杜盼盼，朱 輝，朱愛松，姜兆榮

(遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032)

痹癥是以筋骨、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證，其發(fā)病多由正虛邪侵，導致氣血不通、經(jīng)絡(luò)痹阻而致。痹癥之名首見于《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，后世醫(yī)籍也有歷節(jié)、白虎歷節(jié)、歷節(jié)風、濕痹、鶴膝風、痛風等相關(guān)記載?！秱s病論》較早地論述了痹癥的辨證治療，如《金匱要略》有歷節(jié)病專篇，也有濕病、血痹等治療用方，而《傷寒論》最早提出六經(jīng)辨證，其中亦不乏診治痹癥之法，散在于六經(jīng)病各篇之中。本文擬從六經(jīng)辨證出發(fā)，結(jié)合痹癥發(fā)展不同階段的臨床特點，梳理六經(jīng)證治方藥，挖掘痹癥的六經(jīng)證治規(guī)律。

1 六經(jīng)辨證的臨床指導意義

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，因戰(zhàn)亂、天災及工藝等原因而使原本未能流傳，其中傷寒部分由西晉太醫(yī)令王叔和整理編次為《傷寒論》，而宋臣林億等通過整理《金匱玉函要略方》將原書雜病部分編次為《金匱要略方論》。至此，“《傷寒論》治外感，《金匱要略》治雜病”的說法廣為流傳。然而，張仲景本將傷寒與雜病合而論之，傷寒中多兼雜病，雜病又多由外感引發(fā)，兩者不能截然分開。六經(jīng)雖為外感病辨證之綱領(lǐng)，亦可指導雜病辨證論治。持此觀點者，歷代醫(yī)家不乏其人。如明·方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中云：“六經(jīng)者，猶儒家六經(jīng)之經(jīng)，猶言部也……人身之有，百骸之多，六經(jīng)盡之矣。由此觀之，則百病皆可得而原委。[1]”清·柯琴在《傷寒論翼》自序中云：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科。傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。[2]”徐榮齋亦在《重訂通俗傷寒論》中言：“病變無常，不出六經(jīng)之外。《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也。[3]”當代大量的臨床報道也表明，從六經(jīng)辨證入手，可解決諸多雜病的治療，如“嘔吐”一證可在六經(jīng)辨證指導下對證治療[4]，六經(jīng)亦可運用于眼科疾病的辨治[5]。再如多囊卵巢綜合征[6]、小兒發(fā)熱[7]等也都有六經(jīng)辨治規(guī)律可循。誠如李培生所云：“從六經(jīng)下手，是教人見病知源的絕妙方法。[8]”所以，以六經(jīng)之臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血的生理病理變化為依據(jù)，理清疾病之陰陽、表里、寒熱、虛實，依汗、清、下、和、溫補等六經(jīng)相應之法而立方，百病皆可循六經(jīng)而治。

2 痹癥的六經(jīng)證治規(guī)律

2.1 風濕在表，發(fā)汗散邪

太陽主一身之表，為六經(jīng)之藩籬。太陽之氣即“衛(wèi)氣”，有固護肌表、防御外邪之功，故外邪侵襲、邪正交爭于肌表即表現(xiàn)為太陽病。因其病位在表，遵《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨，治當發(fā)汗以散邪。痹癥初起多由外感風寒濕邪所致，故有按太陽辨證治療之機。如《金匱要略5痙濕暍病脈證治》濕病云：“濕家之為病，一身盡疼。”又云：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解?！笨梢姡园Y初期邪客于表，宜以汗法祛邪于外則陽氣不郁，營衛(wèi)協(xié)調(diào)而病解。其治療用方，既有針對表實之麻黃加術(shù)湯發(fā)汗以利濕，麻杏苡甘湯發(fā)汗兼清宣利濕，又有針對表虛之防己黃芪湯益氣以行濕。若風濕在表又有陽虛見證，則可用桂枝附子湯或白術(shù)附子湯溫經(jīng)祛風除濕；若表里之陽俱虛而骨節(jié)疼煩掣痛、不得屈伸，則以甘草附子湯振奮表里之陽兼祛風于表。桂枝芍藥知母湯主治歷節(jié)病“諸肢節(jié)疼痛”，其用藥也是著重表散，以麻黃、桂枝、生姜、防風走表發(fā)汗、祛風除濕，可見汗法在痹癥治療中的作用不容忽視。值得注意的是發(fā)汗祛邪治療痹癥，當以溫覆取微汗為佳，皆因濕為濡滯之邪，重濁黏膩而難以速去。所以原文云：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”因此，緩緩蒸發(fā)、微微汗出使營衛(wèi)暢行，方能使肌肉關(guān)節(jié)間的風濕之邪與汗俱去。

