混合所有制。例如購買核磁共振等大型設(shè)備，醫(yī)院缺乏足夠的資金，在不能滿足社會日益增長的醫(yī)療需求時，運用引進社會的資本模式，從而實現(xiàn)對重大醫(yī)療設(shè)備的購買，實現(xiàn)價值共享。

模式三：對于公立醫(yī)院運行效率較差的單位，實現(xiàn)托管。托管的形式本質(zhì)上并不是真正混合所有制，而是社會資本參與了公立醫(yī)院的管理。產(chǎn)生的收益雙方共享，其在資本的性質(zhì)上并未作根本的變動。

公立醫(yī)院改革關(guān)鍵是提高社會群眾在衛(wèi)生保健方面的可獲得性，一方面是政府舉辦的公立醫(yī)院公共服務(wù)能力的不足，社會群體對健康醫(yī)療服務(wù)需求的增長，公立醫(yī)院的政府投入不足，另一方面社會資本缺乏有效的投資渠道，對健康產(chǎn)業(yè)的青睞，各種因素的綜合作用必然催生混合所有制這種特殊形式的出現(xiàn)。在我國，從當前的市場來看，非公立醫(yī)療機構(gòu)更加注重提高自身的管理水平，注重發(fā)揮出自身的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，更好地去滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求，有著比較強的競爭力，并且始終堅持用比公立醫(yī)院更好的醫(yī)療服務(wù)來吸引病人，能夠真正的做到以病人為中心，因此，在人才引進、設(shè)備投入、待遇提高等方面，公立醫(yī)院顯得力不從心，需要社會資本的助力。

二、社會保障在混合所有制改革中存在的問題

保障體系對于社會和勞動者來說均具有重要的作用，其一是在人民群眾年老、失業(yè)、工傷、以及生育的時候，社會保障可以維持其基本生活以及基本醫(yī)療都不會受到影響。其二是有助于協(xié)調(diào)社會收入分配。在社會保障制度之中，所有的社會成員都被納入其中，這就有助于實現(xiàn)收入分配的功能，使得不同社會成員之間的收入差距可以得到縮小。其三是為社會經(jīng)濟的平衡穩(wěn)定提供支持。完善的社會保障制度，有助于改善勞動者的勞動素質(zhì)，并為勞動力的有序流動提供保障，有效地推動經(jīng)濟更好的發(fā)展。其四有助于維持社會的穩(wěn)定。完善的社會保障制度可以為勞動者提供完善的保障，讓他們可以更好的抵御和化解各種市場風險，有效地維護社會的穩(wěn)定。

我國公立醫(yī)院在2015年前國家機關(guān)事業(yè)單位社會保險改革前，除了少數(shù)省份開展了事業(yè)單位保險制度改革試點外，絕大多數(shù)事業(yè)單位員工并沒有繳納社會保險，在他們退休時，國家根據(jù)退休時的工齡、工作崗位、職稱等核定退休待遇，總體上，事業(yè)單位人員的待遇遠遠超過同期參加工作的企業(yè)人員的待遇，混合所有制改革后，醫(yī)院的法律性質(zhì)究竟屬于公立事業(yè)單位還是有限責任公司，這是判斷職工繳納和享受社會保險的基本前提，按照前些年，我國少數(shù)地方開展的混合所有制醫(yī)院改革的實踐來看，均是按照《公司法》設(shè)立混合所有制醫(yī)院，其國資委代表國家管理國有資本，社會資本是投資方，在工商行政機關(guān)登記為有限責任公司，從而根本改變了單位的性質(zhì)，由此帶來一系列的問題，突出的表現(xiàn)在社會保險的繳納方面，機關(guān)事業(yè)單位的工作人員退休后，其工作時間視為繳納了社會保險，那么，曾經(jīng)是公立事業(yè)單位的職工，其單位由公立事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)后，原先繳納事業(yè)保險的職工是繳納事業(yè)保險還是繳納企業(yè)保險，這關(guān)系到職工退休后的待遇問題，因為涉及職工的切身利益，當然成為混合所有制改革中不可避免的矛盾，如果任然按照事業(yè)人員的標準核定退休工資，職工肯定愿意，但是社保部門的法律依據(jù)在哪里；如果按照企業(yè)退休，那么職工原先在事業(yè)單位的工齡如何計算以及事業(yè)單位與企業(yè)單位退休待遇的差額如何補償?shù)鹊葐栴}如何處理，因此國家推行醫(yī)院混合所有制改革必須要制定配套的政策措施，解決職工的后顧之憂，這樣，改革才能夠順利進行。

三、混合所有制醫(yī)院保障體系改革的對策

混合所有制改革在社會保險領(lǐng)域存在的問題可以通過兩個途徑進行完善，第一在國家配套的法律制度完善前，如果人力資源和社會保障部門不同意單位繳納事業(yè)保險，單位可以在人社部門的支持下，核算事業(yè)人員與企業(yè)人員因為保險繳納的區(qū)別而導致的退休待遇的差額，單位將此差額予以補償，當然，補償?shù)霓k法多種多樣，可以由單位以現(xiàn)金的形式補償，也可以由單位為職工繳納補充的商業(yè)保險，包括職業(yè)年金，這樣，在滿足退休領(lǐng)取社會保險的條件下，保證退休職工的待遇不低于同類人員在事業(yè)單位退休的待遇，當然，退休待遇屬于期待權(quán)，需要保險部門的精算，特別是在國家養(yǎng)老政策、繳費標準不斷調(diào)整的情況下，要精準的測算出十年甚至二十年后的退休待遇是一件十分困難的事；第二，完善社會保險法及相關(guān)配套法律，我國社會保險法是勞動者享受社會保障的基本法律，對促進社會的穩(wěn)定和保障勞動者退休后的基本生存有重大的社會意義。但是對于混合所有制這樣的新生事物缺少法律的規(guī)制，從法律上進行完善能夠從根本上解決公立醫(yī)院混合所有制改革的問題，也能夠解決因改革過程中職工對保險待遇的不確定性的擔憂。國家自上而下的制定方案，有利于規(guī)范各地的不同做法，增加各地在推行改革過程中的推動力，減少制度轉(zhuǎn)接成本，使改革能沿著正確的方向繼續(xù)深入。第三，實現(xiàn)事業(yè)單位社會保障制度改革與其他制度改革的協(xié)調(diào)發(fā)展。事業(yè)單位社會保障制度改革、管理體制改革、分配體制改革等多種改革可以相互相互影響并相互制約。因此，在開展改革的過程之中必須從改革的每一步都是為其他改革服務(wù)的角度出發(fā)，始終堅持確保員工的切身利益，實現(xiàn)各項制度改革的多種形式的結(jié)合，滿足社會經(jīng)濟發(fā)展的要求。

四、結(jié)語

綜上所述，混合所有制是一個新鮮的事物，醫(yī)療改革任重道遠，涉及多部門的利益，包括社會、政府、投資方等。對經(jīng)營不善的公立醫(yī)院，政府無力持續(xù)投資管理，為了達到盤活國有資產(chǎn)、節(jié)約醫(yī)療的目的，政府已經(jīng)打開社會資產(chǎn)進入醫(yī)療行業(yè)的大門，但如何深化醫(yī)療體制改革，如何完善社會保障制度，特別是做好單位性質(zhì)改革后的被保險人的身份的轉(zhuǎn)變，而導致的社會保險的銜接問題，無論從政策還是從社會保險法的完善等方面都需要更多的智慧去探索創(chuàng)新，從而不斷推動我國醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)的健康發(fā)展。