陳 杰，丁維俊

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是一種常見的口腔黏膜病變，患病率高達(dá)20%左右[1]。RAU病因復(fù)雜，影響因素眾多，雖然經(jīng)過了長期的臨床及基礎(chǔ)實驗研究，其確切病因及病理機(jī)制仍不完全明確。目前研究報道的發(fā)病因素甚多，主要有免疫因素、遺傳因素、系統(tǒng)性疾病因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、微生態(tài)失調(diào)等，但仍難以某一種單一因素解釋清楚。西醫(yī)目前雖有多種治療方法，但仍不能有效防止其反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)因其辨證論治、整體調(diào)理方面的獨特之處，在治療RAU以及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面有著明顯優(yōu)勢。本文擬從伏邪理論特別是脾胃伏火方面對RAU的病因病機(jī)作一淺析，為更好地運用中醫(yī)藥治療口腔潰瘍提供一定的理論和實踐依據(jù)。

1 RAU的發(fā)病與脾胃密切相關(guān)

RAU屬于中醫(yī)“口瘡”范疇，其病位在口腔黏膜。從中醫(yī)的角度分析，此病與臟腑功能失調(diào)有著密切關(guān)系。足太陰脾經(jīng)“挾咽連舌本散舌下”，足陽明胃經(jīng)“入上齒中，還出挾口環(huán)唇”，火熱蘊(yùn)結(jié)于脾胃，循經(jīng)灼舌脈則見口瘡，故口瘡與脾胃關(guān)系最為密切。《諸病源候論·口舌候》[2]載：“足太陰脾經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也?！薄妒?jì)總錄》[3]謂：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也?！薄兜は姆ā穂4]曰：“……諸濕腫脹，口瘡口臭，脾火動也?！薄镀演o周醫(yī)案·口瘡》[5]記載: “口腔潰瘍?yōu)椴。挥晌富?，一由脾熱?！笨趯倨ⅲ颊哌^食甘肥辛辣，煎炒炙搏等損傷脾胃、內(nèi)蘊(yùn)化熱；或憂思過度，氣機(jī)阻滯，郁而化火，致使脾胃積熱，熱毒壅滯損傷津液，熱毒不得發(fā)散攻沖于上，蒸灼口舌而導(dǎo)致口瘡形成。李靜華等[6]亦指出口唇屬于脾胃，同時脾經(jīng)又系于舌本，故脾胃受邪與口唇發(fā)病關(guān)系密切；脾胃失常，受納運化失司，精微物質(zhì)不能上承而致口舌失榮，這是RAU的根本病機(jī)。宋立群[7]根據(jù)李東垣“脾胃虛則九竅不通”立論，認(rèn)為RAU的發(fā)生與正氣虧虛、內(nèi)傷脾胃最為密切，因此RAU的發(fā)病與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。

2 伏火是RAU反復(fù)發(fā)作的重要病因

中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)以“火”為主，與外感燥火、飲食勞倦、體質(zhì)狀況有關(guān)，更與臟腑功能密切相關(guān)。上焦實火熏灼、下焦陰火上炎、中焦虛寒或脾虛濕困皆為本病之病機(jī)，而其反復(fù)發(fā)作與伏邪的存在密切相關(guān)。清·何廉臣認(rèn)為：“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹盵8]，說明邪伏有兩個原因，一是感受外邪，二是正虛使邪留體內(nèi)。但此邪并不是太盛，正氣亦非過虛，故不會立即發(fā)病而潛伏于體內(nèi)。首先，從正邪角度看，正虛是邪伏的基礎(chǔ)，《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”“兩虛相得，乃客其形”；《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”正如《素問·金匱真言論》“藏于精者，春不病溫”的論述所言。其次，外感邪氣的強(qiáng)弱決定了邪藏與否?！稌r病論》[9]曰：“夫冬傷于寒，甚者即病，則為傷寒。微者不即病，其氣伏藏于肌膚，或伏藏于少陰?！薄夺t(yī)門棒喝》[11]說：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪?！蓖飧?、飲食、勞倦、精神緊張等因素日久形成正氣不足的體質(zhì)，為伏邪的發(fā)作提供了基礎(chǔ)。正如尤在涇《靜香樓醫(yī)案》[12]里指出: “蓋土溫則能火斂，人多不能知。此所以然者，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之，則為寒中，脾胃虛衰之火被迫上炎，發(fā)為口瘡?！崩顤|垣在《脾胃論》[13]中所言: “脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”，均提出脾胃虛弱這一人體正氣不足的因素，導(dǎo)致火伏中焦遇時而發(fā)?？诏彴l(fā)作時突出表現(xiàn)為熱熾火炎，間歇期雖然火熱征象不顯，但往往存在“伏火”這一潛在的病理因素，每遇情緒不暢、飲食不節(jié)等誘因，引動伏火上攻而致口瘡復(fù)發(fā)[14]。正如周凌[15]認(rèn)為，北方地區(qū)人民RAU的病因病機(jī)，一方面責(zé)之于飲食偏嗜傷及脾胃以致脾失健運，濕熱內(nèi)生，而濕熱壅滯化火后循經(jīng)上攻，最終致口腔局部發(fā)生病損；另一方面責(zé)之北方地區(qū)氣候嚴(yán)寒，邪氣入里后易形成積久難發(fā)的狀態(tài)，加之北方人性情急躁易致肝氣郁結(jié)，久則血行瘀滯造成邪氣伏于肌腠而不得去，當(dāng)正不敵邪之時伏留之邪便會上攻于口舌，最終形成口瘡。

