胡學(xué)軍，林曉豐，龍亞秋，黃穗平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

便秘作為臨床常見病和多發(fā)病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難，屬于中醫(yī)“大便難”“后不利”“脾約”“便秘”等范疇。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會心理因素的影響，便秘患病率有上升趨勢[1]。治療多采用膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整、正確排便習(xí)慣的建立、調(diào)整心理狀態(tài)、服用瀉藥等綜合方法，但目前由于長期使用接觸類瀉劑易產(chǎn)生藥物的依賴性反使便秘更加頑固，故不宜長期使用。對長期藥物治療無效患者可采用手術(shù)治療，但這僅是消極措施[2]。中醫(yī)藥治療便秘取得了較好的效果，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[3]。黃穗平教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院消化科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事脾胃病臨床工作30余年，對此病在病機及治療上有獨到見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，治病求本

黃穗平潛心研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，重視中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治兩大理論體系，在脾胃病臨床診療中，注重溯本逐源，尤其推崇《脾胃論》之顧護脾胃，重視后天之本并用于指導(dǎo)臨床。面對不同年代、不同流派醫(yī)家對便秘病因的認識進行總結(jié)，認為其發(fā)病原因主要有飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、病后產(chǎn)后體弱、感受外邪等。臨床辨治便秘首先辨別證候的虛實，虛證常見于脾胃氣虛、氣陰不足、脾腎陽虛，實證常見于肝氣郁滯不舒、腸道熱盛傷津。而后常從是否多證兼夾、是否夾瘀、是否兼夾氣滯3個方面去辨別。并總結(jié)臨床經(jīng)驗及文獻研究結(jié)果，認為老年性便秘證型純屬虛證或純實證幾乎沒有，臨床以復(fù)合證型為主，尤其以氣陰兩虛證兼夾為主，且常兼夾氣機郁滯[4]。

黃穗平注重李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想，對脾胃病的辨證論治有獨具匠心的見解。嶺南地區(qū)濕重的地理氣候，濕氣困脾容易損傷脾胃，加之人們平素喜食生冷易傷脾陽，從而導(dǎo)致嶺南地區(qū)人們體質(zhì)多脾胃虛弱甚至脾胃虛寒，特別是以氣虛為主。因此認為便秘的基本病機為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導(dǎo)失司。正如《脾胃論》所言：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營氣……胃氣不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭焉?！?/p>

2 臨床論治

2.1 以補藥之體，作瀉藥之用

黃穗平認為便秘的最常見病因為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導(dǎo)失司，臨床治療以健脾行氣、滋潤大腸為法，以補為主，行氣為輔，補行兼施。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，便秘的治療重點在于通降。然而如僅用通降之品易致中氣下陷，犯虛虛實實之誡，因此治療時多在益氣養(yǎng)血滋陰潤燥之中佐以通降之品。特別是脾胃虛弱者，津液無法上承下達或久病纏綿日久出現(xiàn)氣陰兩虛則注重氣陰雙補，臨床喜用補中益氣湯與增液湯二方合用益氣養(yǎng)血滋陰潤燥。此法與吳鞠通治療便秘“寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”有異曲同工之妙。

黃穗平喜用黃芪、白術(shù)、黨參、甘草等健脾益氣以復(fù)脾運，脾胃運化氣血津液功能恢復(fù)，通過培土生金、升清降濁，糟粕下輸大腸，大腸主傳化糟粕的生理機制得以復(fù)常；用玄參、生地、麥冬等養(yǎng)陰生津以潤腸腑，腸腑潤澤燥屎軟化而不內(nèi)結(jié)于腸道，水增則舟行，糟粕遂下行而閉結(jié)自通。同時，臨床亦見常用當(dāng)歸、熟地黃等養(yǎng)陰血以潤腸通便，用火麻仁、郁李仁體潤去燥，加之其性主降，潤而降則燥屎順勢而下。諸藥重在用補、滋、潤三法并行，非瀉非導(dǎo)，契合病機，治療疾病的根本，從而避免了峻下、導(dǎo)瀉等治標之法而致傷津之虞。