2.2 邪郁化熱，清熱宣痹

陽明主燥多氣多血，又主津液所生病，若邪入陽明，化熱化燥，燥熱郁久，耗傷胃津，則可見身熱、汗出、口渴等陽明熱證之象，此時燥熱未與腸中糟粕相結(jié)，治宜辛寒清熱，方用白虎湯。白虎加桂枝湯是白虎湯化裁方，是《金匱要略》記載治療溫瘧的主方，后世醫(yī)家根據(jù)其原文“身無寒但熱，骨節(jié)疼煩”之癥，也將其應用到熱痹的治療之中。尤怡在《金匱翼·熱痹》中云：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。[9]”所以，在痹癥的發(fā)展過程中，或者素體陽盛，邪從熱化，或者風寒濕邪郁久化熱，邪熱與人體氣血相搏，而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛腫脹，痛處焮紅灼熱，伴有發(fā)熱、煩渴等癥狀時即可診斷為熱痹，按六經(jīng)辨證的陽明之法治療。以白虎湯清瀉里熱，加桂枝以解在表之風寒，則陰陽和、血脈通，得汗而愈矣。方中桂枝既可發(fā)散表寒，又能溫通經(jīng)脈，鼓舞氣血，透邪外達，以收宣痹止痛之功。臨證時可根據(jù)邪熱的程度調(diào)節(jié)石膏的用量，也可酌加黃柏、連翹、銀花藤等以加強清熱解毒之功。

2.3 少陽氣郁，調(diào)氣和血

少陽主相火，應春生之氣，病則易郁而化火；又主樞機，為表里出入之門戶，病則正邪爭勝，進退于表里之間。所以邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利，則有口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥。因其半表半里之病位，汗法及清下兩法皆非所宜，當以和解少陽、暢達樞機為治，方用小柴胡湯。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“少陽主骨”之說，其病則“諸節(jié)皆痛”。楊上善《太素》中云：“足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛也。[10]”由此可見，骨與關(guān)節(jié)疼痛的病變與少陽氣郁、樞機不利、氣血不和密切相關(guān)。在痹癥的發(fā)展過程中，風寒濕邪客于太陽經(jīng)脈，營衛(wèi)不和，日久若邪傳少陽，樞機不利，營氣郁滯，不能濡養(yǎng)四肢百骸、周身經(jīng)脈，不通則痛。所以此時關(guān)節(jié)腫痛的治療，可考慮給予小柴胡湯加減以暢達樞機、調(diào)氣和血。柴胡桂枝湯是《傷寒論》記載的太少并病治療用方，其原文除了“微嘔，心下支結(jié)”等膽熱犯胃見證，還有“發(fā)熱微惡寒、支節(jié)煩疼”等表邪未盡之象，故以柴胡桂枝湯和解少陽兼以表散。該方取柴胡湯之半量，調(diào)暢在里之樞機，取桂枝湯之半量，解在表未盡之邪，兩者相合表里雙解，通暢氣機，調(diào)和氣血以達止痛之效。臨床上，若辨證不誤以柴胡桂枝湯等柴胡劑加減治療痹癥，也可有滿意的療效。

2.4 氣血不足，溫中補虛

太陰主濕，主運化水谷精微，有賴陽氣之溫煦。病至太陰則脾陽虛衰，運化失司，寒濕內(nèi)盛，則有“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”等脾胃升降失常見癥，治宜溫補。且太陰脾主四肢，若脾虛失運，濕邪流注經(jīng)脈關(guān)節(jié)，氣血化生不足，四肢不得濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)四肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛之癥。小建中湯是《金匱要略》記載的治療虛勞里急的主方，由于勞傷日久，脾胃虛弱，氣血不足，則出現(xiàn)一系列陰陽兩虛之證，病變雖涉及多臟腑的虛損，治療卻獨重中焦，健脾胃、補中氣、培補后天之本是虛勞病治療的關(guān)鍵所在。《備急千金要方》記載的婦女“四肢沉重、骨肉酸痛”的積勞虛損之證，即給予小建中湯建中補虛為治。所以若痹癥日久、氣血陰陽兩虛當屬虛勞范疇，此時的“四肢酸疼”可與小建中湯加減，以溫中健脾、調(diào)補氣血為主。小建中湯可謂是補益脾胃的祖方，通過建中補虛使脾氣健運，寒濕得化、氣血得生，邪祛而氣血充盈通暢，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛腫脹之癥自可緩解。