國內(nèi)外現(xiàn)代研究均提示，RAU的流行有遺傳傾向[16-17]，也發(fā)現(xiàn)血液中免疫指標(biāo)改變在RAU的發(fā)病中起重要作用[18-20]。中醫(yī)認(rèn)為，免疫與遺傳的缺陷主要與“正虛”“稟賦不足”有關(guān)，這也與伏氣溫病“冬不藏精，春必病溫”的發(fā)病機(jī)理相類似。正如清·溫病學(xué)家柳寶詒所言：“若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出”[21]，正是遺傳或免疫缺陷為病邪的伏藏和反復(fù)發(fā)作提供了甚礎(chǔ)。由于感染病原體的致病特點以及個體的免疫因素等影響，在部分患者中形成反復(fù)感染的狀態(tài)，導(dǎo)致潰瘍反復(fù)發(fā)作，這也符合伏氣溫病“邪氣潛藏，伏而后發(fā)”的特點[22]。RAU臨床多表現(xiàn)為灼熱、煩躁、口渴、尿赤、舌紅等癥狀，符合伏邪溫病“里熱內(nèi)郁”的表現(xiàn)。由此可見，用伏氣溫病理論分析RAU病因病機(jī)，有著重要的臨床意義。

歷代醫(yī)家亦多有從脾胃伏火論治口瘡者，除錢乙瀉黃散治療脾胃伏火之實火所致口瘡?fù)猓顤|垣亦創(chuàng)補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯治療脾胃伏火之陰火所致口瘡，都是認(rèn)識到伏火為口瘡的重要病因病機(jī)。諸多現(xiàn)代醫(yī)家亦從脾胃伏火論治復(fù)發(fā)性口瘡，均取得顯著的臨床療效。如應(yīng)榮花[23]、盧花平[24]、胡玲[25]等均以瀉黃散為主方治療RAU，洪聲[26]、丁陽[27]從補(bǔ)脾土瀉伏火論治RAU，均療效滿意。路志正、許彭齡等中醫(yī)名家亦從脾胃論治RAU[28-29],證明從脾胃著手，以伏火理論為指導(dǎo)論治RAU具有較為充分的理論與臨床證據(jù)。

3 瀉黃散是治療RAU的經(jīng)典方

溫病大家葉天士認(rèn)為：“伏邪溫病，邪伏于里，熱自內(nèi)發(fā)，治宜苦寒直清里熱”[30]，清泄里熱為治療溫病伏邪的基本原則。伏邪溫病由于病發(fā)于里，熱郁化火，以里熱證候為基本特點，所以初起治療即以清泄里熱為基本大法，以使里郁之邪向外透解，以免其進(jìn)一步內(nèi)陷為患，正所謂“火郁發(fā)之”。而瀉黃散即專為清瀉脾火而設(shè)，是臨床清瀉脾火最常用的經(jīng)典方之一，最早記載于錢乙的《小兒藥證直訣》， 臨床以治療小兒或成人口瘡、舌炎、唇炎等口腔疾病而流傳于世。《醫(yī)方考》[31]云：“脾家伏火，唇干口燥者，瀉黃散主之?！狈街兄赜梅里L(fēng)，取其升散脾中伏火；石膏、山梔同用是清降與升散并進(jìn)，使清降不傷脾胃之陽，升散能解伏積之火；藿香芳香醒脾，一以振復(fù)脾胃氣機(jī)，一以助防風(fēng)升散脾胃伏火；甘草瀉火和中，全方緩調(diào)中土、瀉脾而不傷脾，可使脾火清瀉而正氣無傷[32]。從理論上講，脾主肌肉、四肢，脾開竅于口，唇為脾之外候，脾中伏火的具體表現(xiàn)應(yīng)該多見于唇、口、肌肉、四肢之處的火熱類病變，多見唇口干燥、唇紅唇腫、唇瘡脫屑、口瘡齦腫等，以及好發(fā)于口、舌、唇、面之瘡疹。正如《醫(yī)方集解》[33]指出，瀉黃散“治脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉”。因此從瀉黃散的主治來看，脾胃伏火確為復(fù)發(fā)性口瘡的主要病因病機(jī)之一。

綜上所言，從脾氣不足、正氣虧虛、邪氣伏藏于內(nèi)、郁而化火成為伏火之邪，遇新感、勞累、情志刺激而發(fā)這一層面論述RAU的中醫(yī)病因病機(jī)，有著理論和實踐上較為充分的依據(jù)。由于正虛邪伏而反復(fù)發(fā)作，亦符合RAU西醫(yī)遺傳和免疫缺陷的病因病機(jī)。因此從脾胃伏火與RAU的相關(guān)性著手，運用伏邪理論指導(dǎo)治療RAU，從清瀉伏火兼調(diào)理脾胃、扶助正氣著手，雙管齊下，對治療本病及減少其復(fù)發(fā)有著重要的臨床意義。

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