2.2 瀉法中病即止，忌憚過用峻下

黃穗平臨證對于糟粕內(nèi)結(jié)嚴重或者頑固便秘患者經(jīng)過治療后仍然遷延不愈者，亦用承氣類湯方或大黃、虎杖、番瀉葉之品瀉下導(dǎo)滯，及時攻下有形之實邪，從而使得邪去正安。但峻下藥物雖圖一時之效，卻并非治其根本。同時現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示[5-6]，番瀉葉及其果實的主要活性成分番瀉苷，可被大腸桿菌和其他腸道細菌分解成大黃酸蒽酮，后者結(jié)構(gòu)與丹蒽醌相似，是一種眾所周知的肝毒性藥物。大黃是一種天然藥物，也包含大黃酸蒽酮。

因此，黃穗平運用峻下消導(dǎo)之藥時常中病即止，以固護根本為主，以通導(dǎo)瀉下為輔，從而不致于徒用峻下之品致中氣下陷、耗氣傷陰。他時常告誡行醫(yī)應(yīng)臨證施治，切忌一味峻下而濫用番瀉葉、大黃、芒硝、決明子等藥物。認為現(xiàn)代人喜處空調(diào)房中避暑乘涼，進食冰鎮(zhèn)寒涼之品易傷陽氣敗脾胃；臨證時患者病機多以脾氣虛證為主，而苦寒用藥愈加挫傷脾胃、重傷氣陰。臨床施治是一個動態(tài)變化的過程，為更好地去認識、預(yù)知病情的動態(tài)變化，需要用動態(tài)變化的思維去辨證論治，而對于峻藥、毒藥用之更應(yīng)慎之又慎，揆時度勢，中病即止。

2.3 調(diào)理臟腑氣機，尤重開宣肺氣

肺為華蓋主一身之氣，肺宣發(fā)肅降，是調(diào)節(jié)人體臟腑氣機升降出入的重要器官；肺為“相傅之官”,大腸為“傳導(dǎo)之官”,肺與大腸相表里，肺氣的開合與大腸的傳導(dǎo)功能息息相關(guān)。功能上肺主宣發(fā)，可輸布津液，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過；肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)功能的動力。陳士鐸《石室密錄》云:“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗哉？”充分闡明了肺燥不行清肅之令可致便秘的理論。葉天士亦云:“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每升提肺竅”，又開拓了便秘從肺論治的大法。

黃穗平認為調(diào)肺氣是治療慢性便秘的重要方法之一，此類患者常見咳嗽、氣喘甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥；在下則出現(xiàn)腹脹滿、大便干結(jié)、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈弦細等。臨床治療此類便秘常用開肺氣之法，治以肅肺平喘、降氣通腑，所謂“上道開，下竅泄，開天氣以通地道”。臨床喜用紫菀和萊菔子相互配伍，可起到開肺氣、啟魄門的作用；常用杏仁配枳殼功善宣通肺氣，上竅開泄則下竅自通矣[7]。同時認為凡歸經(jīng)屬肺，能升提、宣發(fā)、肅降肺氣的藥物多可辨證斟酌選用，如常用的宣肺中藥杏仁、桔梗、前胡、紫蘇等；降肺中藥如枳殼、蘇子、桑白皮、葶藶子等；潤肺中藥如沙參、麥冬、玉竹等。

2.4 重視氣機升降，清升方能濁降

便秘常源于憂思動怒、久坐少動等諸多因素導(dǎo)致的肝脾氣機不通，大腸失于傳導(dǎo)。脾胃同屬于中焦且互為表里，脾主運化水谷，胃主受納腐熟，胃宜降而脾宜升，一升一降、升降相合則氣機暢通，水谷納運有序。正如葉天士所言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃為水谷之海，具有傳化物而不藏的特點，胃以通為用，以降為順，降則和不降則滯，反升則逆，逆則易出現(xiàn)痞滿燥結(jié)、便秘不通等情況。此類便秘古稱“氣秘”，其證候特點為便秘發(fā)作或加重常與情志不調(diào)有關(guān)，多伴有心煩抑郁、胸脅脹滿、眠差多夢等。正如《奇效良方·秘結(jié)》云：“氣秘者，因氣滯后重迫痛，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通?！?/p>