2.5 陽虛寒濕，溫陽散寒

少陰涉及心腎為水火之臟，陰陽之宅，其病則有寒化、熱化兩端。以其正虛之因而非邪實為患，故治療當用補法，陽虛寒化則溫陽散寒，陰虛熱化則育陰清熱。腎藏精主骨生髓，而陽氣又有“柔則養(yǎng)筋”之能。若腎陽虛衰則腎虛不能主骨，陽虛無以養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)不榮則痛。且陽氣虛衰，衛(wèi)外不固，風寒濕邪亦乘虛侵襲，流注關(guān)節(jié)，不通則痛，所以腎陽虛衰、寒濕凝滯也是痹癥發(fā)生的重要病機。臨床上，若關(guān)節(jié)肌肉疼痛劇烈得熱痛減，伴惡寒肢冷、口和不渴、小便清長或頻數(shù)、脈沉等癥，即可按少陰寒化辨證，以補腎扶陽、祛寒除濕為治。附子湯是少陰寒化證的治療用方。原文曰：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！逼洹吧眢w痛”“骨節(jié)痛”即是少陰陽虛、寒濕不化、凝滯流注骨節(jié)、凝澀氣血所致。附子湯具有溫經(jīng)散寒、除濕止痛之功，現(xiàn)代臨床多用其治療風濕及類風濕關(guān)節(jié)炎。方中重用附子溫補元陽以散寒邪，配伍人參、白術(shù)、茯苓健脾以除寒濕，佐以芍藥和營養(yǎng)血通痹，以加強溫經(jīng)止痛之功。陽氣充盛，寒濕陰翳之邪得消，痹癥之痛亦隨之而解。

2.6 血虛寒凝，溫經(jīng)養(yǎng)血

厥陰為三陰之盡，有陰盡陽生、極而復返的特點，所以厥陰病既有陰寒過盛的寒證，也有陽氣來復的熱證，更有寒熱錯雜之證，其治療寒者宜溫，熱者宜清，寒熱錯雜者寒溫并用。厥陰肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。若肝血不足，寒凝經(jīng)脈，氣血流通不暢，也可見肢節(jié)痹痛之癥，同時伴見“手足厥寒，脈細欲絕”等癥狀，此時可按厥陰寒證辨證，與當歸四逆湯治療。因寒入血脈，邪澀其經(jīng)，營氣不流，只能

養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒。從用藥來看，方中當歸為君以補血，芍藥為臣以和營，厥陰肝之營血不足自不待言；以桂枝、細辛為佐，散厥陰血分之風寒以通血脈；大棗、甘草為使以益其中氣；通草通血脈而利關(guān)節(jié)，全方相合使陰陽血氣通調(diào)而病愈。以當歸四逆湯治療痹癥，古今醫(yī)家多有效驗。如唐容川在《血證論》卷八記載本方治療“手足痹痛寒冷”。國醫(yī)大師朱良春治療類風濕關(guān)節(jié)炎多以當歸四逆湯加減，即是從寒濕痹痛多兼血虛考慮[11]。江西名醫(yī)姜春華用當歸四逆湯合防己黃芪湯治療風濕性關(guān)節(jié)炎，也是取其養(yǎng)血通絡(luò)之功[12]。所以，臨床上若辨證屬于肝血不足、血行不暢的痹痛之證，可按厥陰之法辨治。痹癥治療名方獨活寄生湯，即是當歸四逆湯化裁，足見本法在痹癥治療中的重要作用。

3 結(jié)語

綜上所述，六經(jīng)辨證可指導痹癥的辨證治療，從三陽到三陰，隨著正邪交爭的盛衰變化，病邪由淺入深，病情由輕到重。在這個過程中需要注意幾點，一是太陽藩籬固密與否直接決定外邪能否入侵；二是中焦脾胃的功能狀態(tài)，若脾胃不健，濕邪內(nèi)聚，氣血乏源，不通不榮，則關(guān)節(jié)肌肉無以濡養(yǎng)；三為肝腎陰血陽氣是否充盛，若痹癥日久損及肝腎、傷及根本，則正虛邪戀，病難恢復，須溫腎養(yǎng)肝、養(yǎng)血通脈為治。

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