黃穗平認為便秘病機不離脾胃虛弱，氣機郁滯，運化失司，升降失常，治療以通為要，以降為順，以調(diào)理脾胃氣機升降為法，關(guān)鍵在于升脾降胃，健脾理氣。如《臨證指南醫(yī)案》中強調(diào)：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其升降二字，尤為緊要?！苯祫t胃腑通暢，生化有源，出入有序；不降則傳化無由，壅滯成病，故脾胃病用藥當(dāng)順脾胃升降之性，以通為主。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，因此便秘的治療重點在于通降，然而若僅用通降之品易致人體中氣下陷，從而加重氣虛，運化更加乏力，日久則糟粕內(nèi)停之癥加重，故便秘患者治療當(dāng)于通降之中佐以益氣升提之品。黃穗平認為，不同證型的便秘均不同程度地存在氣機不通，因此調(diào)理氣機常貫穿于便秘治療之終始，如麻子仁丸中用枳實、厚樸，黃芪湯中用陳皮，潤腸丸、濟川煎中用枳殼等。

黃穗平認為六磨湯乃調(diào)理氣機之主方，藥用檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼，臨床中可用萊菔子易木香以增強導(dǎo)下作用。他認為補氣運脾之中應(yīng)酌加升提之品，清升方能濁降，其常用黃芪、白術(shù)、太子參等益氣升陽，并配伍升麻、柴胡、荷葉、羌活等升提藥，以達清升濁降之功；通降方面，用厚樸、枳實、檳榔等下氣消脹，郁李仁和麻子仁潤腸而性降，大黃、虎杖清熱導(dǎo)滯，生地黃下走腎經(jīng)。另外認為臨床必視證候之輕重、體質(zhì)之虛實，斟酌選用不同的調(diào)氣藥物，即輕者可用陳皮、枳殼、佛手；中度者可加青皮、枳實、厚樸、烏藥、柴胡；重者則用檳榔、萊菔子、沉香等。

3 典型病案

曾某，男，27歲，大便不盡感5年余，大便2～3 d一行，初硬后軟，臍下腹部脹滿不適，飽餐、飲食油膩后明顯，排便、排氣后減輕，口淡，口干欲飲溫水，無口苦，多汗怕風(fēng)，易疲倦，胃納可，眠可，小便常，舌淡紅胖大有齒痕、脈弱，治宜補中益氣、行氣消脹通便。處方：黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，火麻仁30 g，桔梗10 g，枳實15 g，厚樸15 g，升麻10 g。10余劑后大便如常諸癥減。

按：此為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導(dǎo)失司、糟粕內(nèi)結(jié)之氣虛便秘。黃穗平常用上方，為補中益氣湯加減化裁而成?！疤撜哐a之，損者益之”，一則補氣健脾，使后天生化有源；一則“欲降先升”，升提中氣，調(diào)理氣機，恢復(fù)中焦升降氣機之功。臨證中在健脾補氣的基礎(chǔ)上常加枳實、厚樸等降氣導(dǎo)滯之品，重在補益少佐降氣，尤宜于氣虛秘之論治。

4 小結(jié)

便秘是臨床常見病、多發(fā)病，對患者的生活質(zhì)量和日常工作造成較大困擾。該病治療常缺乏療效較好的治療方法，且臨床常出現(xiàn)濫用瀉藥的情況。

黃穗平基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，認為本病多由飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、病后產(chǎn)后體弱、感受外邪所致。故審證求因，注重首辨虛實，再辨兼夾；治病必求于本，認為便秘的基本病機為脾胃氣虛，脾失健運，大腸傳導(dǎo)失司。臨床治療補行兼施，以補藥之體作瀉藥之用；瀉法中病即止，忌憚過用峻下；調(diào)理臟腑氣機，尤重開宣肺氣；重視氣機升降，清升方能濁降。黃穗平使用中醫(yī)藥治療便秘取得了良好的臨床療效，其治療經(jīng)驗可在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胃腸動力學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學(xué)，2013，18(10):605-612.

[2] 梁堃.老年便秘的研究進展[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2006,26(12)：1761-1763.

[3] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性便秘中醫(yī)診療共識意見[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(1):3-7.

[4] 梅應(yīng)兵,甘愛萍,李高文,等.老年便秘的中醫(yī)證型及不同年齡分布規(guī)律[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,35(4):23-25.

[5] 米麗,李敬超,張夏華,等.番瀉葉的化學(xué)成分和藥理作用研究進展[J].西南軍醫(yī),2009，11(4)：727-728.

[6] 丁天魚.大黃藥理研究及現(xiàn)代應(yīng)用進展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009，7(10):29-30.

[7] 胡學(xué)軍，李玉玲，鐘子劭，等.黃穗平治療功能性胃腸病經(jīng)驗[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，5:749-751.